早期乳腺癌保乳手术术中电子线照射的初步报告

周士福， 时伟锋， 孟 东， 孙春雷， 吕 庆， 金建荣， 赵于天

早期乳腺癌保乳手术后常采用5～7周的全乳放疗(whole breast irradiation，WBI)，但WBI后往往会出现照射侧乳腺萎缩、皮肤粗糙及色素沉着等合并症，所保留乳房的美观程度也不甚理想。随着对保乳手术复发形式的认识及放疗技术的进展，加速部分乳腺照射(accelerated partial breast irradiation，APBI)能否替代WBI，还是仅能替代WBI后瘤床加量是近年来早期乳腺癌保乳手术术后放射治疗研究的热点之一。术中电子放射治疗(Intraoperative radiotherapy with electrons，ELIOT)是在手术中对肿瘤切除后的瘤床或显露的肿瘤给予足量(full-dose)单次照射的技术。

我院自2007年6月至2009年6月对26例早期乳腺癌患者行保乳术中应用ELIOT，取得满意效果，现将初步体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 入组标准 肿瘤离乳晕>2 cm，肿瘤直径≤2.5 cm，术前摄钼靶片、彩色B超或MRI排除多灶癌，未发现淋巴结转移，没有胸部放疗史，没有活动性结缔组织病等保乳手术的禁忌证。

1.2 一般资料 共入组26例，全部为女性，年龄33～56岁，中位年龄46岁。33～39岁5例，40～49岁14例，>50岁7例。肿瘤位于外上象限17例，外下、内上各4例，内下1例。肿瘤最大径≤5 mm 4例，5～10 mm 5例，10～15 mm 7例，15～20 mm 6例，20～25 mm 4例。组织学检查：浸润性导管癌20例，浸润性小叶癌2例，黏液腺癌1例，导管内癌伴微小浸润3例。

1.3 手术方法 全部采用硬膜外连续麻醉，麻醉师可以通过摄像系统监察患者情况。选择以乳头为中心的弧形切口者20例，6例为放射状切口。

根据钼靶片及彩色B超估计肿瘤在乳腺中的深度，如肿瘤在乳腺近皮肤处，则切除肿瘤表面的皮肤及皮下脂肪组织；如肿瘤靠近胸肌筋膜，则保留皮肤，切开皮肤至乳腺表面后，沿乳腺表面充分游离至肿瘤外3 cm以上，距肿瘤边缘约1 cm以外环形切除肿瘤，深达胸大肌筋膜。在切除标本上分别标记上、下、左、右及皮肤侧切缘(如皮肤未切除，因底切缘已达胸肌筋膜，不必再作切缘标记)，送快速冰冻切片检查。游离乳腺后间隙，测量乳腺厚度。病理明确为乳腺癌且各切缘均未见癌细胞后，在腋下另作弧形切口，行腋淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。

乳腺后间隙置椭圆形铅板(10 cm×8 cm)，厚度为3 mm(图1)。丝线缝合乳腺，再进一步游离乳腺浅面以利限光筒的放入。放置IVD Solution微探头以便测定照射剂量，放置部位：(1)照射靶区的乳腺后(铅板前)；(2)铅板后(胸大肌前)；(3)限光筒外1 cm、5 cm及15 cm处[1-2]。

图1 乳腺后置铅板

电子线照射：所用直线加速器是Varian Clinic 23EX，根据肿瘤大小及部位选用不同型号的限光筒。我们常选用的限光筒有圆形(直径4 cm、6 cm)，平面或斜面，或椭圆形(4 cm×6 cm、6 cm×8 cm)等型号(图2)。应用限光筒后，加速器的电子线百分深度剂量(percent depth dose，PDD)会有变化，根据我院实际测量的数据，为保证靶区乳腺表面达到90%以上的处方剂量，宜用2～5 mm厚度的生理盐水纱布作为组织等效填充物，放置在所照射的乳腺表面。通过皮肤切口置入专用限光筒，皮肤及皮下脂肪位于限光筒外(图3)。根据所测得的靶区乳腺厚度选择9 MeV或12 MeV的电子线，靶区处方剂量为21 Gy，单次照射，照射时间约2～3 min。照射后将缝合的乳腺组织拆开，取出微探头和铅板，检查有无出血，冲洗创口，放置潘氏引流，用可吸收线缝合乳腺，丝线间断缝合切口。

图2 限光筒

图3 皮肤、皮下组织在限光筒外

1.4 观察内容 (1)靶区剂量：是否达90%以上的处方剂量，胸肌表面、限光筒外(1 cm、5 cm及15 cm处)剂量是否均<0.1cGy。(2)ELIOT术后并发症记录：术后3～4个月在化疗期间同时检查，化疗结束后每3个月检查1次，1年后每6个月检查1次。记录内容包括切口愈合情况，如有无感染、血肿、切口裂开、切口水肿渗出、脂肪坏死与液化，局部有无僵硬发生，有无与皮肤粘连。(3)术后乳房外观JCRT标准评价[3]：优秀为患侧乳房与健侧相似，好为患侧乳房与健侧有细小差别，一般为患侧与健侧相比有较明显差别，差为患侧乳房出现较严重的并发症。一共评价4次，第一次在手术切口愈合后，第二次在手术后半年，第三次在手术后1年，第四次在手术后2年。评价人员至少3人，其中必须有乳腺中心手术组、非手术组及放疗科人员参加。(4)肿瘤复发事件。

2 结果

22例靶区厚度在1.4～3.0 cm的靶区乳腺剂量为20～21Gy，另4例乳腺厚度在3.0 cm以上的剂量为19Gy，胸肌表面(铅板后)及限光筒外不同距离剂量均<0.1cGy。全组病例未发生切口血肿、感染。有2例出现切口脂肪液化，其中1例发生切口裂开，需延期缝合。1例局部曾发生僵硬，并与皮肤一度粘连，8个月时最明显，12个月后逐渐消退，18个月时已消失。11例有5～7天的切口水肿，引流液较多，放置的引流常须延迟至7～12天拔除。切口愈合天数为14～22天，平均17天，比我院不作ELIOT的愈合时间(9～14天，平均12天)长。乳房外观评价结果详见表1。本组26例获随访2～25个月(平均12个月)。随访期间未发现局部复发、远处转移或对侧乳腺癌。这可能与随访时间短且本组都是早期乳癌患者有关。

表1 ELIOT后不同时间乳房外观评价结果

3 讨论

早期乳腺癌保乳手术后常采用5～7周的全乳放疗(WBI)，但WBI后常会造成照射侧乳腺萎缩、皮肤粗糙及色素沉着，使所保留的乳房不美观，因而引发了对保乳手术后是否要作WBI的讨论。Veronesi等[4]的保乳术后12年随访结果表明，85%的局部复发在手术区域，其余15%在手术区域外不同的象限，也有认为是同侧乳腺的新发癌灶。1993年Ribeiro等[5]一项保乳手术后小范围放疗的研究结果表明，小范围放疗的局部复发率仅稍稍增加，主要为浸润性小叶癌，且生存率没有差异。其他研究结果也显示保乳术后局部放疗的局部控制率在92%～100%[6-7]，只有一项除外[8]。

基于此，乳腺癌保乳手术中ELIOT在近年来逐步发展起来。其可能的优势在于：(1)准确确定手术瘤床位置，直接照射有风险的组织；(2)避免重要脏器受到照射，减少放射损伤和第二原发肿瘤的发生；(3)单次大剂量照射提高放射生物学效应，术中单次照射剂量21 Gy，可相当于常规标准放疗58～60 Gy的效应；(4)减少治疗时间和手术-化疗间隔(如果需要)；(5)有效解决难于往返放疗中心患者的难题；(6)由于ELIOT仅对小部分乳腺照射，可避免WBI后出现的照射侧乳腺萎缩、皮肤粗糙及色素沉着等合并症，所保留的乳房较为美观，这也是保乳的初衷。

我们中心在2007年6月开始逐步开展此项技术，所使用的直线加速器是Varian Clinic 23EX。应用限光筒后加速器的电子线PDD会有变化，我们测量了应用不同型号的限光筒后9 MeV及12 MeV电子线PDD，根据测量结果，结合术中所测得的乳腺厚度，选择9 MeV或12 MeV的电子线，并选用不同厚度(2～5 mm)的生理盐水纱布作为组织等效填充物。遵照这一原则，照射后剂量测量结果：22例靶区厚度在1.4～3.0 cm，靶区乳腺剂量在20～21Gy，另4例乳腺厚度在3.0 cm以上者为19～20 Gy，基本达到预定目标。我们在胸肌表面(铅板后)及限光筒外不同距离测得剂量均<0.1 cGy，也证实了ELIOT的安全性，不必担心ELIOT对肺、心、皮肤及对侧乳腺造成的损害。

ELIOT出现的并发症较少，本组26例中有2例出现切口脂肪液化，11例有5～7天的切口水肿，经积极处理后均愈合良好。自2009年开始我们更注意在游离乳腺时乳腺浅面脂肪的处理，避免脂肪照射后的液化坏死，以利于切口愈合。在Veronesi等[9]报道的590例中，仅见38例(6.3%)有并发症，其中重度纤维化1例(0.2%)，轻度纤维化18例(3%)，脂肪坏死15例(2.5%)，血肿2例(0.3%)，皮肤回缩2例(0.3%)。ELIOT的应用还避免了因全乳照射所带来的乳腺萎缩、皮肤粗糙及色素沉着等不良反应，因而乳腺外观优于全乳照射。

近年来，对于术中放疗的机制研究也取得了一定进展。Belletti等[10]发现单纯保乳手术后的伤口引流液具有刺激乳腺癌细胞株增殖、迁移和侵袭的作用，而ELIOT后伤口引流液的这种刺激作用几乎完全消失。这可能与引流液中细胞因子表达水平的改变有关。Baldassarre等[11]报道ELIOT后的伤口引流液也有类似的特点，认为这可能与术中放疗改变了创口细胞因子的表达水平，从而影响其对于肿瘤细胞生长和运动的刺激作用有关。

综上，我们开展乳腺癌保乳手术中ELIOT的初步结果表明，ELIOT方法简便，疗效确切、安全，值得深入研究与推广。

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