腹腔镜手术治疗成人胆总管囊肿围手术期护理体会

赵洪岩

(中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳，110004)

胆总管囊肿亦称先天性胆总管扩张症，多见于婴幼儿，仅约20%至成年时才发现，也有部分患者因胆道感染、结石形成及胆道梗阻的并发症引起［1-2］。以往认为，胆总管囊肿切除、肝总管空肠Roux-en-Y 吻合术是治疗胆总管囊肿的金标准［3］。随着腹腔镜技术的日趋成熟，微创手术因具有患者创伤小、一般无需输血、术中深部组织显露相对清晰、并发症少、术后康复快等优点，逐渐成为首选治疗术式［4］。虽然腹腔镜手术优势明显，但围手术期的精心护理同样至关重要。现结合2005年1月至2012年12月中国医科大学附属盛京医院胆道疝减肥外科为21 例胆总管囊肿患者行腹腔镜手术的治疗经验，将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组21 例患者中男7 例，女14 例;24～51岁，平均(32.4 ±7.6)岁。其中先天性胆总管囊肿16 例，其他原因引起的后天性胆总管囊肿5 例。患者入院时伴有不同程度的腹痛(15 例)、呕吐(6 例)、黄疸(17 例)、发热(13例)、腹部包块(20 例)，1 例因行胆总管切开取石、T 管引流术，术后1 个月带T 管入院。

1.2 手术方法 均全身静脉复合麻醉，患者取分腿仰卧位，消毒后建立人工气腹。腹腔镜直视下分别于右侧肋缘下腋前线5 cm、锁骨中线10 cm 左侧肋缘下5 cm、左侧腋前线肋缘下2 cm 处穿刺Trocar，探查腹腔，分离粘连，于十二指肠上方切开肝十二指肠韧带前腹膜，显露胆总管囊肿，剖开囊肿壁，沿其表面进行游离。距十二指肠空肠曲20 cm 处切断空肠及系膜，用可吸收线连续缝合胆管空肠。距胆肠吻合口30 cm处用电钩纵行切开近端、远端肠壁1 cm，行空肠侧侧吻合。闭合小肠及横结肠系膜裂孔，检查无活动性出血后，于胆肠吻合口处留置引流管一枚。逐层关腹。

2 结 果

21 例均完成腹腔镜手术。手术时间65～175 min，平均(97.4 ±23.4)min。术中小肠壁损伤2 例，行浆膜修补，术后1 例出现胆汁漏，行系统保守治疗后痊愈，余均无其他并发症发生。术后住院7～24 d，平均(12.0 ±4.1)d。术后随访0.5～7年，无胆总管囊肿复发及重大并发症发生。

3 围手术期护理

3.1 术前护理

3.1.1 入院评估 根据病史及辅助检查结果明确胆总管囊肿分型及患者病情，并针对患者并发的胆管炎及胆道梗阻予以敏感抗生素抗炎及Vitamin K，以改善肝功异常引起的凝血功能异常。评估患者心肺等功能［5］，增加营养支持并注意指导用药，以改善患者对手术的耐受。

3.1.2 心理护理 患者病情多迁延、存在心理障碍，对手术存有恐惧心理。术前应根据个体化原则与患者沟通，并告知治疗方案及术后注意事项，协助医师予以心理疏导，消除患者的畏惧心理，使其积极配合治疗。

3.1.3 术前护理 术前按全麻护理指导患者在床上排泄训练及翻身技巧，加强呼吸功能的训练。吸烟的患者，戒烟2周;慢性肺疾病患者，术前予以化痰及平喘治疗。术前禁食6～8 h，禁饮4 h，并留置胃管及尿管;术前晚及术日晨予以清洁洗肠;术前预防性应用抗生素;患者合并其他疾病时，如糖尿病、高血压、呼吸道炎症等，术前需协助医师进行针对性的治疗及相关护理，以减少术后并发症的发生。

3.2 术后护理

3.2.1 生命体征的监测 患者麻醉未醒时予以去枕平卧位，术后6 h 全麻苏醒后改为30 度半坐卧位。术后动态监测生命体征;鼻导管低流量吸氧24～48 h;每1 h 翻身拍背;遵医嘱行雾化震荡排痰治疗;患者生命体征平稳后遵医嘱每6 h测量一次，并予以低斜卧位3～5 d，以减少肌肉牵拉造成的腹壁疼痛，促进切口愈合，并可促进消化道蠕动及减轻心肺负担。指导并鼓励患者早期离床活动。合并高血压、糖尿病、冠心病等疾病的患者，术后应协同医师有针对性地进行相关护理。

3.2.2 术后一般并发症的观察与护理 术后容易发生肠粘连、肠梗阻、肺内感染、肺栓塞、切口感染等并发症，应注意观察患者腹部体征的变化，如出现腹胀、腹痛加重等，应考虑肠粘连、肠梗阻的可能;如有咳嗽、咳黄痰、血氧饱和度下降、胸闷、胸痛等，应考虑存在肺内感染及肺栓塞的可能。术后切口如有红肿及渗血、渗液，应考虑并发切口感染的可能。发现问题应及时报告医师，做好记录后进行相应处理。本组1例患者术后发生胆汁漏，引流管通畅引流、增加营养等系统治疗后治愈。

3.2.3 腹腔引流管的护理 保持引流管固定在位、引流通畅是避免术后腹腔及切口局部感染、判断术后并发症发生及其原因的重要措施。严格无菌操作，每日更换引流袋，指导并宣教患者翻身及下床活动时引流袋不可高于引流口，以防止逆流。观察引流量、颜色及性状。如发现引流量大，呈鲜红色，同时伴有血压下降、率快细弱等休克表现，应考虑出血可能;如患者术后出现高热或术后3～4 d 体温下降后再度升高，伴有腹痛、腹胀或顽固性呃逆，腹腔引流液浑浊或呈脓性，应考虑腹腔内感染的可能，汇报医生，留取脓汁细菌培养，并根据细菌培养结果合理调整抗生素，保持引流通畅，必要时在超声定位下穿刺抽吸积液、积脓等系统治疗感染;如引流液呈黄绿色且量多，24 h 大于100 ml，同时伴或不伴有体温升高、腹膜刺激症，应考虑存在胆汁漏。本组1 例患者术后第5 天腹腔引流管引流出黄绿色胆汁样液体，且引流量逐渐增加，同时体温大于38.5℃，腹部压痛、反跳痛及肌紧张。考虑为胆汁漏，予以保持腹腔引流管引流通畅，使用敏感抗生素控制感染，联合善宁针0.6 mg 24 h 持续微量泵泵入，以抑制消化液分泌，促进瘘口愈合，5 d 后引流量减少，13 d后拔除引流管，17 d 后痊愈出院。

3.2.4 胃管的护理 消化道重建过程中吻合口较多且复杂。有效的胃肠减压是减少术后腹胀、保证吻合口愈合的重要措施［6］。胃管的护理对于患者的康复非常重要。

3.2.5 加强营养支持 由于手术创伤较大，术后需长期处于禁食状态。术后营养支持及饮食护理对术后康复具有重要意义。肛门排气提示结肠功能的恢复，可拔除胃管，观察无不良反应后改为流质饮食，2～3 d 后改为半流质饮食，3～5 d 后改为低脂普食。总体上以低脂、高能、高维生素、少量多餐、宁少勿多为原则。

3.3 出院健康指导 嘱患者调整原有饮食习惯，并解释饮食对疾病康复的影响。选择高能、高维生素、低脂、易消化饮食，注意饮食搭配，避免油腻、难消化及不洁食品的摄入。适当增加活动，以利肠功能恢复，避免术后肠粘连、肠梗阻。做好随诊及复诊计划，并于术后1 个月门诊复查肝功能及上腹部CT 检查，了解患者术后康复情况。

成人胆总管囊肿并非常见，但对患者生理及心理的影响令其受到广泛关注。腹腔镜手术治疗胆总管囊肿技术成熟、护理经验完善，使得其治疗效果明显提升。虽然此治疗方法有一定的并发症，但细心周到的护理可预防、减少相关并发症的发生、发展。重视护理过程中的每个细节，并将心理护理贯穿于治疗的整个过程。结合腹腔镜治疗成人胆总管囊肿的长期经验，根据患者的具体情况，采取个体化护理，确保患者术后顺利康复。专科及个体化的护理是腹腔镜治疗成人胆总管囊肿取得成功、患者顺利恢复、平安出院的重要因素。

［1］李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:1060.

［2］Todani T，Watanabe Y，Toki A，et al.Carcinoma related to choledochal cysts with internal drainage operations［J］.Surg Gynecol Obstet，1987，164(1):61-64.

［3］Miyano T，Yamataka A，Li L.Congenital biliary dilatation［J］.Semin Pediatr Surg，2000，9(4):187-195.

［4］李炳，王金星，王寿青，等.改良式囊肿切除肝总管空肠Roux-Y 吻合术治疗小儿先天性胆总管囊肿［J］.临床和实验医学杂志，2007，6(12):49-50.

［5］董秀萍，孙中慧.术前导入式健康教育对患者心理状态的影响［J］.护理学杂志，2005，20(22):64-65.

［6］金伟飞，王仲迪.成人胆总管囊肿围手术期护理［J］.现代中西医结合杂志，2006，15(2):236-237.