腹腔镜手术治疗肝包虫病的体会

田宏伟，苏 河，马云涛，郭天康，车 杨

(甘肃省人民医院，甘肃 兰州，730000)

肝包虫病属于自然免疫源性疾病，人类作为中间宿主而受害。包虫绝大多数为细粒棘球绦虫(犬绦虫)的幼虫，少数为泡状棘球绦虫的幼虫，幼虫入侵人体肝脏，形成寄生虫性肝包囊而致病，因此又分别称为肝棘球蚴病或肝泡球蚴病［1］。肝包虫病具有典型的发病区域性，常见于我国西北及西南广大畜牧地区，如甘肃省甘南藏族自治州及定西漳县等均具有较高的发病率。外科手术可完整去除包虫囊肿，是肝包虫病治疗的主要手段［2-3］，但文献报道如行开腹手术，治疗后具有较高的复发率与腹腔内种植率，且患者恢复缓慢。近年，腹腔镜技术逐渐发展成熟，使得腹腔镜手术治疗肝包虫病成为可能［4］。2006年5月至2013年2月我科为65例肝包虫病患者行腹腔镜手术，疗效满意。现将治疗经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组65例患者中男37例，女28例;4～78岁，中位年龄36岁;63例均有明确的犬或羊接触史，经免疫试验、彩超、CT或腹部磁共振(MRI)等检查确诊为肝包虫病，并进行定位。术后病理检查均证实为肝包虫。单发42例(30例单子囊，12例多子囊)，多发23例(2个囊肿18例，3个囊肿以上5例);位于肝右叶30例、肝左叶8例，两叶均有27例;包虫囊直径2.5～6 cm，合并感染、胆漏28例。

1.2 手术方法 均气管插管静脉复合全麻，患者取仰卧位，术中依据包虫囊肿位置调整手术床，以利暴露病灶、便于操作，Trocar位置同4孔法腹腔镜胆囊切除术或依据病灶稍作调整。结合影像学检查探查腹腔内脏器，明确其他脏器有无合并包虫囊肿，最后检查肝脏部位的病灶，详细了解包虫部位、大小及数量。选择穿刺部位，一般以囊肿在肝脏表面最突出部位，即包虫囊肿的最薄部位为穿刺点，穿刺前为避免穿刺时包虫囊液流出从而引起腹腔内播散或引发患者过敏反应，必须使用20%的高渗盐水浸泡长绷带条，将绷带置于包虫囊肿的周围，剑突下穿刺10 mm Trocar。穿刺时尽量吸净囊液，并于囊腔内注入等量的20%氯化钠溶液灭活，重复两次。穿刺过程中注意将吸引器放置在穿刺点附近，以随时吸净渗漏的包虫囊液及高渗盐水，同时予以地塞米松10 mg，以预防过敏。切开包虫外囊，注意尽量切除无肝组织覆盖的外囊壁，同时扩大外囊创口，敞开外囊，将腹腔镜缓慢准确地经此创口伸入囊腔内探查，查看残腔内有无残留子囊、出血或胆漏。如发现胆漏或出血，可使用电凝器封闭瘘口或电凝止血。如瘘口较大，可缝合处理;或用生物凝胶喷凝。对于囊腔较大的包虫囊肿(直径＞5 cm)，一方面需于残腔内放置引流管;另一方面，为防止胆漏，还需于胆总管常规放置T管引流。最后将切除的包虫外囊壁及绷带条装入标本袋，自剑突下Trocar取出，缝合切口，结束手术。

2 结果

4例中转开腹，61例成功完成腹腔镜手术，其中3例行左半肝叶切除术，2例行右肝部分切除术;手术时间60～180 min，平均(106±38)min，住院6～35 d，平均(10.3±3.8)d，术后住院 5～20 d，平均(7.3±3.2)d。2例于术后1年复发，余均随访3～5年，均无复发及腹腔种植。术后发生胆漏5例，带管时间1个月;未发生胆漏的患者，引流管于术后5～21 d拔除;1例患者术后合并感染，引流时间延长至3个月;1例合并出血，14 d后引流管出现暗红色血液，300 ml/d，连续4 d，患者生命体征平稳，予以止血对症治疗后出血停止。

3 讨论

肝包虫病是畜牧地区多发且对人类健康危害较严重的慢性寄生虫病。传统治疗仍以外科开腹手术摘除内囊、处理外囊为主，手术原则是在完全清除内囊的基础上，避免囊液外溢造成腹腔种植，同时缩小或清除包虫外囊，预防术后并发症的出现［5］。文献报道，肝包虫病患者行开腹手术后，复发率较高，国外为16.5% ～33.0%，在新疆维吾尔自治区高达36.6%［6］，且常规开腹手术切口大、创伤大，患者康复缓慢，医疗费用较高。随着腹腔镜技术的发展及日益成熟，腹腔镜治疗包虫病已成为可能。研究报道，腹腔镜手术治疗肝包虫病是有效且安全、可行的新方法［7］，患者于腹腔镜下行肝包虫内囊摘除术，不仅可在放大、照明的情况下直视包虫残腔的每个角落，发生胆漏、出血的部位可使用钛夹夹闭、缝扎或电凝等方法直接处理，且具有及时发现、清除子囊，复发率较低，患者创伤小，康复快，术后并发症少，住院时间短等优点。

我们总结认为，腹腔镜手术治疗包虫病的适应证为:(1)位于肝脏右前叶、后叶前部，左肝外叶等单发，或靠近膈面的多发性肝包虫囊肿等，位于肝脏容易剥除的位置;(2)外囊壁较厚或钙化，CT提示＞3 mm及囊肿小于10 cm，防止囊肿壁太薄或太大而破裂，囊液溢入腹腔造成过敏;(3)包虫囊肿位置有肝组织或肝叶萎缩，可行肝部分切除术，以减少出血、胆漏等并发症;(4)患者心肺功能好、可耐受腹腔镜手术。对于肝包虫囊肿位于膈肌顶部、靠近肝门、肝脏深部，多发性、钙化性肝包虫，直径＞10 cm的巨大肝包虫囊肿及腹部有多次手术史建立气腹困难的患者慎行腹腔镜手术［8］，手术适应证可根据患者具体情况及术者技术水平适当调整。

通过本组65例患者行腹腔镜手术，我们体会:(1)为防止包虫囊液外溢导致腹腔内种植及患者出现过敏反应，我们使用经20%氯化钠液浸泡过的纱布于囊肿穿刺前对包虫周围组织进行严密覆盖与保护，同时肌注地塞米松，以预防囊液外溢后引发严重的过敏反应。(2)为降低术后复发率，需将包虫子囊、头节等充分灭活，我们采用20%氯化钠液、3%双氧水进行灭活。(3)术后常规引流，拔管前应行B超检查及残腔造影，确定无胆漏、残腔积液等并发症后方可拔管。(4)手术穿刺针采用特制双腔冲洗引流，以防止囊液外溢，减少种植及过敏反应。(5)彻底探查包虫残腔，仔细检查残腔内有无残留包虫子囊、胆漏或出血，如有可采用电凝器、缝扎或钛夹封闭瘘口，并放置引流，避免发生术后胆漏、感染、肝脓肿，防止复发。(6)对于表浅、边缘、小的简单囊肿可行腹腔镜下外囊摘除术。先用超声刀贴肝包虫囊肿外囊切开肝脏组织，再仔细小心地分离肝包虫纤维囊与外膜间的潜在间隙，用超声刀于外囊与外膜间隙分离，术中严格遵守“囊液不接触”的原则，逐渐完整切下包虫囊肿。(7)位于肝脏边缘的包虫囊肿或发现囊肿部位的部分肝组织有明显纤维化，或二次手术肝脏边缘的较小包虫残腔，可行肝部分切除术，不仅治疗彻底，而且并发胆漏、出血的几率较低。

目前对于腹腔镜治疗肝包虫病的适应证仍需严格控制，依据不同的局部病变灵活选择术式，并由腹腔镜手术经验丰富的术者施术，腹腔镜手术治疗肝包虫囊肿是安全、有效、可行的。

［1］李长龙，景鸿恩.肝包虫病的诊断与治疗现状［J］.中外医学研究，2012，10(5):158-160.

［2］罗剑平，木合然木.肝包虫囊肿126例临床分析［J］.中国普通外科杂志，2004，13(3):236-237.

［3］Zucker KA.腹腔镜外科学［M］.2版.胡三元，译.济南:山东科技出版社，2004:191-194.

［4］吕西，李徐生.腹腔镜治疗肝包虫的现状与展望［J/CD］.中华腔镜外科杂志(电子版)，2010，3(1):75-79.

［5］廖霄斌，赵晋明，张金辉.腹腔镜在肝包虫病手术中的应用［J］.中华肝胆外科杂志，2010，16(7):555-558.

［6］闫晓琨，雒润庆，石小平.腹腔镜治疗肝包虫病18例报道［J］.中国普外基础与临床杂志，2012，19(3):318.

［7］李荣梓，柴福录，肖毅，等.腹腔镜技术在肝包虫病治疗中的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(9):674-675.

［8］温浩.肝包虫病诊断和手术治疗新进展［J］.中华消化外科杂志，2011，10(4):290-292.