改良两孔法腹腔镜阑尾切除术106例报告

刘吉平，张国胜，高志伟，马明星

(1.抚宁县人民医院，河北 秦皇岛，066300;2.抚宁县妇幼保健院)

随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)的手术经验越来越丰富，技术不断改进。目前，LA 已成为治疗阑尾炎的首选术式［1］。传统LA 多采用三孔法施术，我院在成熟三孔法LA 的基础上，借鉴黄福才等［2］腹腔镜联合肾镜保胆取石治疗胆囊结石术中牵引胆囊的方法，使用3-0 可吸收缝合线缝合胆囊底1 针，经20 ml注射针头紧贴肋缘引出体外作牵引;2012年3月至2013年5月共为106 例急、慢性阑尾炎患者行改良两孔法LA，术中同法牵引阑尾。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组106 例患者中男62 例，女44 例;16～73 岁，平均(39 ±9.5)岁。其中慢性阑尾炎16 例，急性单纯性阑尾炎40 例，急性化脓性阑尾炎50 例，急性发病至入院时间4～57 h，平均(23 ±6.5)h。标本均送病理学检查并证实。

1.2 手术方法 均全身麻醉气管插管，患者取头高脚低仰卧位。脐上缘做10 mm 弧形切口(有腹部手术史的患者选择远离切口部位)，提起腹壁，插入气腹针，建立CO2人工气腹，压力维持在12～14 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，观察腹腔内情况。于脐与左髂前上棘连线中、内1/3交界处(尽量靠近腹直肌外侧缘)穿刺10 mm Trocar 作为操作孔。首先观察盆腔、右下腹有无脓液，先吸净脓液，再将手术床设置为头低脚高15～30 度位，右侧略高，以便充分显露阑尾。如果腹腔存在轻微粘连，可用吸引棒轻轻分开，用无创钳将小肠及网膜推离右侧。如有阑尾周围脓肿形成及腹膜后位等特殊情况，应中转三孔法LA。游离阑尾并轻轻提起，系膜能够充分展开，阑尾根部可暴露，摆放阑尾。经操作孔送入3-0 可吸收缝合线，在阑尾体部与系膜交界处贯穿缝合。剪掉并取出缝针，留约8 cm 缝线作牵引线，钳夹提起缝线向腹壁方向牵拉，充分展露系膜及阑尾。根据牵引方向，经右下腹切口置入60 ml 注射器带线针头(带线针头由器械护士事先准备好)，将牵引线引入60 ml 注射器针头前的带线圈内(图1)，拔出带线针头后，将牵引线顺利引出体外，止血钳钳夹牵引线，保持适当的张力，以牵拉阑尾、展露系膜。再经操作孔双极电凝阑尾系膜，上Lapro-Clip 可吸收生物夹(12 mm)夹闭阑尾系膜，循阑尾剪断系膜，边切断阑尾系膜边调整牵引线拉力，直至阑尾根部(图2)。阑尾根部上Lapro-Clip 夹，距Lapro-Clip 夹5 mm 处剪断阑尾，电凝阑尾残端粘膜。用大抓钳经操作孔取出阑尾(图3)。用纱布蘸净腹腔积液，网膜覆盖回盲部及阑尾残端。脐部及左下腹切口用可吸收线行皮内缝合。术后腹壁切口见图4。

图1 将牵引线引入60 ml 注射器针头前的带线圈内

图2 边切断系膜边调整牵引线拉力

图3 用可吸收夹夹闭阑尾，切断并取出

图4 术后腹部切口

2 结 果

本组106 例均顺利完成手术，无一例中转开腹。手术时间18～46 min，平均(25.0 ±6.5)min，术中几乎无出血，仅5 例术后当日应用一次镇痛药物，术后早期下床活动，肠功能恢复后即可进流质饮食。术后无一例出现切口感染、腹腔残余感染、肠漏、腹腔出血等情况。腹部仅2 个切口，均一期愈合。术后住院2～5 d，平均(3.0 ±1.5)d。随访至少3 个月，无一例发生肠梗阻等并发症，手术切口疤痕不明显，患者满意，手术效果良好。

3 讨 论

自1983年德国妇产科Semm 医师［3］完成世界首例LA，随着腹腔镜技术的不断发展，LA 已由最初的四孔法演变为三孔法，并成为标准的LA 术式。1992年开始逐渐开展腹腔镜辅助下两孔法阑尾切除术［4-5］。出于对手术更加完美、降低手术成本及手术并发症等因素的考虑，其手术方式发生了诸多变化，有两孔法、改良两孔法、单孔法等［6］。“无痛无瘢痕”手术是目前腹腔镜外科医师研究的热点［7］，充分体现了现代外科医生微创与美容的理念。

本研究中改良两孔法LA 的优点有:(1)手术操作简单、安全、省时。术中通过牵引线悬吊，无需外借悬吊器等特殊装置，简化了手术环节。阑尾系膜处理不当引起的阑尾出血是术后早期的严重并发症，发现不及时或处理不当可危及患者生命。术中妥善处理阑尾系膜是避免发生此类并发症的关键［8］，因阑尾动脉属终末动脉，直径＜2 mm，电凝即可达到止血目的［9-10］，而术中采用双极电凝结合Lapro-Clip 可吸收夹夹闭处理阑尾系膜血管更简便、安全可靠，相较结扎阑尾及阑尾系膜更节省时间。(2)无切口感染，切口更美观。经切口取出并切除阑尾的传统两孔法LA 有切口感染的报道，阑尾直接经第二孔切除，因此阑尾与切口密切接触可增加切口感染的几率［11］，张少锐等［12］报道两孔法坏疽性阑尾炎的切口感染率高于三孔法，差异有统计学意义。而本组中阑尾均经Trocar 取出，避免了阑尾与切口的接触，因此消除了切口感染的危险。常规LA 需3～4 个切口施术，仍无法满足患者尤其年轻女性患者的美观要求，尽量减少切口充分体现了微创手术的优越性［13］，脐部切口隐蔽，左下腹皮肤1 cm切口采用皮内缝合，疤痕不明显，美容效果较好。

此术式具备以上优点，同时也不容忽视手术的关键。术者仅通过一个操作孔进行操作，可能带来一定难度。因此，牵引线缝合位置的选择及牵引线引出腹壁位置的选择非常重要。(1)缝合牵引线时，先用无创钳提拉阑尾，使阑尾系膜呈帆状，以便选择恰当的缝针点，尽量选择阑尾与系膜交界处，缝针点靠近距阑尾根部1/3 处，既保证切割阑尾系膜时保持一定的牵引张力，又能在阑尾系膜切断后充分显露阑尾根部。(2)将牵引线向腹壁方向牵拉，可保证清晰的视野，充分显露阑尾系膜及根部，根据牵拉方向，于腹壁选择合适的穿刺点，根据需要也可重新选择穿刺点。此外，满意的麻醉可提供足够的牵拉距离，并充分展露阑尾系膜及根部，保证手术的顺利完成。术中还应注意:此术式基本属于单手操作，术中如发现阑尾粘连严重、异位或已形成阑尾周围脓肿、术中出血、操作困难，应根据情况中转其他术式。腹腔镜手术更容易探查腹腔情况，既是有效的诊断手段，又可同时对疾病进行治疗［14］，因此，腹腔镜在探查阑尾时可同时判断能否行改良两孔法LA。

LA 的手术方法及技巧报道较多［15］，手术日趋完美、成熟。外科医生在不断探索微创术式的同时，更应重视术中的每一步操作，清醒地认识到对生命的尊重，真正做到“以人为本”的微创人文理念。初期开展改良两孔法LA 可能不太习惯，但随着手术经验的积累，操作可日趋成熟。

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