腹腔镜袖状胃切除术的临床效果与并发症

徐倩倩，刘少壮，王可新，胡三元

(山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012)

病态肥胖(morbid obesity)与2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是危害人类健康的两种严重疾病，均在世界范围内广泛流行。T2DM 是病态肥胖的主要合并症，此外还包括高血压病、高脂血症等，其发病均与肥胖密切相关，由此有学者提出了代谢性综合征(metabolic syndrome，MS)的概念。世界卫生组织公布目前全球有5 亿肥胖者，占总人数的10%［1］。T2DM 患者约3. 66 亿，且发病率逐年上升，预计2030年患病人数将超过5.5 亿［2］。据中国营养与健康状况调查公布，我国超重与肥胖者＞2.8 亿人，已接近总人口的1/4，其中肥胖者6 844 万人［3］。此外，成人糖尿病的患病率为9.7%，约9 240 万(其中T2DM 占90%)，而糖尿病前期的患病率为15.5%，均居全球之首［4］。

饮食控制、运动、药物治疗等虽能在短期内改善血糖及其他代谢指标，但这些治疗方法对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想。减重手术是目前治疗病态肥胖最有效的方法，手术在有效降低患者体重的同时，显著缓解了肥胖并发的T2DM、高血压、高脂血症等其他代谢相关并发症。其中腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)由于操作简便、安全性高且疗效明显，近年得到迅速发展。随着相关研究的开展，减重与代谢外科领域对此术式的认识逐渐深入，LSG 的疗效及其可能的并发症也逐渐被认识。本文现就LSG 的手术效果及并发症作一文献综述。

1 LSG发展史

LSG 是相对新型的减重手术，通过限制胃容积减少进食，同时切除富含Ghrelin 分泌细胞的胃底，以降低食欲，达到减重的效果。这一技术原本是胆胰转流合并十二指肠转位术(laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)的一部分。1988年Hess 等［5］完成首例十二指肠转位术。1999年Gagner 等［6］完成首例LSG，当时是作为十二指肠转位术的一部分。此后，Regan 等［7］提议将袖状胃切除术作为胃旁路术的一阶段手术，以降低手术带来的并发症及死亡率。Baltasar 等［8］于2002年为一名体重指数为66 的患者施行了LSG。此后，LSG 逐渐被外科医生广泛认识并接受。Buchwald 等［9］调查总结了2003～2011年世界范围内减重手术的开展情况，LSG 手术量呈明显上升趋势，2003年为0，2008年升至5.3%，2011年升至27.89%。

2 LSG的临床应用

关于LSG 的临床应用，目前有两种观点:(1)将LSG 作为极重度肥胖、高龄等高危患者的一阶段手术，以降低总体手术风险，或作为既往减重手术后体重回增患者的修正手术。(2)将LSG 作为一种与可调节胃束带术、胃旁路术、胆胰转流术并列的独立术式。

3 手术效果

考虑到患者的性别、民族、体质构成的差异，现多以多余体质量减少的比例(excess weight loss，EWL%)作为衡量不同减重手术的效果。在此评价标准上，研究表明，随访至术后5年LSG 仍有明确的减重效果［10］，并对比了LSG 与其他类型减重手术的减重效果。随机对照研究对比了LSG 与可调节束带减容术(laparoscopic adjustable gastric banding，AGB)的减重效果［11］，结果显示，LSG 患者术后1年及3年平均EWL%分别为57.7%与66%，而AGB 术后同期EWL%分别为41.4%与48%。有学者［12］对比了LSG 与腹腔镜Roux-en-Y 胃转流术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)的减重效果，LRYGB 平均EWL%为88%(平均随访15.7 个月)，LSG 为70%(平均随访38.3 个月)。Fischer 等［13］的系统回顾显示，术后12 个月LSG 所达到的EWL%明显低于LRYGB。但随访至术后24 个月，两种术式所获得的减重效果已无明显差别。Buchwald 等［14］荟萃分析了1990～2003年2 738 篇相关英文文献中22 094 例患者进行减重手术的效果，以EWL%作为评估标准，结果显示AGB 为47.5%，LSG为68.2%，LRYGB 为61.6%，BPDS 为70.1%;且不同减重手术间效果的差异在术后2年逐渐出现。以上研究结果均表明，LSG 术后中短期的减重效果是非常显著的，明显高于纯限制性手术－AGB，甚至有研究表明术后2年后可达到经典胃旁路手术的减重效果。

4 LSG与并存症

4.1 LSG与T2DM 减重手术在有效降低患者体重的同时，可显著而持久地缓解T2DM［14］。近年越来越多的研究表明，LSG 作为减重手术的新成员，具有显著改善T2DM 的疗效，包括减少或停用降糖药物、修复受损的胰岛素敏感性及恢复正常水平的糖化血红蛋白HbA1c。不同研究对T2DM“缓解”与“治愈”的标准不完全一致，但平均报道的“治愈率”为80%～91%［15-18］。Abbatini 等［19］的一项随访3年的回顾性分析报道，LSG、LRYGB、AGB 术后T2DM 的治愈率分别为80.9%、81.2%、60.8%，并通过高胰岛素正葡萄糖钳夹实验检测到已治愈患者的胰岛素敏感性均恢复正常。Buchwald等［14］的荟萃分析结果显示，减重手术后T2DM 的总治愈率为76.8%。其中LSG 对T2DM 的治愈率为71.6%，低于胆胰转流(biliopancreatic diversion，BPD)(98. 9%)与LRYGB(83.7%)，高于AGB(47.9%)。表明LSG 治疗T2DM 的效果明显优于AGB，但达不到经典胃旁路手术的疗效;但Buchwald 等3年的随访结果显示，LSG 与LRYGB 在治疗糖尿病方面的作用无显著性差异。Buchwald 等还特别将糖尿病患者或糖耐量受损(糖尿病前期)的患者与无糖耐量受损的肥胖患者进行对比，发现两组患者术后空腹血糖及HbA1c 水平存在显著差异，而两组在BMI 的降低程度及EWL%方面无显著性差异。这可能表明LSG 与胃旁路术相似，具有独立于减重效果之外的治疗糖尿病的作用，而这可能使T2DM 成为肥胖之外行LSG 的手术指征之一。

4.2 LSG 与高血压病 有学者将“高血压病治愈”定义为术后不再需要降压药治疗，将“高血压病缓解”定义为术后使用的降压药物种类减少和(或)剂量降低［20］。Sarkhosh 等［20］系统分析了2000～2011年的相关文献，结果显示LSG 对高血压的治愈率为58%，治愈和(或)缓解率为75%。表明LSG对肥胖的另一重要并存症高血压病具有确切的治疗效果。Buchwald 等［14］的荟萃分析中也证实了不同类型减重手术后高血压病得到不同程度的改善，甚至治愈，AGB、LSG、LRYGB、BPD 对高血压病治愈率分别为38. 4%、72. 5%、75.4%、81.3%，其对高血压病的治愈和(或)改善率分别为71.5%、80.6%、87.1%、91.8%。

4.3 LSG 与高脂血症(血脂谱异常症) 高脂血症是肥胖的常见并发症之一，研究证实仅20%的肥胖患者不合并高脂血症［21］。而高脂血症与肥胖患者心血管疾病的发生甚至死亡存有密切的关系。血脂异常主要表现为甘油三酯(TG)、总胆固醇(CHO)水平升高，高密度脂蛋白(HDL)水平降低及低密度脂蛋白(LDL)合成过多3 方面。

AI Khalifa 等［21］对2000～2012 的文献回顾显示，LSG 术后平均随访19. 1 个月的患者，血胆固醇水平由术前的(194.4 ±12.3)mg/dl 降至术后的(181 ±16.3)mg/dl，其中83.5%的患者缓解(服用降脂药物剂量降低)，54%的患者治愈(无需服用降脂药物)。此外研究表明，LSG 较AGB 对高血脂的缓解率和(或)治愈率高［22］，而较LRYGB 低［23］。Skroubis 等报道的BPD、VBP、LSG、LRYGB 术后高脂血症缓解率分别为90%、78. 4%、55%、48. 7%，也与此结果一致。Buchwald 等［14］的荟萃分析也证实了这一结论，AGB、袖状胃切除术(sleeve gastrectomy，SG)、LRYGB、BPD 缓解率分别为71.1%、80.9%、93.6%、99.5%，且荟萃分析结果表明各种减重手术后血清总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯水平均明显降低，而只有AGB 与SG 组的高密度脂蛋白显著升高。

4.4 LSG 与阻塞型睡眠呼吸暂停综合征 Buchwald 等［14］的荟萃分析中，各种减重手术后患者睡眠呼吸暂停的症状均得到明显改善。AGB、SG、LRYGB、BPD 治愈率分别为94.6%、76.7%、86.6%、95.2%，AGB、SG、LRYGB、BPD 治愈和(或)改善率分别为55.6%、89.3%、94.9%、86.7%。

LSG 在有确切减重效果的同时，可明显缓解肥胖的各种并存症，对T2DM、高血压病、高脂血症的治疗作用似乎与减重效果平行，均明显优于AGB，由于缺乏大宗长期随机对照研究，尚不能明确与LRYGB 的对比效果。

5 LSG的并发症

尽管研究表明SG 相关手术并发症发生率较低，但如不能及时诊断、治疗，会引起严重损害，甚至导致患者死亡。及时的诊断，并采取积极的治疗措施是非常重要的。其中最常用的辅助检查方法为上消化道造影与CT 扫描，以排除漏、梗阻、穿孔、吻合口狭窄、残胃扩张等。

5.1 胃漏 胃漏是SG 术后最严重的并发症，如未及时治疗，可迅速导致败血症甚至死亡。有学者将术后胃漏按发生的时间分为3 类:(1)早期漏:发生于术后1～3 d;(2)中期漏:发生于术后4～7 d;(3)晚期漏:发生于术后8 d 以后［24］。LSG 术后胃漏发生率为2.2%［25］，好发于胃残端的近端1/3，且多为晚期漏［26］，依患者术前体重的不同而有明显差别。Márquez 等［24］报道85.7%发生在近端1/3，14.3%发生在远端1/3。Mohos 等［26］对4 888 例患者进行的系统分析表明，术后残胃漏的发生率为2.4%，其中重度肥胖(BMI ＞50)患者LSG 术后残胃漏发生率为2.9%，而BMI ＜50 的患者为2.2%。

影响胃漏发生的因素主要为术中所用球囊胃管的直径，直径≥40Fr，会降低漏的发生率;而钉匣的高度、一些切缘加强的方法及切缘至幽门的距离不影响漏的发生。Manish Parikh 等、Mohos 等的荟萃分析表明使用≥40Fr 或＜40Fr 的球囊胃管不影响手术的减重效果(EWL%)［25-26］。

胃漏的临床表现与其他腹腔感染类似，可以无明显的临床症状，或表现为腹膜炎、感染性休克、多器官功能衰竭。其中最常见的症状为术后早期出现发热、腹痛、心动过速、低血压或少尿，一旦出现这些症状，都应考虑胃漏发生的可能性，其中部分患者开始只表现为难以解释的心动过速。多数情况下根据临床症状足以诊断胃漏的发生，必要时可行上消化道造影、口服亚甲蓝试验、腹部CT 检查协助诊断。

术后胃漏的治疗应因人而异，根据胃漏的分型及患者一般状况采取不同的处理方法。诊断及时的早期瘘，应及时手术治疗，术中冲洗腹腔，修补瘘口，局部充分引流，置肠内营养管。某些中晚期漏患者已表现出血流动力学不稳定及败血症等保守治疗难以控制的并发症时，也应行手术治疗，考虑腹腔内炎症、组织水肿明显，可暂不修补瘘口，冲洗腹腔后留置引流管。而此外一些病情较稳定、临床症状轻微的胃漏患者，建议行保守治疗。包括充分引流、肠内外营养支持及应用质子泵抑制剂、广谱抗生素，其中肠内营养在情况允许时应尽早应用。其他方法还有内镜下应用生物粘合胶或封堵剂、临时支架植入治疗等。

5.2 出血 出血是LSG 术后少见但严重的并发症。第一届［27］、第二届［28］国际袖状胃切除专家共识指出，LSG 术后出血率分别为1.4%、1.0%。Tucker 等［29］的一项回顾性分析显示，SG 作为独立手术后出血的发生率为0. 7%。Jossart等［30］系统回顾36 项研究得出，因预计手术风险高而行一阶段LSG 的患者术后出血率为1.6%，行独立LSG 的患者术后出血率为1.0%。增加术中、术后出血可能的危险因素包括:(1)药物:NSAIDs 类、华法令、氯吡格雷、酮咯酸、银杏叶提取物;(2)其他疾病史:肾衰竭、脂肪肝;(2)既往腹部手术史(包括减重手术史)。

LSG 术后常见的出血位置为胃残端，可能是消化道内出血或腹腔内出血，或两者同时出现。前者主要表现为呕血，出血量大时也可出现黑便。无消化道出血症状，而出现红细胞压积下降，通常提示出血点在腹壁(戳孔位置)、肝脏、脾脏、网膜、或其他内脏器官，由于肥胖患者通常腹壁较厚，可导致大量皮下积血而不被发现。

对于活动性或大量出血导致血流动力学不稳定的患者，应及时再手术治疗;生命体征较平稳的患者，应严密监护，并行辅助检查，协助明确出血位置。上消化道活动性出血可行内镜检查明确出血点，而CT、DSA 可协助诊断腹腔内出血。部分晚期出血的患者多因残端溃疡出血，可能继发于吻合材料的长期刺激、NSAID 药物的应用及吸烟等［31］。

5.3 狭窄、梗阻 术后早期出现恶心、呕吐，可能因消化道功能性或机械性梗阻所致。功能性梗阻，行上消化道造影检查术后解剖结构正常。机械性梗阻常发生在切迹处，可能系残胃过窄或术后组织水肿所致。上消化道内镜在明确诊断的同时，具有一定的治疗作用;内镜本身的扩张作用可解除轻度的狭窄，而严重的残胃狭窄则需行球囊扩张治疗或手术治疗。

5.4 残胃扩张、体重回增或减重失败 术后晚期发生的残胃扩张、体重回增或减重失败，其发生率无确切的报道，但有报道称［32］，LSG 术后需行再减重手术者达4.5%。Bohdjalian等［33］的一项随访5年的研究结果表明，LSG 术后19. 2%(5/26)的患者体重增加超过自身术后最低体重的10 kg，且发现多为术后1年后出现体重回增。残胃扩张可通过上消化道造影明确诊断。LSG 术后出现体重回增的原因可能包括残胃扩张导致限制作用的消失及术后饮食习惯的改变(更喜欢含糖高的食物)。一项有趣的研究结果表明，部分患者术后体重回增并不伴随残胃扩张［34］，这也提示术后饮食习惯的改变在其中所起的重要作用。有学者［33］将LSG 术后体重回增需再手术干预的标准定为:实际体重－自身术后最低体重≥10 kg。而再手术的选择可为LSG、RYBP、DS、LSGBanding。有学者提出［35］，可通过改良LSG 手术预防术后体重回增，方法为:于胃食管交界下6 cm 放置长约6 cm 的胃束带，即LSG-Banding，但此研究目前尚无长期随访结果。

5.5 营养不良 减重手术后微量元素的缺乏是常见并发症之一，如未能及时纠正，可造成严重后果。传统认为LSG 区别于经典的胃旁路术，对胃肠道干扰小，保留了较大体积的胃，营养不良的发生率低且程度轻微。Aarts 等［36］随访60 例LSG 患者12 个月的前瞻性研究显示，26%的患者出现贫血，分别有43%、15%、9%的患者出现Fe、叶酸、维生素B12缺乏，39%、15%的患者出现维生素D、白蛋白缺乏;而48%、31%、30%的患者出现维生素A、B1、B6增多;40%的患者出现继发性甲状旁腺机能亢进，可能与维生素D 的缺乏相关。由此可见，LSG 术后由于摄入不足与吸收功能下降，会导致微量元素缺乏并引起继发性病变，而盲目补充维生素则会导致某些维生素的慢性蓄积，过度的蓄积也会产生毒性作用。因此，LSG 术后应定期检测血清微量元素含量，并调整钙片、相应维生素片的类型或计量，而不建议在不监测血液学的基础上持续口服复合维生素。

5.6 LSG 与胃食管反流性疾病(gastro-esophageal reflux disease，GERD) LSG 与GERD 的关系是非常复杂的，截至目前尚无定论。Laffin 等［37］进行的系统分析中，8 项研究表明SG 增加了GERD 的发生，而5 项研究表明SG 降低了GERD的发生率。前者可能的发生机制有:(1)生理解剖结构的改变，包括His 角的破坏、His 角附近纤维的破坏及术后晚期“新胃底”的形成，后者指晚期残胃扩张导致胃潴留;(2)术后食管下括约肌张力减低;(3)术后残胃移位至胸腔，进一步降低了膈肌、食管下括约肌的抗反流作用;(4)术后胃排空延迟，胃肠道动力减低。而LSG 术后GERD 发病率降低的可能机制有:(1)LSG 术后体重减轻，相应的GERD 发病率降低;(2)此外有研究表明，SG 术后胃排空加快，但同时有学者称LSG 术后1年胃排空减慢。

5.7 LSG、GERD 与食管裂孔疝(hiatus hernia) 同期行SG与食管裂孔疝修补术可降低GERD 的发病率。Daes 等［38］进行的一项单中心前瞻性研究表明，行此联合手术后，GERD的发病率降低47.5%，他们还认为，术中不行食管裂孔疝修补术，仅对胃底或食管下段进行牵拉，也利于缓解GERD 的症状。术前对合并食管裂孔疝的肥胖患者进行明确诊断，并与LSG 同期行疝修补术，可能为降低GERD 发病率的方法之一。

5.8 其他并发症 与其他腹部腹腔镜手术相同，LSG 可能发生肺栓塞、肠系膜血管血栓［39］、下肢深静脉血栓、戳孔出血、感染、戳孔疝等并发症。

LSG 是目前国际上开展最多的减重手术方式之一，占总胃肠道代谢手术的比例呈显著上升趋势。相较其他术式，LSG 具有操作简单、无需异物植入、无需胃肠道重建、保留幽门、对患者术后远期行内镜检查路径影响小等优点，且具有确切的减重效果，可明显缓解T2DM、高血压病、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等并存症，具有广阔的应用前景。但同时也存在胃漏、出血、残胃狭窄、晚期体重回增、营养不良等潜在性并发症，应引起外科临床医生的注意。而关于LSG 的长期减重效果、对肥胖并存症的长期治疗效果，以及与GERD 的关系，尚需长期的临床随机对照试验才能明确。

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