管状胃在食管癌手术中的应用体会

陈建海， 王永宏， 赵澜涛

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，目前外科手术仍是食管癌治疗的首选方法，而其中消化道重建更是食管癌手术的重要环节。消化道重建最常用的器官是胃，全胃代食管行消化道重建因术后胸胃扩张产生压迫症状，明显影响心肺功能，且吻合口瘘、胃潴留、幽门梗阻、反流性食管炎等并发症发生率高而使应用逐渐减少。管状胃成形术代替全胃重建消化道的手术方法治疗食管癌已取得良好的治疗效果并被广泛应用。我院自2008年10月至2010年12月采用直线型切割缝合器行全胃小弯侧及贲门切除－管状胃成形、食管与管状胃机械吻合术52例，疗效良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 全组52例中男38例，女14例;年龄45～78岁，平均年龄55.6岁。肿瘤位于食管下段9例，中段39例，上段4例。全组病例术前均经电子胃镜及病理活检确诊，病变长度2～8 cm。进一步全面检查胸部增强CT、上消化道钡餐、彩超、肺功能检查、心电图等明确无手术禁忌证后实施手术治疗。术后病理类型为鳞状细胞癌48例，腺鳞癌3例，低分化癌1例。临床分期(按照2002年UICC食管癌国际TNM标准及分期):Ⅰ期3例，Ⅱa期13例，Ⅱb期25例，Ⅲ期11例。52例中有支气管侵犯4例，胸主动脉侵犯2例。全组病例术后食管上下切缘均为阴性。

1.2 手术方法 采用单一左胸后外侧切口41例，左胸后外侧切口+左颈部切口4例，右胸后外侧切口+上腹部正中切口5例，右胸后外侧切口+上腹部正中切口+左颈部切口2例。常规游离食管，清扫各组淋巴结，切断胃网膜左动脉、胃短动脉及胃右动脉近端2～3支，保留胃网膜右动静脉及胃右动脉到幽门窦2～3个分支，充分游离胃大小弯侧，在贲门上方切断腹段食管，这样就可将大部分胃体提至切口处，使之处于放松状态下易于制作管状胃。制作时首先选取胃底最高点缝合一针线作为牵引标记，再于距贲门远端约5 cm胃底处作为切除线最远端，以胃角为切除线最近端，两端连线形成的切除线平行于大弯侧边缘相距约5 cm，沿此切除线用两把90 mm直线型切割缝合器切除胃、贲门、部分胃底、胃小弯及小弯侧淋巴组织，形成胃底远端稍窄、胃窦部渐增宽之管状胃，裁切边缘另用3-0 prolene针线连续缝合加固，再常规做浆肌层包埋。选取管状胃最高处胃底与近端食管用一次性吻合器行端侧吻合，用3-0强生抗菌薇乔缝线加固(约6～8针)，常规留置胃管接负压吸引器，并将福尔凯空肠营养管头端置入空肠近端肠腔内。全组病例未做幽门成形术，术后24 h即给予肠内营养支持措施。

2 结果

全组52例手术过程顺利，无围术期死亡病例。术后发生胃出血2例，左胸腔积液5例，严重心律失调4例，切口感染5例，经保守治疗后痊愈;无吻合口瘘、胸胃瘘、乳糜胸、胸胃扩张症状及幽门梗阻发生。术后3天常规行全胸片检查，X线显示无明显膨胀的胸腔胃，术后5～6天拔除胃管进食流质，2周左右患者均能进食半流质饮食，胃肠功能恢复良好。出院后1～6个月复查上消化道造影及胸部CT显示均无胸胃扩张、吻合口狭窄及胸胃排空障碍。全组病例随访6～24个月，无明显进食后胸闷气促、心慌等胸胃综合征症状，无明显返酸、胸骨后烧灼感等反流性食管炎症状。

3 讨论

传统食管癌切除术追求肿瘤切除率及术后5年生存率，现已经达到较高水平，难以再次显著提高。因此临床上将研究目标转向了如何减少患者术后并发症发生和提高术后患者的生活质量上。食管癌手术最常用的替代器官是胃，但术后胸胃扩张对呼吸功能的影响显而易见，传统手术中通常将胃进行缝缩折叠成管状，以期尽量减轻胸腔胃扩张对术后患者呼吸功能的影响，但当进食后胸腔胃扩张仍会造成对纵隔和肺的压迫，引起患者的胸闷、心慌等不适。同时由于食管癌手术切断了迷走神经，并且改变胃的位置，导致了胃张力下降，进食后排空减缓易产生反流性食管炎，这些均严重影响了患者术后的生活质量。采用切除胃小弯的管状胃代替传统的全胃重建消化道，其形态呈现为上窄下宽而功能上更接近食管，符合生理解剖的要求［1］。本组病例结果显示管状胃的优势明显，尤其是在降低术后并发症发生率方面。

3.1 降低吻合口瘘发生率 吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一，引起吻合口瘘的因素很多，除了吻合技术、营养状况、感染等原因外，吻合口张力和胃的血运情况仍是重要的影响因素［2］。传统的手术方式为了减少吻合口张力，将吻合口选择在最高点，这样就无法保证吻合口周围组织的充分血液供应。而管状胃能够延长残胃5～8 cm，术者可以根据胃的血供分布情况灵活选择吻合口部位，从而显著减少胃及吻合口的张力，改善吻合口周围的血液循环。同时，管状胃容积较小，能有效控制无张力性胃扩张，对吻合口起到间接减张的作用。另外，管状胃由于切除了较多的胃体组织，使胃内血流重新分布，单位面积胃组织的血流量相应增加，残胃血供显著增加，并且由于胸腔胃的无张力状态，使胃血管内径较传统方法增加，单位时间内血流量增加，这更利于胃壁血供。因此，管状胃可显著减少吻合口瘘的发生。

3.2 预防胸胃综合征的发生 管状胃扩张程度较小，利于术后肺叶充分膨胀，改善肺部有效通气，促进肺功能恢复，且肺叶良好的膨胀也有利于排痰和胸腔积液的排出;且相比全胃，食物在管状胃中潴留的时间相对较少，因此能降低胸腔粘连、肺部感染、包裹性积液等胸胃综合征的发生率。

3.3 其他 食管癌腹腔淋巴结转移主要集中在贲门部、小弯侧、胃左动脉及腹腔干动脉旁，这些淋巴结转移通常累及胃体、小弯区域，管状胃切除了胃小弯胃壁，有助于清扫紧贴胃浆膜面的网膜内淋巴结和微小淋巴结转移灶，提高了腹腔淋巴结清扫的彻底程度，有效减少术后肿瘤局部复发与转移［3］。此外，管状胃由于切除胃小弯和贲门处胃组织，减少了胃的泌酸面积，使胃酸分泌量明显减少，减少了反流性食管炎的发生。

当然，必须注意的是由于管状胃小弯侧的切缘较长，血管断端较多，术中应严格检查闭合缘是否牢固，特别是两把缝合器对接处容易漏钉，需常规外加缝合加固并有效止血，以防发生胸胃瘘及胃出血。

［1］ 车嘉铭，项捷，陈凯，等.管状胃在食管、贲门癌手术中的临床应用［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2010，17(1):965-998.

［2］ 潘开云，张文山，黄荣智，等.食管癌切除管状胃与全胃重建食管的对比研究［J］.中国肿瘤外科杂志，2012，4(4):236-237.

［3］ 张小川，张亚年，吴晓阳.管状胃加幽门成形术在食管癌切除术中的应用［J］.徐州医学院学报，2008，28(12):839-842.