腹腔镜手术治疗腹腔镜胆囊切除术后再发胆管结石合并胰腺炎的临床体会

姜世涛，龚仁华，孙登群，钟兴国，鲍恩武，刘学停，盛华嵩

(武警安徽省总队医院，安徽 合肥，230041)

胆囊切除术后胆管再生结石是临床常见病、多发病。文献报道［1］，胆总管下端细小结石与急性胰腺炎关系密切，主要因微小结石阻塞十二指肠壶腹部。因此，一直以来胆管切开取石成为治疗胆总管结石合并急性胰腺炎的首要选择。但急性胰腺炎发病过程中病理生理机制较复杂，手术本身即存在一定风险与并发症，腹腔镜胆总管探查同时针对重症胰腺炎行胰包膜切开灌洗引流，可大大减少腹部手术创伤及机体的应激程度，减轻炎症反应、感染几率，从而取得良好疗效。2011年5月至2013年5月我院为20例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)后再发胆管结石急性胰腺炎的患者，再次行腹腔镜手术，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 20例患者中男8例，女12例;31～78岁，平均(53±13)岁。合并高血压5例、糖尿病3例。患者均为LC术后，入院时均有中上腹胀痛，不同程度恶心呕吐。入院后急诊行血淀粉酶检查，均高于正常值(≥正常值上限3倍)，急诊行腹部CT符合急性胰腺炎的胰腺影像学改变，B超、磁共振检查证实胆总管下端结石伴有胆总管不同程度扩张。其中5例患者入院时全身皮肤黏膜及巩膜不同程度黄染，伴体温升高，急诊行胆总管探查取石+“T”管引流术。3例患者腹痛腹胀，恶心、呕吐症状明显，腹部CT提示腹腔积液，胰腺不同部位肿胀，胰周边缘毛糙，符合“重症急性胰腺炎诊治指南”［2］的诊断标准。并按其治疗原则予以对症治疗。但症状缓解不明显，入院后1～3 d内行腹腔镜胆总管探查引流+胰包膜切开灌洗引流术。余者入院时症状、体征较轻，AST、ALT、血清总胆红素、直接与间接胆红素均高出正常值，疼痛可承受，对症治疗后症状逐渐缓解，待症状控制(5～7 d)，酶学指标恢复正常后行胆总管取石引流术。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜胆总管取石引流术 患者先取平卧位，全身麻醉成功后改为头高脚低左侧卧位，首先确定脐部切口位置，如原切口为脐上缘，则取下缘切口，反之则取上缘切口，尽量不取原切口。置入腹腔镜，直视下分别于剑突下3～4 cm、右侧锁骨中线、肋缘下3 cm建立操作孔。探查腹腔粘连情况，观察有无腹腔积液及网膜钙化灶位置、范围，用电凝钩分离胆囊床粘连组织，显露胆总管，穿刺证实为胆总管后，纵行切开，用取石钳取净结石，取石完毕冲洗胆管后置入18～22号“T”管。

1.2.2 腹腔镜胰包膜切开减压灌洗引流术 术前证实为重症胰腺炎患者，于左锁骨中线左肋缘下3 cm处另做切口，胆总管处理完毕后，患者改为平卧位。术中探查3例患者均有少到中等量血性腹水，腹部正中胰腺前方大网膜淤血伴有皂化斑，1例肝下缘十二指肠前方网膜及十二指肠系膜明显淤血皂化斑(术前CT提示胰头后低密度灶)。沿横结肠上缘正中切开胃结肠韧带，显露胰腺，切开胰腺表面被膜，吸除坏死组织，反复用生理盐水冲洗。吸尽腹腔液体后，分别于肝下缘、小网膜囊内置入乳胶引流管。胰体前方置入三通引流管，术后接低负压吸引瓶。

2 结果

19例患者顺利完成胆总管探查取石引流术，1例中转开腹，中转率5%。5例患者入院时合并急性胆管炎症状(Charcot三联征)行急诊手术;3例为重症胰腺炎，予以保守治疗，效果不佳，1～3 d内行胆管探查，同时行胰包膜切开灌洗引流术。余者均为轻型胰腺炎，未合并急性胆管炎，予以对症治疗待腹痛症状缓解、酶学指标正常后行腹腔镜胆总管探查术。3例重症胰腺炎患者术后15～20 d出院，其中1例正常出院后2 d再次出现发热，入院后抗感染治疗2周后治愈出院，余者均于术后5～7 d出院。3例重症胰腺炎患者，术后随访3个月，无一例发生胰腺脓肿、假性囊肿、胰漏、肠漏等并发症。除1例出院再发热患者，余者均于术后1周行“T”管造影，2例发现胆管残余结石，3个月后行胆道镜取石时拔除“T”管。1例出院后再发热的患者延迟至热退3个月拔除，其余均于术后3个月后拔除“T”管。

3 讨论

开腹胆囊切除术后可引起胆囊床粘连明显，尤其胆囊炎症较重，局部水肿伴炎性渗出，术中出血较多，术后常常形成腹腔组织广泛致密粘连，有的患者再次手术时发现肝下缘完全被网膜及胃十二指肠粘连“封闭”，因此再次行腹腔镜胆道手术较困难。但LC术后，术中外力对腹腔“骚扰”较小，术后腹腔粘连较轻，理论上保证了再次行胆道手术的可行性。本文收集我科再次经腹腔镜手术治疗的20例LC术后再发胆管结石合并急性胰腺炎患者，19例成功完成腹腔镜手术，成功率95%，1例因腹腔粘连致密，予以中转开腹。我们体会:(1)LC术后腹腔粘连虽较轻，但再次腔镜手术的位置与原手术相似，仍需注意切口的选择。脐部切口尽量选择不与原切口在同一位置，术中观察发现原脐部切口处均与大网膜组织或肠系膜粘连，但粘连范围多局限于切口处，因此只要二次手术切口偏离原切口一般不会损伤粘连组织，其余切口在腹腔镜直视下建立;处理重症胰腺炎时加做左上腹切口。(2)LC术后肝下缘与网膜、十二指肠粘连亦较疏松，大部分局限在胆囊床处，沿肝下缘循胆囊床粘连处向肝门部解剖很容易显露胆总管，但有的患者术后粘连导致胆总管位置发生改变，甚至移行至十二指肠韧带后方，与门静脉辨别较困难，必要时在切开胆管前先行胆管穿刺。(3)对于胆管结石伴胰腺炎，胆管下端多为结石阻塞“胰胆管共同开口”。但文献表明［3］，小结石造成十二指肠乳头损伤，炎性水肿、狭窄也是导致急性胰腺炎的重要原因。因此术中过分强调取净结石，手术器械反复摩擦胆管壁有可能加重胆总管下端水肿，并延长手术时间，不利于术后胰腺炎的恢复。本组患者均未行术中胆道镜探查取石，仅用取石钳取石，直至取不到结石后用盐水冲洗胆道，无结石流出后于胆管内放置“T”管引流。术后常规“T”管造影，对于可疑胆管残余结石的患者，3个月后行胆道镜探查。(4)对于重症胰腺炎行胰包膜切开灌洗引流十分关键，可明显改善预后，降低死亡率及术后并发症发生率［4］。但手术的主要目的是通畅引流，我们选用三腔套管置于胰包膜切开处，避免了单腔管常被坏死组织及血凝块阻塞导致引流不畅。因重症胰腺炎坏死组织与正常组织边界难以区分，坏死的深度亦较难判断［5］，盲目清除坏死组织可能导致大出血、胰漏等并发症。术中见明显胰腺坏死组织，用吸引器轻微刮吸即可。本组1例患者术前CT检查提示胰头后方有低密度灶，出院后再次发热入院，行腹部CT检查，原低密度灶有所扩大模糊。考虑此处胰腺组织液化坏死继发感染，如术中加行十二指肠侧腹膜切开，行后腹膜灌洗引流，可能具有较好的效果。

关于LC术后胆管结石合并急性胰腺炎手术时机的选择，合并轻型胰腺炎时灵活性较大。轻型胰腺炎临床表现较轻，有的甚至为自限性，胰腺本身多无需外科治疗［6］，这也可能与胆源性胰腺炎胆管内细小结石排入肠道有关。Neoptolemos等［3］认为，胆源性胰腺炎胆管内结石多为细小结石，而且结石经十二指肠乳头排入肠道是一种普遍现象。本组病例也证实，术中取出的结石多为0.5 mm左右。因此结合本组病例我们认为，对于轻症胆源性胰腺炎不合并急性胆管炎症状的患者，在密切观察病情的基础上，先采取保守治疗，待病情得到控制、机体内环境稳定后，再行胆道手术较安全。多数学者认为［7-8］，重症胰腺炎在对症治疗的基础上主张早期手术，因早期手术去除坏死组织，减少炎性介质的来源，一定程度上阻断了炎症瀑布式级联反应，预防感染、多器官功能衰竭。但实际上早期炎症介质释放往往先于组织坏死［9］，即使早期手术清除坏死组织也不一定能阻断炎症级联反应。我们的经验是，对于胆源性重症胰腺炎患者，同样存在排石过程，即使存在胆总管结石，如不合并急性胆管炎，入院后不必立即急诊手术。积极予以对症治疗，当出现腹腔明显积液、急性弥漫性腹膜炎、短期内保守治疗但病情进一步恶化、多器官功能受损时，需手术治疗。

值得注意的是，前面已提及大多数胆源性胰腺炎胆管内结石为细小结石，且有自行排石现象。临床上发现许多胆源性胰腺炎临床资料显示仅胆囊内结石，胆管内无结石，亦无扩张，在此考虑不能排除胆管内结石完全排尽的可能，虽然本文所有病例均取到小结石，但随着时间的推移，部分患者的结石会不会完全排空、是否需再次手术治疗尚待进一步研究。

［1］聂玉强，谢飙，李瑜元.胆结石大小与急性胰腺炎的关系［J］.广州医学，2003，24(4):405-407.

［2］中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症胰腺炎诊治指南［S］.中华外科杂志，2007，45(11):727-729.

［3］Neoptolemos JP，Oyunbiyi O，Wilson PG，et al.Etiology，pathogenesis，natural history，and treatment of biliary acute pancreatitis［M］//Beger HG，Warshaw AL.Pancreas.Oxford:Blackwell Science Ltd，1998:521-547.

［4］徐大勇，陈健，胡宪明，等.腹腔镜联合十二指肠镜手术与开腹手术治疗早期胆源性重症急性胰腺炎的对比性研究［J］.中国现代医学杂志，2011，21(19):2312-2315，2318.

［5］李荣，陈博艺，刘宁江，等.爆发型急性胰腺炎外科干预的价值［J］.中国现代普通外科进展，2005，8(3):189.

［6］UhIW，Warshaw A，Imrie C，et al.IAP Guidelines for surgical management of acute pancreatitis［J］.Pancreatology，2003，2(6):565-573.

［7］Ammori BJ，Davides D，Vezakis A，et al.laparoscopic cholecystectomy:are patients with biliary pancreatitis at increased operative risk?［J］.Surg Endosc，2003，17(5):777-780.

［8］Isenmann R，Rau B，Beger HG.Early severe acute pancreatitis:characteristics of a new subgroup［J］.Pancreas，2001，22(3):274-278.

［9］彭宝坤.重症急性胰腺炎手术适应证及手术时机选择的进展［J］.哈尔滨医药，2010，30(1):52-53.