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显微手术治疗四脑室肿瘤及常见并发症的防治

时间:2024-08-31

薛 咏

四脑室肿瘤接近脑干或直接来源于四脑室底,手术解剖部位特殊,周围组织结构复杂,其并发症十分常见且严重。本文回顾性分析南阳医学高等专科学校第一附属医院自2005年8月至2012年8月收治的60例行四脑室肿瘤显微手术治疗患者的临床资料,探讨显微手术治疗四脑室肿瘤术后常见并发症的处理。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男32例,女28例;年龄2~60岁,平均年龄28.3岁;临床表现为颅内压增高15例,呕吐18例,视力减退、视乳头水肿11例,共济失调12例,耳鸣听力下降2例,中枢性面瘫5例,声嘶、吞咽呛咳、咽反射迟钝6例,强迫头位5例,锥体束征阳性10例。全部病例经CT扫描及MRI检查,证实为第四脑室肿瘤。其中9例脑干受压,10例有不同程度梗阻性脑积水。

1.2 手术方法 患者取俯卧位,枕下正中切口开颅,触摸到棘突,Y型硬膜切开充分释放脑脊液,尽量不切开小脑下蚓部。显微镜下严格辨认正常的脑干和肿瘤组织,分清肿瘤基底部与脑干的界限,分块切除肿瘤,待肿瘤内减压充分后,再分离肿瘤与脑干界面,避免手术进入脑干内。仔细辨认供瘤血管和正常穿行血管,尽量阻断肿瘤血供,减少切瘤时出血。如肿瘤与延髓有粘连或浸润,特别是较硬的室管膜瘤,或肿瘤已侵入脑干内,手术难以全切除时,不盲目牵拉、分离,在尽可能切除肿瘤的基础上避免损伤脑干,减少脑干损伤引起严重的并发症。对髓母细胞瘤和室管膜瘤等容易随脑脊液转移种植的肿瘤,在分离与切除肿瘤前先用脑棉片保护周围脑组织,以防肿瘤细胞进入三脑室从而引起肿瘤播散。瘤床彻底止血后,确保打通中脑导水管下口及外侧孔和正中孔。若术中对脑脊液梗阻解除不满意者加做侧脑室引流术,恢复脑脊液循环通路,硬膜常规严密缝合,骨瓣复位,逐层关颅。

1.3 术后处理 动态观察病情,定期复查CT。必要时行腰穿放脑脊液,加强全身支持治疗,积极纠正水电解质紊乱,合理应用抗生素。尽早拔除引流管。

2 结果

本组60例手术过程顺利。肿瘤全切除52例(86.7%),次全切除 8 例(13.3%)。病理结果:髓母细胞瘤27例,室管膜瘤21例,星形细胞瘤8例,脉络丛乳头状瘤3例,转移癌1例。

术后1周后并发脑积水3例,予脑室穿刺外引流后好转;缄默症2例,分别于6个月、10个月后自行恢复;头皮下积液2例,予穿刺抽吸后症状消失;脑脊液漏5例,予缝合及适当加压包扎后症状消失;颅内感染4例,2例予腰穿引流出炎性脑脊液,2例采取腰大池置管持续外引流,并配合全身应用抗生素及支持治疗后,病情好转;1例出现术区血肿致脑疝,经抢救无效死亡。

通过电话或者门诊随访到45例患者(45/60,75%),其中行脑室腹腔分流8例。随访时间为2~72个月,平均(37.62 ±2.45)个月,患者生活均能自理。

3 讨论

四脑室肿瘤病理类型以髓母细胞瘤室管膜瘤和星形胶质瘤多见。目前,外科手术是四脑室肿瘤的首选治疗方式,由于第四脑室的解剖复杂,是生命中枢所在区域,手术难度大,风险高,术中每一步操作都对术后恢复产生重要影响。手术的原则为打通脑脊液的循环通路,最大限度地切除肿瘤,防止脑干损伤[1]。越来越多的学者发现使用传统枕下中线入路切开小脑蚓部,会过度牵拉小脑,损伤齿状核及皮质齿状核束,引起小脑缄默综合征或小脑性语言障碍[2]。我们在长期临床工作中发现,采用枕下正中切口开颅,触摸到棘突,Y型硬膜切开充分释放脑脊液,尽量不切开小脑下蚓部,可以暴露上至第四脑室顶端中脑导水管,下至第四脑室下端正中出口,侧方达第四脑室侧孔的整个第四脑室,利用这个自然间隙可在不切开蚓部时最大限度的暴露并切除病变,有可能减少因手术所致的共济失调、震颤,肌张力降低,小脑缄默综合征的发生率。值得注意的是术中务必要保护好小脑后下动脉扁桃体延髓段的分支和形态各异的血管袢,以免造成脑干血液供应障碍,导致脑干缺血、梗死。

脑积水的常见原因为局部脑水肿、术腔积血、肿瘤部分残留。急性脑积水的发生常见原因是肿瘤切除术后术区脑肿胀或继发血肿所致,动态观察病情及CT扫描非常重要,急性脑积水需行脑室穿刺外引流术或再次开颅清除血肿;对术后1周后出现的脑积水,经脑室外引流或腹腔分流治疗后症状好转。术后脑积水预防措施主要是术中运用显微外科技术,尽量减少操作过程中对肿瘤周围正常脑组织的侵扰,最大限度地减轻对脑组织的牵拉性损害。争取全切除肿瘤,尤其是导水管下口和第四脑室出口处的肿瘤应尽可能的切除,并解除脑脊液通道的梗阻,打通导水管下口及第四脑室侧孔、正中孔。若术中对脑脊液梗阻解除不满意者应做侧脑室引流术,术后择期改脑室腹腔分流或考虑行侧脑室枕大池分流术。肿瘤全切除者,如术野有较多血污染,术后可早期行腰穿放液。

后颅窝手术后患者出现缄默症的报道首见于1979年,发生率为5.7%[3],多见于儿童。本组2例术前均言语流利,术后当日即出现缄默,表现为患者意识清楚、淡漠,注意力不集中,言语迟钝单调,分别于术后6个月、12个月言语、进食恢复正常。术后缄默症的产生与手术过程中不同程度地切开小脑蚓部有关,也可能直接损伤供应小脑蚓部及小脑半球齿状核的供血血管而引起该区域缺血、水肿等有关。因此,术中尽量不切开小脑下蚓部;对后颅窝术后发生小脑性缄默综合征者应先排除术后继发血肿,可给予改善血管痉挛等药物治疗及对症处理,对术后缄默症的防治有积极意义。

头皮下积液多因开颅术后硬脑膜未严密缝合或骨窗减压术后脑脊液漏至皮下形成假性脑膜膨出,严重者可致颅内感染。本组术后出现头皮下积液2例,脑脊液漏5例。术中显微技术的应用,减轻创伤后小脑的反应性水肿及剪开硬膜时避免电凝止血,严密缝合硬脑膜,均可有效减少此类并发症。

本组4例出现颅内感染,通过腰穿引流出炎性脑脊液或采取腰大池置管持续外引流,并配合全身应用抗生素及支持治疗后均好转出院。颅内感染的防治措施主要包括:对术前体质较差伴有慢性病者术前、术后均要加强全身支持治疗,积极纠正水电解质紊乱,增强机体免疫功能;合理应用抗生素,术前应用抗生素,手术时间超过3小时者,术中追加应用抗生素;术中严格无菌操作,严密缝合硬膜;术后尽早拔除引流管,发生皮下积液或积血要及时穿刺抽出并加压包扎。

术后自主呼吸障碍常见原因为迟发性血肿、术区血肿、幕上硬膜外血肿、急性脑积水及直接电凝大血管引起血管痉挛脑干梗死等。本组1例室管膜瘤术后出现术区血肿致脑疝而死亡。早期鉴别血肿形成者并及时手术,可减少死亡率。对于术中发现后颅窝压力不明原因增高或脑组织膨出,怀疑远隔位硬膜外血肿者,应尽快完成手术,硬膜不缝合并去骨瓣减压以减少手术时间,并立即复查 CT明确诊断及时处理,避免脑疝时间过久导致不过逆的脑干损伤;对于术区出血,原则上应迅速清除血肿,敞开硬膜,如解除脑脊液通路梗阻不满意,应同时行脑室外引流术。

总之,熟练的显微外科技术,积极预防和处理并发症,是提高手术质量及改善患者预后的关键。

[1] 周志敏,羊正祥,吴德权,等.经小脑延髓裂入路切除第四脑室室管膜瘤[J].江苏医药,2010,36(12):1473-1474.

[2] 汪朝阳,郑佳坤,林小聪,等.第四脑室肿瘤的显微外科治[J].临床神经外科杂志,2010,7(3):153-154.

[3] 沈建城,杨卫忠,曾涛,等.第四脑室肿瘤术后并发症的防治[J].福建医药杂志,2009,10(5):25-26.

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