区域性和浅叶切除术治疗腮腺浅叶良性肿瘤的临床分析

任晓旭，牛勇梅，秦晓中，李高峰

腮腺肿瘤以良性多见，约占81%～85%[1-2]，而其中约90%的良性肿瘤位于腮腺浅叶，手术切除是唯一有效的根治手段。然而对于腮腺浅叶良性肿瘤手术治疗的术式一直是临床上争论的热点与难点。

上世纪40年代以前，治疗腮腺浅叶良性肿瘤常采用单纯肿瘤剜除术来降低手术风险，但由于切除边界不够等问题常常导致术后较高的复发率，该术式已经被弃用[3]。而后临床上开始采用保留面神经的腮腺浅叶切除术，术后肿瘤复发的几率降低，疗效较好，成为了治疗腮腺浅叶肿瘤的常规术式，但由于术中切除了较多的正常腮腺组织及易损伤邻近组织，术后往往会出现面神经受损症状、涎瘘、味觉出汗综合征(Frey’s syndrome)等并发症；自上世纪80年代以来临床开始采用腮腺浅叶良性肿瘤区域性切除术，又称腮腺次全切除术或局限性切除术[4-5]，这一术式是在保证肿瘤彻底切除的前提下，运用个性化手段，最大限度的保留腮腺组织及邻近正常组织的功能，使得术后并发症的发病率显著降低[6]。我科自2006年以来，根据肿瘤生长的不同范围及部位，采用区域性切除术或传统的浅叶切除术治疗腮腺浅叶良性肿瘤，现将两种术式的临床应用体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2006年9月至2012年9月长治市人民医院口腔科收治的84例腮腺浅叶良性肿瘤患者的临床资料，其中男51例，女33例；年龄40～68岁，平均年龄55.3岁。术前采用B超或者CT检查确定肿瘤的位置及大小，均位于腮腺浅叶，肿瘤直径1.5～4.0 cm。依据肿瘤部位、大小分别采用腮腺浅叶切除术(38例)和区域性切除术(46例)，术中快速冰冻病理检查均诊断为腮腺良性肿瘤，术后病理诊断：多形性腺瘤48例，腺淋巴瘤26例，肌上皮瘤8例，基底细胞腺瘤2例。

1.2 手术方法

1.2.1 区域性切除术 选择术前CT或B超检查显示肿瘤直径≤2.0 cm，边界清楚，位于腮腺浅叶下极、耳屏前和颧下区、耳垂前方及下方的病例，共有46例。腮腺浅叶下极的肿瘤采用自耳屏前方至下颌下的弧形切口；耳屏前和颧下区肿瘤(包括副腮腺肿瘤)行“S”形切口(经典腮腺肿瘤切口)、“L”形切口(耳前区采用纵切口上方转向发际内)或“M”形切口(耳前区纵切口上方转向发际，下方绕过耳垂转向下颌角前下方)；耳垂前方及下方肿瘤行绕过耳垂下的弧形切口或小“S”切口。肿瘤周围至少切除0.5～1.0 cm的正常腮腺组织，保留腮腺导管，残留腺泡及小导管结扎，术中注意解剖及保护面神经各分支，术区凹陷部以人工补片或者浅行分离胸锁乳突肌瓣，使之断端呈扇形与SMAS筋膜严密缝合，放置负压引流管后分层缝合创面。

1.2.2 传统腮腺浅叶切除术 选择术前CT或B超检查显示肿瘤直径>2.0 cm，或者肿瘤边界不清的病例，共有38例。均采用“S”形切口，翻瓣后寻找面神经总干，沿总干解剖面神经各分支，于面神经浅面将腮腺浅叶及肿瘤全部切除，不保留耳大神经，结扎腮腺导管，放置负压引流管后分层缝合创面。

1.3 疗效评价方法 随访肿瘤复发情况，记录术后面神经损伤、涎瘘、Frey综合征发生率，面神经损伤症状按House-Backmann标准(HB)[7]在术后1周进行评测，涎瘘在术后2周进行评测，Frey综合征按碘-淀粉实验在术后6个月评测。

2 结果

84例手术顺利，无术中大出血及死亡病例。术后随访2～5年，随访率100%，无肿瘤复发患者。采用腮腺区域性切除术的46例中有8例出现并发症，发生率17.39%，其中面神经损伤5例，涎瘘2例，Frey综合征1例；接受腮腺浅叶切除术的38例中有15例出现并发症，发生率39.47%，其中面神经损伤7例，涎瘘5例，Frey综合征3例。

3 讨论

3.1 术式选择依据

对于腮腺浅叶良性肿瘤，手术切除是目前有效的治疗方法。目前临床上常用的术式有保留面神经腮腺浅叶切除术和腮腺浅叶区域性切除术。保留面神经的腮腺浅叶切除术因术后肿瘤复发率低已成为治疗腮腺浅叶良性肿瘤的经典术式，但又因切除了较多的腮腺组织，导致术后发生面部塌陷畸形以及面神经损伤等并发症发生率大大增加。腮腺区域性切除术(即在腮腺浅叶肿瘤外1cm范围切除)可达到切除肿瘤、防止复发的目的，又最大限度保留腮腺功能，降低术后并发症发生率。国内温玉明等[8]研究结果显示，对于生物活性和术后复发率较高的多形性腺瘤，其包膜外浸润和瘤芽局限在瘤体包膜外0.090～0.285 mm。俞光岩等[9]研究结果显示肿瘤边界外0.628～1.256 mm腺体组织增殖细胞核抗原免疫组化染色阳性率与正常腺体组织差异无统计学意义。以上研究均提示区域性切除是可行的。我们对边界清楚、活动度好、直径≤2.0 cm的腮腺浅叶良性肿瘤行腮腺区域性切除术，对直径>2.0 cm、边界不清楚的腮腺浅叶良性肿瘤仍用传统的浅叶切除术，术后随访2～5年未见肿瘤复发，说明肿瘤大小可作为选择术式的主要依据。

3.2 术后并发症

3.2.1 面神经损伤 面神经损伤与手术中面神经暴露的时间、术中的机械刺激以及腺体的缺失程度存在直接关系[10]。腮腺浅叶切除术所需手术时间较长，术中全程暴露面神经总干及其分支，其暴露程度、时间以及机械刺激强度均较强，手术切除腺体组织较多，面神经损伤比例可高达20%～60%[11-12]。而腮腺浅叶区域性切除术只暴露面神经分支，且腺体损伤程度较腮腺浅叶切除术小，这在很大程度上降低了面神经损伤的几率。本组结果显示腮腺区域性切除术的面神经损伤率10.87%，低于腮腺浅叶切除术(18.42%)。

3.2.3 涎瘘 发生涎瘘的主要原因是术中腮腺导管被结扎，致使残余腺体分泌的唾液不能经导管分泌至口腔，而从面部手术切口排出。腮腺浅叶切除术在术中将腮腺导管结扎，唾液不能经导管分泌至口腔，更易造成涎液潴留或者涎瘘。

3.2.4 Frey综合征 目前公认的病因是迷走再生学说，是手术中切断了分布于腮腺区的副交感神经纤维，使其断端与分布于汗腺及皮肤血管的交感神经发生错向再生愈合，临床表现为患者在进食时患侧皮肤潮红和出汗。有研究表明传统的腮腺浅叶切除术后Frey综合征的发病率高达60%～100%[13]。腮腺区域性切除术由于解剖范围小，切除腺体组织较少，术中尽可能保留了腮腺表面的SMAS筋膜，在腮腺创面与皮肤之间形成了一层机械屏障，因而起到了预防Frey综合征的效果。本组结果显示腮腺区域性切除术Frey综合征发病率低于腮腺浅叶切除术。

3.2.5 面部塌陷畸形 腮腺浅叶切除术手术创伤大，术中切除了大部分腺体组织并结扎了腮腺导管，导致术后患侧腮腺功能丧失、腺体萎缩，患侧面部塌陷畸形明显，而且手术切口较长，也增加了患者心理负担。腮腺区域性切除术最大程度的保留了腺体，可使面部畸形的发生率降至最低，基本不影响患者正常的社会生活。

总之，对于腮腺浅叶良性肿瘤手术治疗方式的选择，我们的体会是：区域性切除术适合于边界清楚、活动度好、直径≤2 cm的腮腺浅叶良性肿瘤，其术后并发症发生率低，但须严格掌握手术适应证，术前需完善腮腺B超、CT等术前相关检查，认为良性肿瘤的可能性大时才可选择腮腺区域性切除术；而对于边界不清、直径>2 cm或者再次复发的腮腺肿瘤仍建议采用腮腺浅叶切除术。

参考文献：

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