猪胆石症模型制作及腹腔镜培训*

张卫国，刘国华，狄长安，张世民，金大庆，李卫民

(首都医科大学平谷教学医院，北京，101200)

随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜已被广泛应用于外科各领域。腹腔镜技术将会是每个外科医师必须掌握的一项基本技能。但腹腔镜手术学习曲线长，难度大，尤其初学者，因此，腹腔镜技术培训显得尤为重要。目前，世界范围内进行腹腔镜技能培训较先进、实用的两种载体是计算机虚拟模拟器与活体动物。本文现总结我院通过制作猪胆石症模型进行腹腔镜培训的经验与方法。

1 模型制作

1.1 实验材料 试验用猪、灭菌人胆囊结石。

1.2 实验方法 试验用猪术前禁食12 h，全麻插管固定于手术台，无菌开腹或腹腔镜下暴露胆囊，于胆囊底做小切口，植入灭菌人胆囊结石，缝合胆囊。见图1、图2。应用此方法制作猪胆石症模型30 例，其中10 例开腹操作，20 例腹腔镜下操作。模型均顺利完成。制模时间为培训前4 周，培训期间统一由学员行腹腔镜胆囊切除术，观察培训效果及胆结石模型情况。

1.3 培训方法

1.3.1 培训对象 我院普通外科住院医师10 名，外院普通外科住院医师10 名;其中，有腹腔镜操作经验者12 名。

1.3.2 腹腔镜基础培训 包括腹腔镜基础理论的学习、腹腔镜常用器械的使用方法及体外模拟箱操作训练。模拟箱训练包括:拾豆、套圈、切割分离、缝合、打结。同时进行考核，考核合格后进入动物训练。

1.3.3 动物培训 在有经验的腹腔镜外科医师指导下，2人一组，共10 组，每组3 头猪。内容包括气腹的建立，放置套管，胆囊的显露，胆囊三角的辨认与分离，胆囊管及胆囊动脉的切断、闭合，胆囊切除与取出。见图3、图4。

2 结 果

30 头猪在开腹或腹腔镜下均顺利完成造模，培训前正常喂养4 周，造模猪情况良好，无一例死亡。培训前行B 超检查证实结石存在。与正常猪相比，模型猪胆囊周围粘连明显，胆囊底较重;其中12 例模型伴发胆囊炎症，胆囊壁水肿增厚，比较真实地模拟人胆石症的临床病理变化。

所有学员均顺利完成培训。其中4 组学员因胆囊炎症造成胆囊撕裂，结石漏出。见图5、图6。3组因胆囊周围粘连，分离层次不清造成胆囊床出血;2 组胆囊动脉出血。学员通过不同情况下的操作，提高了腹腔镜手术技巧及不同意外情况的处理能力。

3 讨 论

腹腔镜手术学习曲线长，难度大。如何使初学者尽快掌握腹腔镜技术，探索行之有效的教学方法十分必要［1］。在国外，外科医师必须接受严格的腹腔镜教学培训，经认证获得资格证书，同时授权准予后才能从事腹腔镜手术［2］。目前国内尚无统一规范，并缺乏正规的培训体制，虽然各种腹腔镜培训开展得较为普遍，但很多培训花费在模拟箱操作上的时间较多，动物培训亦不能达到真实模拟临床腹腔镜手术的效果。

图1 植入结石

图2 缝合胆囊

图3 动物培训

图4 胆囊切除

图5 结石漏出

图6 取石

我们通过制作猪胆石症模型进行腹腔镜培训，其目的是为了真实模拟临床腹腔镜手术。腹腔镜胆囊切除已被广泛应用。因此，往往作为初学者学习腹腔镜的一种术式。选用猪作为动物模型是因为猪在解剖学、生理学及疾病发生机理等方面与人极为相似，且资源丰富［3］。胆结石动物实验模型主要采用两种方法制作:一种是将人的胆石植入动物胆囊内，另一种是用食饵诱发［4］。我们采用人胆石植入猪胆囊内形成胆石症模型。胆结石是引发胆囊炎的重要原因，结石可刺激胆囊上皮细胞释放溶酶体磷脂酶，在炎症的发生发展过程中起中介作用;还能促使卵磷脂转化为溶血卵磷脂，直接损伤细胞膜。胆囊在前述炎症因子的综合作用下，发生充血、水肿，炎性细胞渗出与出血，甚至细胞坏死等病理变化，使结石性胆囊炎得以形成［5］。本组胆石症动物模型中12 例出现胆囊炎。在人胆石症腹腔镜胆囊切除术中，我们会遇到很多问题，如胆囊粘连、炎症、出血、分离困难、胆囊破损、结石漏出、取石等情况等。具备娴熟的腹腔镜技术及正确处理各种意外情况的能力，才能使腹腔镜手术真正达到微创效果，避免微创变成巨创。通过制作猪胆石症模型模拟出上述临床病理变化，给学员提供了临床手术类似的真实环境，使学员在动物实验中认识问题、解决问题，增加对腹腔镜技术的理解，提高腹腔镜技术水平，为进一步的临床实践打下坚实的基础。

腹腔镜外科手术是一种技术依赖性更强的外科技能，与传统开腹手术的差异包括视觉差异、触觉差异、手术器械差异、手眼协调差异、手术人员配合差异［6］。初学者往往不能适应腹腔镜二维平面图像，失去手的触觉及手术器械的杠杆操作原理。因此，动物培训前应进行模拟箱的操作训练。模拟箱的训练包括:拾豆、套圈、切割分离、缝合、打结等。此项训练可明显提高练习者的位置感，并熟悉腹腔镜器械的性能，协调眼、手之间的配合，为进一步训练打下基础。单纯模拟箱训练比较枯燥，学员兴趣不高。模拟箱训练合格后，进行动物模型训练，使学员更加真实地体会气腹建立、放置套管，熟悉腹腔镜手术的设备、器械的使用，熟悉腹腔镜下手眼配合，手术人员的配合，并进一步强化牵拉显露、分离、切割、电凝、止血、钳夹、打结缝合等技能。学员在动物模型训练中更有成就感，更能激发学习的积极性。

综上所述，通过猪胆石症模型制作进行腹腔镜培训，可更真实地模拟临床手术环境，增加学员对腹腔镜知识的认识，提高腹腔镜技术，达到理想的培训效果。

［1］李靖，梁平，杨彤翰，等.腹腔镜外科技术教学方法探讨［J］.中国高等医学教育，2005，6:69-70，92.

［2］Ali MR，Mowery Y，Kaplan B，et al. Training the novice in laparoscopy. More challenge is better［J］. Surg Endosc，2002，16(12):1732-1736.

［3］袁进，顾为望.小型猪作为人类疾病动物模型在生物医学研究中的应用［J］.动物医学进展，2011，32(2):108-111.

［4］任小宇，徐惠波.胆囊炎的形成原理及动物模型的建立［J］.淮海医药，2009，27(3):276-277.

［5］李灼日，王子健，吴燮卿.结石性胆囊炎取石前后胆囊炎症变化的实验研究［J］.中国普通外科杂志，2002，11(2):80-83.

［6］徐大华.腹腔镜外科医师现代化培训模式探讨［J］.临床外科杂志，2008，16(11):724-725.