47例肝门部胆管癌的相关预后影响因素分析

张大伟，李 滢，邢 雪，张东生，王占春，信明军，许 评，董汉光

肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma, HCC)指起源于包括左、右肝管及其汇合部在内的肝门部胆管和肝总管的肝外胆管癌，又称Klatskin瘤，约占肝外胆管癌的58%～75%[1]。肝门部胆管癌起病隐匿，早期无特异性的临床表现。因其解剖部位及生物学特性的特殊性，肿瘤早期易侵犯肝门部的血管、神经、淋巴组织及邻近的肝组织，手术切除困难、切除率低，预后差。近年来随着辅助检查手段的不断进步、围手术期管理与手术水平的提高，手术切除率及患者的生存率不断提高[2]。我们对2006年1月至2009年1月青岛市市立医院肝胆外科诊治的47例肝门部胆管癌患者的临床资料进行了回顾性分析，探讨与肝门部胆管癌的预后相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2009年1月，我科共手术治疗47例肝门部胆管癌患者，其中男25例，女22例；年龄38～87岁，平均年龄61.3岁；患者早期临床症状多无明显特异性，主要表现为：无明显症状者3例(6.4%)，单纯黄疸3例(6.4%)，单纯腹痛、腹部包块7例(14.9%)，腹痛伴黄疸23例(48.9%)，伴有纳差，小便色黄20例(42.6%)。Bismuth-Corlitte分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型20例，Ⅲa型9例，Ⅲb型6例，Ⅳ型9例；TNM分期，Ⅰ期7例，Ⅱ期9例，Ⅲ期18例，Ⅳ期13例。

1.2 治疗方法 所有患者术前均行两种以上影像学辅助检查以增加诊断的可靠性，术前均常规行心电图、胸片、血常规、肝肾功能、肿瘤学指标等相关检查并评价肝功能。本组选取的患者均行开腹手术治疗，其中根治性切除者15例占31.9%(术后病理证实为R0切除)，姑息性切除者8例(术后病理示切缘残留癌细胞)，占17.0%。有局部浸润与转移或梗阻性黄疸严重而不能切除肿瘤者24例，占51.1%，其中行内引流术17例，单纯剖腹探查取活检7例。

1.3 观察指标 分别观察选取病例的性别，年龄，肿瘤大小，淋巴结有无转移，门静脉有无侵犯，有无局部浸润与转移，肿瘤分化程度，手术方式，Bismuth-Corlette分型，TNM分期，血清总胆红素水平及术前CA19-9水平，对各因素分别进行统计学分析。

1.4 随访观察 随访方式采用门诊复诊、电话与上门随访，了解患者的生存时间、有无复发及生存质量，其中失访3例，随访率93.6%，中位随访时间19.5个月，生存时间截止至死亡时间及末次随访时间。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行统计学处理，计数资料两组间差异显著性比较采用χ2检验，计量资料采用t检验，采用Kaplan-meier法进行生存率计算，生存预后的单因素分析差异及比较采用Log-rank法进行检验，对影响预后有统计学意义的单因素再行Cox回归模型分析。

2 结果

2.1 治疗结果及总生存率 术后出现胆瘘3例，乳糜瘘1例，肝功能不全2例，肝功能衰竭1例，胸腔积液3例，切口感染4例，其中1例因肝功能衰竭于术后1个月内死亡，随访术后1年患者存活28例，生存率为63.6%，3年存活8例，存活率为18.2%，5年存活3例，存活率为6.8%。

2.2 TNM分期、Bismuth-Corlette分型与预后 本组中，按传统TNM分期T1期7例，术后1年存活率为100%，3年存活率为85.7%，中位生存期45.5个月；T2期9例，术后1年存活率为100%，3年存活率为33.3%，中位生存期25.5个月；T3期18例，术后1年存活率为66.7%，3年存活率为0.56%，中位生存期13.0个月；T4期患者13例，生存期均未超过1年，中位生存期4.7个月，各分期差异有统计学意义(χ2=64.907，P<0.01)，生存曲线见图1。本组按Bismuth-Corlette分型，BismuthⅠ型3例，术后1年存活率为66.7%，3年存活率为33.3%，中位生存期15.6个月；Ⅱ型20例，术后1年存活率为70.0%，3年存活率为25.0%，中位生存期17.5个月；Ⅲa型+Ⅲb型15例，术后1年存活率为46.7%，3年存活率为6.7%，中位生存期9.0个月；Ⅳ型9例，术后1年存活率为55.6%，3年存活率为11.1%，中位生存期12.0个月。各分型间相比较差异无统计意义(χ2=6.773，P=0.080)，生存曲线见图2。

图1 不同TNM分期的生存率比较

图2 不同Bismuth分型的生存率比较

2.4 其他影响预后的因素 将所统计资料录入SPSS软件，采用Kaplan-meier法对相关因素进行单因素分析(见表1)，结果显示：患者性别、年龄、Bismuth-Corlette分型、肿瘤分化程度、术前总胆红素水平及CA19-9水平对于预后影响无统计学意义(均P>0.05)；而肿瘤大小、淋巴结有无转移、门脉是否被侵犯及有无局部浸润与转移对预后有较大影响，有显著统计学意义(均P<0.05)。按α=0.05的检验标准，将对预后有影响的变量通过Cox模型进行多因素分析，结果显示TNM分期及局部浸润与转移为影响预后的重要独立因素(见表2)。

表1 肝门部胆管癌预后单因素分析

表2 Cox多因素分析结果

3 讨论

近年来，肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma, HCC)的发病率呈不断上升的趋势。由于肝门部胆管癌的特殊发病位置，早期即可侵犯相邻的组织器官、血管、神经及淋巴，当出现症状或查体发现时往往已错过最佳手术时机，这使得手术切除率仍处于较低水平。对于早期确诊的HCC患者，施行根治性切除被认为是提高其远期生存率的关键，肝门部胆管癌根治性切除包括肝外胆管的切除、肝十二指肠韧带骨骼化，即将包绕于血管的纤维结缔组织、血管、淋巴结等清除，必要时扩大清除相邻组淋巴结，而后成型左右肝管并行胆肠吻合。然而由于患者的个体差异，有时应根据术中快速病理结果，需联合扩大切除肝组织、受侵血管甚至须行胰十二指肠切除术。但扩大切除术由于其创伤大，手术时间增加，手术难度及风险增大，切除后患者并发症增多及恢复时间长等因素[3]，使得远期效果并不理想。因此，应根据肿瘤的基本特征及患者的状况选择手术的方式，以使肝门部胆管癌患者最大获益。

由于受到手术技术、手术条件及患者自身因素的限制，积极的手术治疗往往也伴随并发症的增加，本组术后出现手术并发症胆瘘3例，乳糜瘘1例，肝功能不全2例，肝功能衰竭1例，胸腔积液3例，切口感染4例。手术并发症大大影响了患者的术后恢复，降低了远期手术治疗效果，所以是否行联合切除手术应根据术中病理结果与患者的自身情况具体决定，严格掌握手术适应证，切忌盲目扩大切除范围。

研究中我们发现，按Bismuth-Corlette分型进行统计学处理后其术后1、3、5年存活率及中位生存期差异并无统计学意义(P=0.080)。Bismuth分型仅是单纯关注于肿瘤生长部位和侵犯胆管的范围，未考虑到血管及相应病变的胆管所在的肝叶受侵情况，但Bismuth分型对胆管病变范围定位准确，在指导手术方式及联合肝叶切除范围方面却能为我们提供良好的解剖依据。而TNM分期充分考虑到了肿瘤的位置，门静脉侵犯等情况，对肿瘤的可切除性起到了充分的预示作用[4]，且对肿瘤预后有较大影响。因此，Bismuth分型虽无明显的预后指导意义，却是术前评估不能或缺之项，与TNM分期相结合，能进一步提高手术的切除率及手术安全性。

本组中无淋巴结转移转移病例17例，有淋巴结转移病例30例，其1、3、5年存活率分别为94.1%、47.1%、17.6%和40.0%、0、0，中位生存期分别为32.0个月和7.0个月，差异有统计学意义(P<0.05)。肝门部胆管癌淋巴结最常转移的部位以肝门周围淋巴结及胆总管周围淋巴结为主，进展期往往可侵及腹主动脉旁淋巴结。理论上来讲，施行扩大的淋巴结清扫术应该能改善患者的长期生存。Baton等[5]研究称：肝十二指肠韧带内淋巴结转移并不影响肝门部胆管癌切除术后的远期生存率，但如累及腹腔干周围淋巴结组则远期生存率明显降低。这也提示如果受累范围超过第3站淋巴结，则很难获得根治性切除，且扩大清除术由于其创伤大，手术时间增加，手术难度及风险增大，切除后患者并发症增多及恢复时间长等因素，其所取得的实际效果仍待商榷。所以我们认为是否行扩大清除术仍应量体裁衣，作为个体化治疗方案严格筛选适合病例，谨慎权衡利弊[6]。

参考文献：

[1] Aljiffry M,Walsh MJ,Molinari M.Advances in diagnosis, treatment and palliation of cholangiocarcinoma: 1990-2009[J].World J Gastroenterol,2009,15(34):4240-4262.

[2] 黄志强.肝门部胆管癌的外科治疗与发展[J].中国普外基础与临床杂志,2003,10(5):425-428.

[3] Regimbeau JM,Fuks D,Le Treut YP, et al.Surgery for hilar cholangiocarcinoma:a multi-institutional update on practice and outcome by the AFC-HC study group[J].J Gastrointest Surg,2011,15(3):480-488

[4] Gerhards MF,van Gulik TM,de Wit LT,et al.Evaluation of morbidity and mortality after resection for hilar cholangiocarcinoma—a single center experience[J].Surgery,2000,127(4):395-404.

[5] Baton O,Azoulay D,Adam DV,et a1.Major hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma type 3 and 4: prognostic factors and long-term outcomes[J].J Am Coil Surg,2007,204(2):250-260.

[6] 丁振昊,周宁新,肖梅,等.伴神经浸润的肝门部胆管癌的病理和临床分析[J].临床外科杂志,2006,14(2):97-99.