基层医院面对阑尾肿瘤误诊时的应对策略

李保喜, 鲁 凯

阑尾肿瘤临床较少见，约占阑尾切除标本的0.9%～1.4%[1-2]，其发病率在消化道肿瘤中最低，约占0.2%～0.5%[3]。阑尾肿瘤缺乏特异性临床表现，误诊率高，诊断困难，尤其是基层医院，给患者预后可能带来不利影响。现将我院1980年3月至2010年3月期间收治的误诊阑尾肿瘤13例的临床资料分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男8例，女5例。年龄26～78岁，平均42.5岁。7例表现为转移性右下腹痛，局部肌紧张、压痛及反跳痛，术前诊断为急性阑尾炎；4例表现为反复右下腹隐痛，术前诊断为慢性阑尾炎；2例表现为右下腹包块，术前诊断为阑尾脓肿。

1.2 手术方式 均拟行阑尾切除术。其中2例术中发现肿瘤，行快速病检，1例提示为类癌，肿块直径>2 cm，改行右半结肠切除术；1例术中快速病检提示浸润性腺癌，当即请上级医院主任医师给予术中会诊，改行右半结肠切除加淋巴结清扫术。1例于阑尾切除术后病检提示浸润性腺癌，30天后转入上级医院，再行右半结肠切除术加区域淋巴结清除术，同时术后给以化疗加辅助放疗。

2 结果

术后病理示：阑尾类癌7例，其中4例肿瘤直径<1 cm，2例直径1～1.5 cm，1例直径>2 cm，局部淋巴结均未发现转移，阑尾切缘均无肿瘤浸润；阑尾黏液囊肿4例，均为良性；腺癌2例。

13例均获随访，无失访病例。其中1例腺癌患者术后1年出现肺部转移，2年后死亡；另1例腺癌患者术后2年发生肝转移，3年后死亡；其余患者随访5年均未有肿瘤复发、转移。

3 讨论

阑尾肿瘤罕见且缺乏特异性临床表现。当阑尾腔梗阻、腔内压力增高或因压迫阑尾系膜而引起阑尾缺血、充血并继发细菌感染时，可表现出急性阑尾炎的症状和体征。B超、钡灌肠和CT检查对阑尾包块有一定诊断价值[4]，但即便如此，术前误诊率仍高达97.6%以上[5-6]。即使在术中，有时也难以辨认，因而术中对可疑患者做快速冰冻切片检查，为最佳的诊断方法。

阑尾类癌为最常见的阑尾肿瘤，发病率占同期阑尾切除标本的0.3%～0.5%[8]，居消化道类癌发病率首位，约占48%[9]。多见女性，好发于阑尾远端，主要位于阑尾的黏膜下层，70%～90%的阑尾类癌直径小于1 cm，绝大多数呈良性特征，生长缓慢且局限，转移率低。阑尾类癌很少发生类癌综合征(皮肤潮红、腹泻、支气管痉挛等症状)。可行单纯阑尾切除术。而直径>2 cm者，转移率高，如情况允许，尽量行右半结肠切除术，必要时行淋巴结清扫术。目前学术界对于直径1～2 cm类癌的术式选择尚有争论。此类类癌远处转移机会较少，且生长缓慢，可行单纯阑尾切除术。但如癌肿位于基底部并侵及浆膜、根部切断有类癌细胞、侵犯盲肠壁、已证实淋巴结有转移、伴类癌综合征或多发的阑尾类癌等，应加行回盲部切除或右半结肠切除术，必要时行淋巴结清扫术。本组7例阑尾类癌，4例直径 <1 cm，行单纯阑尾切除术，术后随访5年以上，均无复发及转移；2例直径1～2 cm，术中见肿块生长局限，行单纯阑尾切除术，随访5年，无转移、复发；1例直径>2 cm，行右半结肠切除术，术后随访5年以上，无复发及转移。

阑尾黏液囊肿有良、恶性之分，前者发病率大于后者，约占阑尾切除标本的0.20%～0.43%[7]。囊肿很小时常无症状，随着囊肿逐渐增大，表现为急性阑尾炎的症状，也可表现为急性肠梗阻、肠扭转等急腹症症状。诊断时应详细了解以往有无阑尾炎反复发作史，特别是有无腹部肿块。若术中囊肿与临近肠管粘连，难以判断良恶性，可将其受累肠管一并切除，必要时行回盲部切除或右半结肠切除。术中操作严禁强行分离粘连组织，避免囊肿破裂造成医源性种植。可用敷料将囊肿与周围组织隔开。若发现囊肿破裂，立即吸尽黏液，清除腹腔及脏器表面粘附的胶冻样物，并以无菌水反复冲洗。关腹前可用噻替哌或5-Fu冲洗腹腔，以防腹腔黏液瘤的形成。本组4例阑尾黏液囊肿，1例囊肿较小，根部无明显变化，行单纯阑尾切除术，余3例根部有不同程度组织浸润，行回盲部切除术。术后随访5年，无转移、复发。

阑尾腺癌极为少见，约占阑尾肿瘤的10%[10]。多位于阑尾根部，易浸润至回盲部及结肠而形成肿块，术中发现已转移者占33%～45%[11]，恶性程度高。因阑尾腺癌呈浸润性增长，具有右半结肠癌的特点，其生物学行为与结肠癌相近，临床首选右半结肠切除术，术后化疗辅以放疗可降低复发率。本组2例，1例术中发现实性较硬包块，呈浸润性生长，伴有淋巴结肿大。术中快速病理检查提示浸润性腺癌，经上级医院主任医师术中会诊手术，行右半结肠切除术加淋巴结清除术。另1例术后病理检查提示浸润性腺癌，30天后转入上级医院，再次行右半结肠切除术加区域淋巴结清扫，术后化疗加辅助放疗。其中1例术后第3年出现肺部转移，半年后死亡，另1例2年后发生肝转移，1年后死亡。因而，提高阑尾肿瘤的生存率，及早确诊是关键，而做到这点相当不易，有资料显示，阑尾肿瘤术中确诊率仅42%，多数是在术后病理检查才发现。对于医疗条件较为有限的基层医院，早期确诊更加困难。

根据我院阑尾肿瘤的诊治体会，现对基层医院的阑尾肿瘤诊治提出三点建议。(1)术前：对腹部或右下腹肿块反复疼痛、治疗后腹痛不缓解，仍可触及包块的患者，特别是40岁以上患者应高度重视，及早做钡灌肠、B超、CT等辅助检查，提高术前诊断准确性；(2)术中：对阑尾的触摸检查十分重要，术中如发现阑尾较为粗大，触之有硬结，在条件允许情况下剖开，肉眼检查标本，必要时做冰冻切片病理检查；若条件不允许，应尽可能完整切除阑尾及病变，如病变位于阑尾根部应行全阑尾切除，甚至包括部分盲肠，系膜处理应尽可能远离阑尾切断，注意系膜淋巴结有无肿大，所有阑尾标本均应行常规病理学检查。如术中快速活检提示浸润性腺癌，应及时请上级医院医师术中会诊手术。(3)术后：应对患者进行严密随访，如术后病理检查提示浸润性腺癌，应及时转上级医院进行进一步手术治疗。

参考文献：

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