CT引导下经皮穿刺活检对胰腺癌的诊断价值

冯 勇，张 晋，马大伟，夏 雷，孙 磊，李 旸，庄一平

胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，由于胰腺位于腹腔中较深的位置，起病隐匿，胰腺癌的早期诊断十分困难，症状出现时往往已到晚期，患者5年生存率仅为5%～10%，中位生存期为诊断后5～6个月，死亡率在各肿瘤中位居第4位[1]。经皮穿刺活检为不能手术治疗的胰腺癌患者提供了可靠的病理学诊断依据。笔者2012年1月至2013年11月对影像学诊断胰腺癌而临床无法手术治疗的20例患者行CT引导下胰腺原发灶或肝脏转移灶穿刺活检术，分析穿刺活检的敏感性及临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 20例中男19例，女1例；年龄45～80岁，平均年龄61岁。20例总穿刺23次，其中2例行前后2次胰腺原发灶穿刺，另1例第1次行胰腺原发灶穿刺，第2次行肝脏转移灶穿刺。23次穿刺中胰腺活检17次，肝脏活检6次。

1.2 穿刺方法 采用GE Hispeed双排螺旋CT，使用体表导管栅条定位法定位；23次活检中19次使用八光公司PRECISA Chiba活检针抽吸活检，其中2次使用18G针，2次使用19G针，15次使用20G针；另有4次使用GALLINI公司17G～19G 同轴活检枪系统取材。

(1)细针负压抽吸取材法：19次中13次活检胰腺病灶，6次活检肝脏病灶。皮肤消毒局麻后在CT引导下分次进针，行胰腺穿刺时注意避让腹腔内肠管和肠系膜间血管，当针尖进入腹腔内抽出针芯，经穿刺针一边推注少量生理盐水一边继续进针；行肝脏穿刺时注意避开肝内大血管和胆管，确认针尖位于病灶内部后旋转提插穿刺针3～5次，抽出针芯后接上50 ml注射器，持续负压抽吸病变组织，一般需更换2～3个注射器，每个注射器内抽取蚕豆大小的可凝固血性组织。如为坏死组织或不凝血性组织则需要调整针尖位置继续取材，直到获取满意组织为止。

(2)同轴活检枪系统：是由导引针和相应小一型号的半自动可调弹簧芯活检枪组成，导引针由套管和针芯组成，活检枪标本槽长有10 mm和20 mm两档可调，根据活检病灶大小选择适当针槽长度。CT引导进针方式同细针抽吸法，当导引针到达病灶边缘后继续进入病灶内5 mm左右，抽出针芯。先行同轴活检枪切割活检，每次取材轻微变换方向，先将活检枪内芯推进病灶最佳位置，再扣动扳机将活检枪外套针管自动推进切割组织并将切割槽封闭，然后拔出活检针，完整取出切割槽内组织条。在导引针位置不变的情况下如此反复，等切割获取3～5条满意组织条后再插入导引针针芯，继续进针1～2 cm后抽出针芯，接上50 ml注射器抽吸取材，通常只需使用1个注射器抽取蚕豆大小的可凝固血性组织即可结束取材，切割标本和抽吸标本分不同标本瓶存放。4次同轴针穿刺活检中使用导引针规格分别为17G、19G针各1次，18G针2次。

所有穿刺标本经10%中性福尔马林溶液固定后送病理学检查。

2 结果

本组20例一次穿刺成功率100%。穿刺诊断恶性病变18例，敏感性90.0%(18/20)，假阴性率10.0%(2/20)；2例穿刺阴性病例中1例腹水检查见腺癌细胞，另1例至外院行手术活检诊断胰腺癌。20例23次穿刺中胰腺活检17次，诊断恶性13次，敏感性76.5%(13/17)，假阴性率23.5%(4/17)。13次胰腺病灶抽吸活检诊断恶性10次，敏感性76.9%(10/13)，假阴性率23.1%(3/13)；4次胰腺病灶同轴活检枪系统活检诊断恶性3次，敏感性75.0%(3/4)，假阴性率25.0%(1/4)；6例由于胰腺原发灶穿刺难度及风险较大，而肝脏伴有多发转移灶，故在制定穿刺活检方案时优先考虑先行较为安全的肝脏转移灶抽吸活检术，其中穿刺诊断恶性5次，敏感性83.3%(5/6)，假阴性率16.7%(1/6)。

20例中3例首次穿刺病理未见恶性证据，行第2次穿刺后其中2例诊断为恶性。13例胰腺穿刺明确诊断的病例病理结果为腺癌7例、分化差的癌4例、神经内分泌癌1例、黏液性乳头状肿瘤伴中度异型增生1例。5例肝脏穿刺明确恶性的病例病理结果为腺癌3例、分化差的癌2例。在23次穿刺活检手术后，1次术后患者腹部术区有疼痛感，回病房卧床休息后缓解，其余均无出血、感染等并发症发生。

3 讨论

3.1 影像引导方式的选择 目前胰腺肿瘤经皮穿刺活检最常用的影像引导方式是B超或CT，两者均简单、安全，且成熟可靠。Matsubara等[2]报道B超引导下胰腺穿刺切割活检诊断准确率93%，细针抽吸活检诊断准确率86%。俞炎平等[3]报道CT引导下经皮胰腺穿刺活检诊断准确率94.3%。本组穿刺活检敏感性90.0%。B超引导的优点在于无辐射损伤，可以实时监测穿刺针进针的角度、方向和深度，避开重要脏器和血管；缺点在于穿刺路径易受肠道气体及肋骨骨性结构影响。CT引导优点在于可以精确显示活检病灶的空间位置、大小、形态，区分病灶坏死区与非坏死区，确保取材的准确性；缺点在于有辐射性损伤，对于重要脏器及血管不能实时避让。

3.2 提高穿刺阳性率的方法 本组有3例首次穿刺病理未见恶性证据，行第2次穿刺后有2例诊断恶性。故认为对于临床和影像学怀疑胰腺癌的患者在首次穿刺活检病理阴性的情况下行再次穿刺活检是必要的。但在再次穿刺前应分析前次穿刺假阴性的可能原因，如避免在病灶坏死区取材等。穿刺过程中，穿刺者可根据经验肉眼判断穿刺组织是否为坏死组织，如为不成形的碎组织或不凝固液体应及时调整针尖靶部位再继续取材，直至取得满意成形组织或血性可凝固组织为止。

3.3 穿刺方法的选择 Schoellnast等[4]报道在胰腺穿刺活检中切割活检和细针抽吸活检的敏感性无统计学差异。周亮等[5]报道在超声或CT引导下行经皮Trucut针穿刺活检胰腺占位124例,平均每例穿刺2.3次，病理诊断与临床符合率95.2%。应用切割针取材获取的标本组织多，所含血液成分少，可获取成形的条状组织标本，同时取得标本后穿刺针自动封闭，有利于防止肿瘤扩散；缺点是需多次经皮进针，针道出血及肿瘤种植风险增加，且病灶坏死明显时往往难以取到满意的成形组织。而细针抽吸取材抽出的肿瘤组织包埋在血凝块中，使得穿刺组织中无效成分含量增加，一般是当增强CT显示病灶内部坏死组织较明显使切割取材难以获取完整的组织条时选择。可将针尖精确到达病灶活检靶点(病变实性区域)后进行局部小范围提插取材，避免了因抽取坏死组织而影响病理诊断。同轴活检枪系统取材则汇聚了切割和抽吸两种活检方式的优点，既可避免多次经皮进针，降低出血及针道种植风险，又可获取满意活检组织，在切割取材后继续进导引针到达切割部位，通过负压抽吸取材更加容易，且可实时判断活检部位有无明显出血，若在抽吸时不断抽到大量血性成分则提示活检部位有出血，此时可通过导引针局部注射2 ml的止血药以达到局部止血的目的。如因病灶坏死明显，切割取材未能获取满意成形组织条时，可通过导引针抽吸取材提高标本阳性率。本组病例活检多数采用细针抽吸，少数采用同轴活检枪系统取材，两种活检方式病理诊断敏感性相近，但因病例数较少未行统计学分析。

3.4 肝脏转移灶穿刺活检的价值 Botteri等[6]报道病理及免疫组化结果对临床诊疗有意义。本组中有6例胰腺原发灶或由于肝脏转移灶穿刺活检病灶较小、较深，或由于邻近大血管，或由于病灶囊性坏死较明显等原因，穿刺前预计胰腺活检的难度及风险较大，而同时影像学诊断肝脏伴有多发转移灶，故在制定穿刺活检方案时优先考虑先行较为容易且安全的肝脏转移灶抽吸活检。结果穿刺活检诊断恶性5例，敏感性达83.3%。故在胰腺癌伴肝转移的病例诊断中选择肝脏转移灶穿刺活检不失为一种安全可靠的获取病理诊断依据的方法。

Michael等[7]报道胰腺经皮穿刺主要并发症的发生率为0.3%。本组病例穿刺后疼痛等并发症发生率低，无严重并发症发生。显示CT引导下经皮胰腺占位穿刺活检是安全可靠的，可以满足临床对胰腺病变良恶性鉴别及恶性病变组织学分型的要求。

参考文献：

[1] 李凤茹，江华.胰腺癌发病的高危因素分析[J].国际消化病杂志，2013，33(5): 331-334.

[2] Matsubara J，Okusaka T，Morizane C，et al.Ultrasound-guided percutaneous pancreatic tumor biopsy in pancreatic cancer: a comparison with metastatic liver tumor biopsy, including sensitivity, specificity, and complications[J].J Gastroenterol，2008，43(3): 225-232.

[3] 俞炎平，江海涛，姚征，等.CT引导下经皮胰腺穿刺活检和组织间植入治疗的径路及安全性[J].中华肿瘤杂志，2013，35(8):608-612.

[4] Schoellnast H，Komatz G，Bisail H，et al.CT-guided biopsy of lesions of the lung, liver, pancreas or of enlarged lymph nodes: value of additional fine needle aspiration (FNA) to core needle biopsy (CNB) in an offsite pathologist setting[J].Acad Radiol，2010，17(10): 1275-1281.

[5] 周亮,徐克强，梁冰,等.胰腺占位经皮Trucut针穿刺活检的临床应用[J].中华胰腺病杂志，2011，11(6):393-395.

[6] Botteri E，Disalvatore D，Curigliano G, et al.Biopsy of liver metastasis for women with breast cancer: impact on survival[J].Breast，2012，21(3):284-288.

[7] Michael M, Richard A，Wolfgang K, et al.Sonographically guided puncture of the pancreas: incidence of complications, and risk factors[J].J Med Ultrason，2013，40(1):19-26.