乳腺癌保乳手术联合乳晕切口自体组织瓣Ⅰ期乳腺成形近期形态学观察

潘红英，　石　欣



乳腺癌专题

乳腺癌保乳手术联合乳晕切口自体组织瓣Ⅰ期乳腺成形近期形态学观察

潘红英，石欣

目的评价经乳晕切口自体组织瓣Ⅰ期乳腺成形保乳手术治疗早期乳腺癌的临床使用价值。方法回顾性分析2005年9月至2015年9月丹阳市人民医院行联合乳晕切口自体组织瓣Ⅰ期乳腺成形保乳手术46例的临床资料，对术后患者乳房的美容效果进行综合评估，并通过体像评分表进行术后生存质量的问卷调查。结果本组手术均采用乳晕切口，切除肿瘤后成功施行以自体组织瓣填充乳腺缺损的Ⅰ期乳腺成形术。术后随访6～114个月,平均36个月,无局部复发及区域淋巴结肿大，无乳头乳晕、皮瓣的坏死，无明显的乳头偏斜及凹陷。患者对乳房美容效果的总评分优良率为97.8%。结论对有适应证的早期乳腺癌患者采用经乳晕切口联合自体组织瓣Ⅰ期乳腺成形术可以获得满意的美容效果和治疗效果，术后生存质量优良。

乳腺癌；保乳术；乳晕切口；乳房成形术；美学效果；生存质量

乳腺癌的发病率逐年上升，发病年龄也渐趋年轻化，所幸的是乳腺癌可以通过二级预防降低死亡率[1]。其手术方式历经一个多世纪的不断改进及变迁，由最初的Halsted根治术至扩大根治术再至改良根治术。20世纪80年代多项临床前瞻性随机试验奠定了保乳手术的科学依据，其中最主要的临床试验是NSABP B-04、NSABP B-06、米兰1试验[2-4]。这三项试验对乳腺癌的保乳手术局部切除和生存率的关系及保乳术后全乳放疗的作用有了明确的目的性论证，结果是对于早期乳腺癌，保乳手术的生存率和乳腺癌根治性切除无差异，保乳术后放疗可以有效地控制局部的复发概率。在规范的综合性治疗的背景下，保乳手术目前已成为早期乳腺癌的重要手术方式，并在临床实践中不断完善，尤其是肿瘤整形外科的发展给予了保乳手术更多的拓展空间。在保乳手术中手术瘢痕及乳腺外形是影响术后患者满意度的主要因素。经乳晕切口处理乳腺肿瘤较其他切口能更好地改善美容效果，我们自2005年9月至2015年9月应用乳晕切口联合自体组织瓣Ⅰ期成形治疗46例乳腺癌患者，现将结果分析并报道如下。

1　资料与方法

1.1病例选择

纳入本研究的是2005年9月至2015年9月期间在丹阳市人民医院行保乳手术的乳腺癌患者。术前乳腺检查包括：乳腺高频B超、双乳钼靶X线检查，对不典型病灶则进一步行乳腺MRI检查；同时术前常规行上腹部及胸部CT检查排除重要脏器转移。纳入此手术的标准包括：(1)患者及家属有强烈的保乳愿望且注重保乳后美容效果；(2)肿瘤位置距乳头≥2 cm；(3)肿瘤直径≤3 cm；(4)乳晕直径≥3.0 cm；(5)肿瘤单发或位于单一象限；(6)腋下淋巴结无融合；(7)肿瘤位于腺体层未侵犯乳腺前后间隙脂肪；(8)患者术后无放疗禁忌证。

1.2手术方法

1.2.1切口选择及肿瘤体表标记在B超引导下根据肿瘤的位置在相应象限所在方位做乳晕切口标记。切口长度根据肿块大小作相应调整，由于乳晕区皮肤有较好的延展性，一般4.0 cm切口即能完成手术野的暴露，本组切口平均(4.0±1.0)cm。肿瘤在皮肤的垂直投射区需行肿瘤范围的标记，做标记时还需进一步确认肿瘤在腺体层的深度及和前后间隙的关系。

1.2.2乳腺的分层解剖沿乳晕切口垂直切开皮肤皮下组织，到达乳腺前间隙。在乳腺前间隙向病灶区扇形翻瓣，在接近肿瘤边缘0.5 cm处即开始分层浅出；在肿瘤及周围扩大0.5 cm的范围内保留腺体表面0.1～0.3 cm前间隙纤维脂肪组织，平均(0.2±0.1)cm，翻瓣越过肿瘤后至腺体边缘，在腺体边缘将腺体向乳头方向翻转行后间隙分层解剖，接近肿瘤边缘0.5 cm处即开始分层深入；在肿瘤及周围扩大0.5 cm的范围内保留腺体深面0.1～0.3 cm后间隙纤维脂肪组织，平均(0.2±0.1)cm；后间隙翻瓣至乳晕区即可使肿瘤所在的腺体层移至切口外，完成切口外的显露。我们将肿瘤前后间隙分层解剖称为“三明治”式翻瓣[5]。

1.2.4处理腋窝淋巴结对术前影像学及体检均未发现阳性淋巴结的患者先行前哨淋巴结活检术。前哨淋巴结采用美蓝示踪。术中将染色的前哨淋巴结及周围肿大的淋巴结一起摘除行快速冰冻切片检查,有淋巴结转移者,行腋窝淋巴结清扫术。

1.2.5修复乳腺缺损肿瘤所在区段扩大切除后使用乳房肿瘤外科整形技术的技巧行腺体成形，具体方法为自体组织瓣旋转法，自体组织瓣包括乳腺腺体瓣及乳腺纤维脂肪瓣。

1.3术后的综合治疗

手术后根据NCCN乳腺癌治疗指南进行辅助化疗。患乳放疗中运用了瘤床加量及三维适形和调强技术，根据免疫组化及乳腺癌基因扩增的结果选择内分泌治疗及靶向治疗，ER、PR受体阳性的患者均根据年龄、月经状况及肿瘤分化程度等给予三苯氧胺或来曲唑、阿那曲唑等内分泌治疗；对Her-2阳性的患者均建议行靶向治疗。术后对所有的患者实行全程管理，按NCCN乳腺癌治疗指南要求2年内每3个月复查1次，2～4年6个月复查1次，4年后每年复查1次。

1.4成形后乳房形态的评估方法

我们术后综合国内的国家“十一五”科技支撑项目、康骅以及国外Harris四等分类法、Rose等[6-8]设定的美容评定标准，从以下两大方面对术后患者乳房的成形效果进行评估：(1)乳房的形态，包括对称性，乳头位置，表明平整程度，乳房顺应性；(2)皮肤效果：包括瘢痕、色泽、质地、弹性等。

表1　术后乳房美容效果的评估标准与评分

每例患者按上表标准,在术后6个月以上进行逐项评分。美容效果优良得分设定在26分以上。此外再结合Hopwood等设计的体像评分表[9]对患者术后的心理、行为及对重建乳房的认可程度进行评估。体像问卷调查有10个问题涵盖了上述三方面的问题，包括你对外形感到不自然吗，你感觉到身体吸引力减少了吗，你对穿衣服的外观不满意吗，你感觉到女性特点减少了吗，你观看自己的裸体很难吗，你感觉到治疗疾病引起身体的不完整吗，对你的身体感觉到不满意吗，对你的瘢痕外观不满意吗，你因自己的外观有意躲避着他人吗等。患者术后体像测量表中每个问题答案得分：很多(3分)，有些(2分)，有点(1分)，一点也不(0)分。总分<10说明生活质量良好。总体满意度评分很满意1分、比较满意2分、满意3分、不太满意4分、很不满意5分。

调研组对全市侨资企业发展所取得的成绩给予了充分肯定，分析了当前侨资企业发展中存在的问题和不足，并就如何进一步加快侨资企业发展提出了意见建议：一是继续优化营商环境，创造良好创业条件；二是加强服务和指导工作，引领侨资企业转型升级；三是加大融资和扶持力度，促进侨资企业又好又快发展；四是利用侨资资源，促进“双招双引”；五是搭建侨商交流平台，推动经贸合作交流，实现互惠互利、合作共赢。

1.5统计学方法

采用SPSS 2.0软件包进行统计分析处理,对于无序的分类变量采用卡方检验，对于有序的分类变量采用秩和检验，总评分和体像评分数据的相关性采用pearson相关性分析，P<0.05为有统计学意义。

2　结果

2.1入组患者一般情况

本组共纳入患者46例,均为女性，年龄30～61岁，平均(44.7±6.5)岁。肿瘤直径0.5～3.0 cm，平均(1.7±0.7)cm；肿瘤距乳头距离2.0～6.0 cm，平均(3.8±1.3)cm；乳晕直径2.5～5.0 cm，平均(3.9±1.4)cm。肿瘤位于左侧20例；右侧26例。

2.2手术情况

本研究中所有患者手术均顺利完成。手术时间75～181 min，平均(89.2±21.6) min；出血量10～30 ml，平均(17.0±5.4)ml；切缘均为阴性，淋巴结转移0～3枚，平均(1.0±0.3)枚；术后并发症少见，仅有1例患者术后第5天出现切口下脂肪液化，经置细管切口下引流后半月切口愈合，无术后患侧上肢活动障碍及淋巴水肿。

术后病理类型：浸润性导管癌32例,导管内癌3例,导管内癌伴微浸润3例，髓样癌4例，黏液癌1例，浸润性小叶癌1例，浸润性导管癌局部浸润性小叶癌1例，分叶状肿瘤小灶性肉瘤变1例。肿瘤分期(NCCN 2015)与部位见表2。

表2　46例患者术后肿瘤部位及TNM分期

2.3随访

随访截至2016年4月1日，随访时间6～114个月,平均45个月,随访率为88%。所有病例无局部复发及区域淋巴结肿大，无乳头乳晕、皮瓣的坏死，无明显的乳头偏斜及凹陷，无死亡病例。8例行前哨淋巴结活检的患者术后皮肤短期内有美蓝染色，经1～3个月后恢复正常；4例患者出现放射性损伤，均为Ⅰ度，经对症处理后恢复正常，皮肤无明显瘢痕及色素沉着；1例患者术后24个月发生第11胸椎转移，经局部放疗后行戈舍瑞林卵巢功能抑制，改内分泌治疗药物，以来曲唑替代他莫昔芬后病情稳定3年。图1为一病例术后1年效果图。

图1　患者女性，46岁，右乳浸润性导管癌T2N0M0 ⅡA。手术方式：右乳扩大区段切除+自体组织瓣Ⅰ期成行+右腋下前哨淋巴结活检术。病灶位于右乳外上象限10点距乳头5.0 cm，大小3.0 cm×2.5 cm×1.5 cm；切缘阴性，前哨淋巴结2枚，未见癌转移；免疫组化：ER(+++),PR(++),CerbB2(-)，P63(小部分+)，CK5/6(小部分+)，Ki67(90%)。术后1年乳房外形正(A)侧(B)位效果图。

2.4成形乳房美容效果及体像评分

术后患者美容评分在26分以上者为45例，20分以下者1例，优良率为97.8%(表3)。

表3　46例患者术后美容效果评分

所有患者体像评分的总分均<5分，单项评分最大值2分。总分0分15例，1分18例，2分10例，3分1例，4分2例。术后总体满意度调查，满意率为100%。

将总评分和体像评分数据应用SPSS 2.0软件中的pearson相关性分析的统计学方法统计，pearson值也就是相关系数双侧是-0.687，P=0.01，显示美容评分和体像评分呈负相关(图2)。

图2　46例患者术后美容效果评分和体象评分的相关性

3　讨论

乳腺癌保乳手术已是目前早期乳腺癌治疗中一个非常成熟的术式，术后乳房的美容效果和治疗效果一样值得关注。保乳术弥补了术后缺失乳房的遗憾，但是仍有一部分的患者对术后的外观感到不满意，于是肿瘤整形外科(onco-plastic surgery)在这样的形势下破茧而出。保乳术后的自体组织瓣成形可以有效地减少术后放疗对乳腺外形的影响[10-12]，使手术的效果发生了革命性的变化，在患者经历过痛苦的肿瘤治疗后还能保留原来最真实乳房外形。除了乳腺的对称性、质地、下垂度等影响乳腺术后外观的因素，另一个影响美容效果的重要因素便是瘢痕，通过乳晕切口开展乳腺手术可获得更好的美容效果[13-14]。

肿瘤的固有特征如大小、位置、病理类型及乳房的特点如大小、形状、腺体厚度是客观存在的，在乳腺手术中能改变美容效果的手段是手术技巧，选择合适的手术切口及手术方式是精准医疗的客观要求。经乳晕切口自体组织瓣Ⅰ期乳腺成形保乳手术能最大限度地改善瘢痕增生，自体组织瓣的乳腺成形又避免了供区瘢痕。本组资料显示此手术患者术后对乳房美容效果的评价优良率达97.8%，高于国内朱卫民等[15]报道的93.56%；在术后体像评分总体满意度调查中显示，满意率为100%。总结经验如下。

3.1适应证把握与术前准备

依据乳腺癌诊疗指南严格选择适应病例。术前准备包括双乳B超、X线摄片甚至乳腺MRI、胸腹部CT增强等检查，行保乳及前哨淋巴结的评估。

3.2切口选择

早期的乳腺癌很少累及乳腺的前后间隙及皮肤，在乳腺癌的治疗中保留皮肤并不增加肿瘤的局部复发[16]。保乳手术的切口选择首先要能方便解剖、安全地完成手术，还要达到最佳的美容效果，瘢痕不仅带来视觉上的不美观，还会因为瘢痕的牵拉导致乳头乳晕的偏斜及凹陷。本研究采用乳晕切口可以最大程度避免以上缺陷，让切口隐蔽、瘢痕不明显。为了完成手术操作，乳晕的直径需要达到一定的长度，本组选择乳晕直径≥3.0 cm的患者，切口一般做在乳晕色素的外侧，在乳晕区色素交界地带呈一弧线，我们称之为“跑道切口”。术前除了标记乳晕切口线外还需在肿瘤对应的皮肤表面做范围标识，以便于术中切缘的控制及放置标记夹。

3.3手术步骤及技巧

切开皮肤及皮下组织时应保持垂直，准确到达乳腺前间隙，在乳腺前间隙行分层解剖翻瓣到达肿块的边缘处。为保证切缘阴性，肿块前缘及周围0.5 cm的腺体表面可保留薄层脂肪，翻瓣越过肿瘤后直至腺体边缘。打开腺体边缘和胸大肌筋膜的附着点将腺体边缘向乳头处翻转。打开乳腺后间隙，在后间隙分层解剖，肿瘤后缘及周边0.5 cm可以保留薄层的脂肪组织，翻瓣至乳晕区，乳腺前后间隙翻瓣后即可以将肿瘤所在的区段牵出切口外。本组病例均采用距肿瘤周围1.0～2.0 cm的切缘，因为之前做了充分的分层解剖及翻瓣，术中很容易做到充分地切除及腺体移位。在切除肿瘤区段时尽量行契形切除，便于残留腺体的成形，在离体前须做好切缘的标记。移除标本后创面补充止血，依次用蒸馏水及生理盐水冲洗创面，将前后间隙充分游离的残留腺叶移位对合，间断缝合腺体前1/3～1/2，后间隙留一定空隙以利血清渗出填充空腔。引流管的放置需结合创面的具体情况，建议通过乳房下褶襞置细管引流。缺损较大的行后间隙纤维脂肪瓣及腺体瓣的旋转修复。

3.4经验体会

保乳的核心是在完成肿瘤切除的过程中尽量保持乳房外形的完美，在手术中需要一定的技巧，建立完善的学习曲线、循序渐进地开展是必要的。本组病例的质量控制建立在术前严格掌握手术适应证及术中无瘤操作的严格实施上。乳腺缺损的修复应用了分层解剖及体积移位技术，部分病例采用了蝙蝠翼状乳房固定术。本组病例顺利完成腺体成形的另一个关键步骤是充分的腺体前后间隙翻瓣，借鉴了甲状腺改良Miccoli手术的相关手术技巧将病灶移出乳腺外处理。因本组病例肿瘤直径在3.0 cm以内，单用腺体瓣的旋转即可达到满意的效果。术后无论是美容效果还是生存质量满意度调查均充分说明早期乳腺癌中有部分患者可以通过乳晕切口及肿瘤整形技术获得满意的治疗效果。

[1]CHAUHAN A,SHARMA M M.Evaluation of surgical outcomes following oncoplastic breast surgery in early breast cancer and comparison with conventional breast conservation surgery[J].Med J Armed Forces India,2016,72(1):12-18.

[2]VERONESI U, BANFI A, SALVADORI B,et al. Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer: long-term results of a randomized trial[J].Eur J Cancer,1990,26(6):668-670.

[3]KROMAN N，HOLTVEG H，WOHLFAHRT J，et al.Effect of breast-conserving therapy versus radical mastectomy on prognosis for young women with breast carcinoma[J].Cancer，2004，100(4):688-693

[4]VAN DONGEN J A, VOOGD A C，FENTIMAN I S,et al.Long-term results of a randomized trial canparing breast-conserving therapy with mastectomy:European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 trials[J].Natl Cancer Inst,2000,92(14):1143-1150.

[5]THAKUR D，REJTAR T，WANG D，et al. Microproteomic analysis of 10 000 laser captured microdissected breast tumor cellsusing short-range sodium dodecyl sulfate-polyacrylamide gel electrophoresis and porous layer open tubular liquid chromatographytandem mass spectrometry[J].J Chromatogr A，2011，1218(45)：8168-8174.

[6]张保宁.早期乳腺癌保留乳房手术的回顾与展望[J].中华乳腺病杂志(电子版)，2010，4(3):238-242.

[7]康骅，朱江，海涛，等.乳房整形技术在乳腺癌保乳手术中的应用体会[J].中国普外基础与临床杂志，2011，9:917-921.

[8]ROSE M A，OLIVOTTO L，CADY B，et al.Conservative surgery and radiation therapy for early breast cancer.Long-term cosmetic results[J].Arch Surg，1989，124(2):153-157.

[9]POTTER S,THOMSON H J,GREENWOOD R J,et al.Health-related quality of life assessment after breast reconstruction[J].Br J Surg,2009,96(6):613-620.

[10]于世忠.保留乳头乳晕乳腺癌改良根治术一期游离腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造应用体会[J].中国肿瘤外科杂志，2009，1 (6): 367-368.

[11]GAINER S M, LUCCI A.Oncoplastics: techniques for reconstruction of partial breast defects based on tumor location[J].J Surg Oncol，2011，103(4):341-347.

[12]JAGSI R, LI Y, MORROW M, et al.Patient-reported Quality of Life and Satisfaction With Cosmetic Outcomes After Breast Conservation and Mastectomy With and Without Reconstruction: Results of a Survey of Breast Cancer Survivors[J].Ann Surg，2015，261(6):1198-1206.

[13]LANSU J T, ESSERS M, VOOGD A C，et al.The influence of simultaneous integrated boost, hypofractionation and oncoplastic surgery on cosmetic outcome and PROMs after breast conserving therapy[J].Eur J Surg Oncol，2015,41(10):1411-1416.

[14]黄湛，李敏，杨传盛，等. 早期乳腺癌保留乳头乳晕复合体改良根治并一期乳房重建术的近期疗效[J].中国肿瘤外科杂志，2013,5 (2): 106-108.

[15]朱卫民,李婧婧.早期乳腺癌保乳手术26例临床体会[J].中国肿瘤外科杂志，2011，3 (3): 179-181.

[16]何喜,王瑞刚,刘建明,等.乳腺癌保乳手术和乳房再造术的疗效和生活质量对照研究[J].现代预防医学,2010,37(3):456-458.

Recent morphological observations on breast-conserving surgery combined with autologous tissue flap-based phase I breast morphogenesis via areolar incision in the treatment of breast cancer

PANHongying1,SHIXin2.

(1.DepartmentofThyroidBreastSurgery，ThePeople’sHospitalofDanyangJiangsuProvine,Danyang212300,China; 2.DepartmentofSurgery,ZhongdaHospitalAffiliatedtoSoutheastUniversity,Nanjing210009,China)

SHIXin，E-mail：shixined@hotmail.com

ObjectiveThis paper is designed to evaluate the clinical value of this surgical procedure in patients with early breast cancer receiving breast-conserving surgery combined with autologous tissue flap-based phase Ⅰ breast morphogenesis via areola incision. MethodsA retrospective analysis was conducted in 46 patients admitted to the People’s Hospital of Danyang for breast-conserving surgery combined with autologous tissue flap-based phase Ⅰ breast morphogenesis via areola incision from September 2005 to September 2015.The postoperative breast cosmetic effect of these patients was comprehensively assessed, a questionnaire survey regarding postoperative life quality was carried out in these patients using the body self-image scale (BIS) . ResultsAll patients underwent areola incision . After removal of the tumor, Phase Ⅰ breast morphogenesis was performed using autologous tissue flap for breast defects. The postoperative follow-up lasted 6～114 months with the average 36 months. neither regional lymph node nor tumor local recurrence was found. No nipple-areolar flap necrosis, no visible nipple deviation and SAG, good rate of breast cosmetic results in patients with total score of 97.8%.ConclusionFor early breast cancer patients with breast-conserving indications, areola incision combined with autologous tissue flap-based phase Ⅰ breast morphogenesis is associated with satisfactory cosmetic results and therapeutic effects as well as good postoperative life quality.

Breast carcinoma;Breast-conserving surgery;Areolar incision;Breast morphogenesis;Aesthetic effect;Life quality

212300江苏丹阳，丹阳市人民医院甲状腺乳腺外科(潘红英)；210009江苏南京，东南大学附属中大医院普外科(石欣)

潘红英，女，硕士研究生在读，副主任医师，研究方向：甲状腺、乳腺外科，E-mail：1353615755@qq.com

石欣，男，硕士生导师，主任医师，研究方向：普外科腔镜微创技术，E-mail：shixined@hotmail.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.03.004

1674-4136(2016)03-0158-05

2016-04-08][本文编辑：李庆]