腹腔镜腹股沟疝修补术的临床学习体会

罗殿喜

(德州市人民医院，山东 德州，253000)

随着微创外科的不断发展，腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)日益完善，具有患者创伤小、疼痛轻、康复快、腹壁无明显疤痕、复发率低等优点，逐渐被广大外科医师及患者所接受。现回顾分析2008年3月至2012年3月我院为262 例腹股沟疝患者行LIHR 的临床资料，并结合我院开展经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)与全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)的情况，分析由TAPP 到TEP 的学习过程。

1 资料与方法

1.1 临床资料 262 例患者中男230 例，女32 例;22～86岁。腹股沟斜疝237 例，其中双侧疝2 例，复发疝2 例，3 例同时行腹腔镜阑尾切除术，发现对侧隐性疝3 例;腹股沟直疝25 例，其中双侧疝2 例。125 例行腹腔镜TAPP，137 例行腹腔镜TEP。

1.2 手术方法 212 例采用腰－硬联合麻醉，50 例采用全麻。早期病例均行TAPP，后期部分选择TEP。

1.2.1 TAPP 脐上缘穿刺10 mm Trocar，气腹压力维持在12 mmHg，置入腹腔镜探查，直视下分别于左、右侧腹直肌外缘平脐穿刺5 mm Trocar。镜下确定疝的类型，充分分离腹膜前间隙。将10 cm ×15 cm 聚丙烯网片直接覆盖在缺损区，女性将补片置于子宫圆韧带后方，展平补片后，部分早期病例用钉合器固定，可吸收线连续缝合关闭腹膜。

1.2.2 TEP 脐孔下方1 cm 处做1.2 cm 纵切口，经腹直肌后鞘前面进入腹膜前间隙，用镜推法建立腹膜前间隙，充分显露Bogros 间隙，直疝及未进入阴囊的斜疝疝囊游离后无需处理;斜疝疝囊进入阴囊者，颈部结扎，远端旷置。腹膜破裂影响操作时，可将气腹针置入腹腔，边排气边操作。置入15 cm×15 cm 聚丙烯网片，覆盖患侧耻骨肌孔，补片无需固定，用无创钳压住补片下缘，直视下缓慢排出CO2气体，使腹膜紧贴补片，保证补片平整不卷曲。

2 结 果

262 例均成功完成手术，无一例中转开腹，TEP中转TAPP 2 例，3 例同时行阑尾切除术。手术时间40～120 min。8～24 h 后下床活动。术后3～5 d 康复出院。12 例阴囊气肿，24 h 后消失;3 例腹股沟区、大腿内侧疼痛，2 个月后消失;睾丸鞘膜积液1例，经手术治愈;无出血、感染、肠粘连等并发症发生。随访6 个月～4年无复发。将学习过程分为两个阶段，2008年3月至2010年6月共行TAPP 58例、TEP 6 例，后行TAPP 167 例、TEP 31 例。

3 讨 论

腹股沟疝是普通外科常见病、多发病，手术是治疗腹股沟疝的唯一可靠方法。LIHR 是在无张力疝修补术的基础上发展起来的微创技术。循证医学已表明LIHR 是安全、有效的，符合无张力疝修补原则及人体生理力学原理。LIHR 的术式主要有TAPP、TEP。两者修补原理基本相同，不同之处在于进入腹膜前间隙的途径不同［1］。近年，欧洲疝学会已推荐TEP 作为首选术式，但相较而言，TEP 的开展具有一定难度。

3.1 熟悉腹膜前间隙的解剖是成功开展LIHR 的基础 腹股沟区解剖内面观与开放手术存在明显差异，初学者具有一定困难，而且存在一定风险。总体而言，Retzius 间隙与Bogros 间隙的概念对于初期开展LIHR 的术者往往是全新的，髂血管在开放手术下往往难以显露清楚，死亡冠、危险三角、疼痛三角等特殊解剖概念意味着此术式具有一定的危险性，而与腹股沟韧带相对应的髂耻束在学习此术式初期理解也有一定困难［2］，必须充分熟悉、掌握。如果腹膜前间隙解剖不够充分，则补片难以平铺，补片卷曲容易导致疝复发。如何安全稳妥地开展LIHR(包括TAPP、TEP)，度过其学习曲线是一项重要议题。

3.2 TAPP 的优势在于迅速建立清晰的视野，以便充分探查腹腔。对于双侧疝及滑疝都有清晰的显示。首先TAPP 术中，重要的解剖部位较容易显露，疝囊非常直观;再者TAPP 操作空间大，容易操作，是初学者的首选。笔者学习曲线约30 例，技术成熟后手术时间明显缩短。但由于必须进入腹腔，对腹腔存在一定干扰;术后必须关闭腹腔，延长了手术时间。虽然补片足够大，但初期操作时补片会存在一定卷曲，此时适当的钉合才能保证手术安全。对于腹膜前间隙有充分理解后，我们开始选择部分患者施行TEP。由于具有TAPP 的基础，我们对腹膜前间隙已熟悉，可充分游离此间隙并迅速回纳疝囊，补片逐渐铺的平整，与腹壁贴合紧密;此时固定钉子逐渐减少，以至除个别疝囊较大的患者外，免用钉合。因已具有TAPP 比较成熟的经验，自脐部成功进入腹膜外间隙并显露疝囊后，TEP 的后续操作与TAPP有相通之处。后期TEP 的手术时间迅速缩短，且低于TAPP。足够大的补片、确切的固定是避免疝复发的关键。我们选用8 cm ×13 cm、15 cm ×15 cm 大的补片，有效覆盖上述位置，完全修复了腹股沟部位的所有薄弱区域即“耻骨肌孔”，理论上不会引起疝的再发［3］。

虽然有些学者直接开展TEP，但我们认为在TAPP 的基础上开展TEP 是积极、稳妥的选择。这丰富了腹腔镜疝手术的选择，提高了手术成功率。

［1］王存川.普通外科腹腔镜手术彩色图谱［M］.北京:科学技术出版社，2005:47-53.

［2］李健文，郑民华.腹腔镜腹股沟疝修补术的解剖要点［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(7):490-494.

［3］李健文，张云.腹腔镜和开放式腹股沟疝修补术的合理选择［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(1):6-9.