恶性输尿管梗阻腔内治疗的现状

李 韬，谭 艳

恶性输尿管梗阻(malignant ureteral obstruction，MUO)是一组由肿瘤浸润或转移至后腹膜压迫输尿管引起的上尿路症状，以少尿或无尿为特征，临床表现为水中毒、高血钾、代谢性酸中毒以及一系列氮质代谢产物蓄积引起的全身中毒症状，病情严重可致死亡[1-2]。当出现输尿管梗阻时，肿瘤往往已进展至晚期，并已广泛浸润或远处转移，患者生存时间以月计算。输尿管支架置入术(ureteral stent，US)和经皮肾盂穿刺造瘘(percutaneous nephrostomy，PCN)是目前治疗MUO最常用的治疗手段。

1 输尿管支架置入术

1.1 输尿管支架置入术失败率及原因

US包括逆行和顺行两种方式。1967年Zinskind首先报告经膀胱镜放置输尿管支架管以及1978年Finney[3]首次使用输尿管双J支架管治疗由结石、输尿管狭窄等引发的输尿管内在性梗阻，其后逐渐用于治疗由恶性肿瘤所致的外在性输尿管梗阻。双J管引流取决于双J管内外间隙的通畅性和输尿管蠕动功能。Kamiyama等[4]报道逆行US在初始肿瘤中的成功率可达79%，但在进展期由于肿瘤侵袭输尿管开口、膀胱出血或肿瘤压迫等因素，该术易发生置管失败[5]。即便置入成功后还可发生再梗阻、感染等导致引流失败，相关报道失败率不一。Chung等[6]通过对101例恶性肿瘤所致外在性输尿管梗阻的15年研究表明失败率是44%，42%患者在平均11个月内失败，几乎半数患者在最初的6天内发生再次梗阻。2005年Ganatra等[7]报道双J管引流失败率可高达40.6%～80.0%，2008年一项研究表明其失败率为16%～58%[8]。多项研究表明双J管长期放置同时可引起尿液反流而致下腹不适、排尿时腰部酸痛、感染、内支架管移位及再梗阻等；此外还有尿盐沉积，即沿双J管形成结石，使双J管发生断裂，致双J管拔除困难[9-10]。MUO患者长期留置导管，需定期更换，也给患者带来诸多不便。

虽然报道双J管引流失败率不一，但其原因基本达到共识，与以下因素有关[4-7,11-13]：(1)原发肿瘤特性；(2)术前较差的肾功能及严重的肾积水；(3)术后未行进一步治疗；(4)肿瘤侵犯膀胱或输尿管；(5)性别。其中原发肿瘤的特性是影响的最主要的因素。此外，双J管材质也是导致引流失败的重要因素之一。如Izumi等[5]报道普通软性双J管由于材质较软，缺乏支撑力，常发生受压致引流不佳，积水加重，出现再次梗阻。因此这类支架管一般仅能在输尿管内放置2～6个月。

1.2 输尿管支架置入术改进方法

1.2.1 增大内径或增加数目 管径更粗的支架管因其增加了腔内引流率最初认为是有效的，但随后研究表明其更容易受压，并且可以作为阻塞物而引发输尿管的再次梗阻[10]。也有报道通过增加双J管数量来降低腔外压迫所引起输尿管梗阻的引流失败率[14]。两个双J管被认为增加了抗压强度，通过两根管之间的间隙引流减少再次梗阻的机会。但是其在技术上要求很高，第二个支架管插入过程中，前一个支架往往会滑脱，放置较为困难，成功率不高，在一定程度上限制了其应用[10]。

1.2.2 支架管材质的改进 常用的双J管材料为塑料。为了提高双J管在MUO的成功率，许多学者寻找抗压能力更强的支架管来代替普通双J管[15-16]。目前发展迅速的是金属支架及ResonancesTM支架。金属支架管主要有四种类型：自膨式、气囊扩张式、记忆合金支架和涂层型金属支架。MUO中应用最多的是自膨式。与普通的双J管相比金属支架管有很多显著的优点：可以放置更长的时间，管径更大，抗张强度更强，不进入膀胱而减少了尿路刺激症状。然而，由于金属支架会导致输尿管壁的增生反应、肿瘤的向内生长及移除困难，以及同样可以带来诸如刺激尿路上皮增生，远端输尿管狭窄、纤维化和再梗阻等问题[15-18]。近来ResonanceTM支架管开始应用于临床，旨在减少并发症，可以避免刺激肿瘤成长和抗结垢。其初期效果得到了验证，但缺少长期随访结果[17]。最大宗的病例报道来自Liatsikos等[18]，其对25例MUO使用ResonanceTM支架管治疗的患者进行随访，11个月内没有再发梗阻，最常见的并发症是膀胱刺激症状、血尿和轻度结垢。

综上所述，US操作简单、符合正常生理结构、便于护理，且随着支架管材料的改进特别是金属支架管的发展，引流成功率有望得到进一步提高。

2 经皮肾盂穿刺造瘘术

2.1 经皮肾盂穿刺造瘘术的适应证及禁忌证

PCN是指在影像学指引下向肾集合系统置入导管引流，使梗阻以上的尿路得以减压的一种治疗方法。研究表明，当出现输尿管明显迂曲、成角，或影像学检查怀疑肿瘤侵犯膀胱、输尿管开口或输尿管梗阻较长、多节段梗阻时应首选PCN[19-20]；Sinan等[21]研究表明膀胱癌引起的输尿管梗阻不仅有肿瘤浸润而且有输尿管外的压迫，膀胱镜或输尿管镜下甚至无法找到输尿管开口，且有播散的可能，所以对于膀胱癌引发的输尿管梗阻最安全的选择是PCN。但一般情况差，合并有严重感染及凝血机制障碍者不适合行PCN。

2.2 经皮肾盂穿刺造瘘置管术种类

常用置管技术分为Seldinger技术、Trocar-needle技术、Catheter-needle技术。目前运用于MUO的技术为Seldinger技术。Carrafiello等[22]对299例行PCN治疗的MUO患者进行研究，其中255例Ⅱ～Ⅲ级肾积水使用Seldinger技术和44例Ⅳ级肾积水采用一步法，即盲穿建立通道。一步法造瘘管移位、断裂、扭转等发生率高于Seldinger技术，得出结论：一步法适用中重度肾积水及没必要长期留置造瘘管的患者，Seldinger技术可在所有患者中使用，即使导管必须放置很长一段时期同样适用。

2.3 经皮肾盂穿刺造瘘定位方法

2.3.1 经皮肾盂穿刺造瘘引导方法 常用的有X线定位、CT定位及B超引导定位。X线和CT定位引导PCN虽有透视清晰、定位准确等优点，但术者与患者均长时间暴露于X线下，需要C臂机、CT等大型设备，不便于在基层医院开展，而对于恶性输尿管梗阻患者，造影剂往往不能顺利通过，缺少准确的定位标志。另外肿瘤所致的恶性输尿管梗阻行PCN的目的在于及时解除梗阻，引流尿液，挽救和恢复肾功能，为其他治疗创造条件，不需要准确穿刺穹窿部[23]。实时B超引导显示肾集合系统准确，直接引导穿刺的深度和方向，成功率较高，且避免了辐射，操作方便、经济，可以携带至床旁操作，瘘道形成后更换引流管无痛苦，但图像不如X线清晰，对肾积水较少的病例穿刺较困难。目前这一技术和方法已日臻成熟，成为近年来最常用的定位方式之一[24]。Wah等[25]和Lewis等[26]前瞻性研究了B超引导下PCN，结果显示成功率为98.0%，而主要并发症如血肿、胸膜损伤的发生率为4.1%。

2.3.2 B超引导下小通道经皮肾盂穿刺造瘘术(mini percutaneous nephrostomy,MPCN) 传统的经皮肾造瘘通道要扩张到28～34 F，通道较大易发生出血，手术风险较大，MPCN穿刺通道只扩张至14～16 F，采用8～11 F输尿管镜或肾镜代替传统肾镜，置入造瘘管，达到引流尿液的目的。Pietrow等[27]在一项前瞻性随机研究中发现小通道肾引流管在手术6小时后与传统PCNL通道引流效果相近。B超引导下细管PCN术后严重并发症的发生率低，最常见的并发症是造瘘管堵塞。

2.4 经皮肾盂穿刺造瘘操作要点

2.4.1 穿刺肾选择 双侧肾积水程度均较严重时，选择穿刺积水程度相对较轻侧或梗阻发生较晚的肾，以挽救尚未完全丧失功能的肾；双侧肾积水程度均较轻时，宜先穿刺积水相对较重的肾，以减轻积水对肾功能的损害[28]。肾图检查可对双侧肾功能做出直接客观的评价[29]。

2.4.2 通道建立 肾背侧Brodel线(肾脏的腹侧2/3与背侧1/3交界区)为无血管区，是穿刺进针的最佳部位，穿刺点可选10～12肋下腋后线至肩胛线之间区域。进针的方向选择积水左右径中点平面。直接穿刺肾盏可以有效地避免术中损害肾门血管的风险及术后尿漏发生率[22]；导丝置入过程中应避免弯折成角或弹出，置入后前端稍呈盘旋状以避免滑脱；扩张过程中助手固定导丝防止其滑出，应顺导丝方向缓慢旋转进入，避免使用暴力，造成导丝移位，造成肾脏出血过多；扩张时，要从小到大依次进行。

2.5 经皮肾盂穿刺造瘘术并发症及处理原则

2.5.1 穿刺并发症 (1)肾实质损伤出血：最常见的出血部位见于经皮肾穿刺通道[30]，严重出血需要输血的发生率为0.6%～1.4%[31]。常见于不经过肾盏而直接穿刺肾盂。扩张过程中动作粗暴撕裂肾实质；扩张器过深损伤肾门血管。操作时可采用“两步法”，即先扩张建立通过腹壁肌层的通道，留置筋膜鞘，然后将筋膜鞘沿导丝深入到肾表面，并确认导丝放置在肾集合系统内，再用扩张器扩张肾实质部分的通道进入肾集合系统内。按照宁浅勿深的原则来建立经皮肾穿刺通道[32]，扩张过程中勿使用暴力，可避免导丝滑脱或肾实质撕裂损伤肾门血管。轻微出血，经短暂压迫可自行停止。如果效果欠佳，仍然存在大量出血，暂停操作，留置造瘘管并暂时夹闭2小时，同时注意观察导尿管引流液的颜色。如经上述处理仍出血不止，导尿管引流持续呈浓血性，血红蛋白持续下降，应该考虑到肾实质主要血管损伤的可能，此时需果断地进行CT、血管造影等检查，明确出血原因，进行血管栓塞止血或其他相应处理。术前肾血管造影检查有助于穿刺出血后行选择性血管栓塞治疗[33]。(2)邻近脏器损伤：①胸膜损伤，发生率为2.3%～3.1%[31],多发生在经第10肋间穿刺肾上盏时。由于解剖的关系，经第10肋间穿刺肾的胸膜损伤几率很高，损伤肺叶也时有发生。因此，尽量避免第10肋间穿刺，超声引导或呼气末穿刺可减少其损伤可能。②结肠损伤，发生率为0.2%～0.8%[30]，多半发生在通道建立的过程中，左侧肾脏、马蹄肾、患者年龄偏大等都是结肠损伤的危险因素[34]。过度消瘦、既往结肠手术史也会增加损伤结肠的风险。结肠腹膜外损伤，若无并发严重出血，可留置输尿管支架管、肾周引流管、肠腔引流管以保证肾、肾周及结肠引流通畅，结合胃肠减压、胃肠外营养等措施保守治疗。如果出现结肠腹膜内损伤，有尿液和肠内容物进入腹腔内，应积极开放手术治疗。

2.5.2 术后并发症 (1)感染：是术后最常见的并发症[30]。预防的关键在于良好的术前准备和术中危险因素的控制。术前通畅引流感染的尿液，改善肾功能，针对性应用抗生素控制感染。术中尽量缩短手术时间[35]。如果术后发生了脓毒血症，须加强利尿，保持引流通畅，广谱抗生素抗感染，维持水电解质平衡，营养支持，以控制病情的恶性进展。(2)出血：手术结束时，如果仍有出血，留置肾造瘘管并暂时夹闭2～4小时可控制大部分出血。术后导尿管引流液持续血尿，若保守治疗无效，血红蛋白持续下降，应果断地行DSA肾血管造影检查，及时发现出血部位并进行选择性血管栓塞治疗。除肾动、静脉损伤外，血管栓塞治疗多可有效控制出血。

2.5.3 造瘘管相关并发症 MUO患者常需长期带管，在带管过程中有造瘘管移位、堵塞、扭结、折断等并发症的发生可能。Carrafiello等[22]对299例行PCN治疗的MUO患者研究发现，14.4%发生导管移位，1.33%发生导管破裂，0.67%发生导管扭结。显示在导管相关并发症中，移位是最常见的。术后注意观察引流的通畅性，引流不畅者应及时用注射器抽吸或经引流管注入少量生理盐水进行冲洗。教会患者及其亲属保护导管，定期清空连接袋，术后每2～3个月更换造瘘管1次，有助减少并发症的发生。

2.5.4 其他并发症 (1)去梗阻后利尿：输尿管梗阻解除后患者可能会出现不同程度的多尿，多数情况下是排泄出梗阻期间潴留的钠盐、尿液和水分。可给予口服补液和监测血电解质，无需其他特殊治疗。患者血肌酐、尿素氮多在48小时内恢复正常。但若水或钠盐丢失过多，可能会发生远端肾小管损伤，应注意监测生命体征，及时补液，避免患者发生脱水或电解质异常[20]。(2)水盐电解质紊乱：术后根据出入量和生化检验结果，及时调整液体量，维持电解质平衡。

2.6 经皮肾盂穿刺造瘘术后患者的预后

国内方世明等[36]研究表明影响PCN预后的主要因素与术前KPS评分、梗阻程度、术前肾功能状况以及是否结合动脉灌注治疗(TAI)等有关，其中术后是否结合TAI是影响其预后最主要因素。Aravantinos等[19]认为PCN在特定的肿瘤以及特定的阶段所获得效果会更好，发病年龄与预后也有一定关系。Jalbani等[37]前瞻性分析认为早期或泌尿生殖系统恶性肿瘤患者预期效果好于进展期的恶性肿瘤或非泌尿生殖系统恶性肿瘤。此外，有文献报道原发的未经治疗的恶性肿瘤并发尿路梗阻生存率高于复发肿瘤并发尿路梗阻患者[38]。

2.7 经皮肾盂穿刺造瘘术伦理学问题

MUO患者的治疗存在着伦理问题[39-40]。MUO患者预后差，即使采用体内或体外引流治疗，中位生存期一般也仅有3～6个月。此外，患者在此后生存期内有18%～46%的时间需住院治疗[2,41]。有些患者本人不愿意接受术后长期带管的病痛而拒绝；另外一部分患者则希望得到治疗以延长生命哪怕很短的时间，这些愿望应该得到尊重。

3 经皮肾盂穿刺造瘘术与输尿管支架管引流术效果的对比

Ku等[42]对148例MUO患者分别施行PCN(80例)和US(68例)，结果显示PCN组引流成功率高于US组，差异有统计学意义(P<0.05)。国内刘永达等[43]对43例MUO患者分别行逆行输尿管镜置管术、MPCN术和顺行输尿管镜置管术的治疗，成功率分别为50.0%、100.0%和62.5%。结果显示，与US相比，PCN具有创伤小、安全、快捷、成功率高、并发症少等优点。但患者术后存在活动不便，造瘘管移位、滑脱等并发症，且住院时间较US长。所以，治疗方案的选择应综合疾病的预后考虑，同时尊重患者和家属的意愿，提高患者的生活质量。

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