手术治疗甲状腺乳头状癌38例临床体会

张植木

甲状腺癌在头颈部恶性肿瘤中患病率较高，约占头颈部恶性肿瘤的5.1%[1]；其中90%以上是高分化癌，预后优于其他头颈部癌。大多数甲状腺癌分化良好，生长缓慢，恶性程度低，因而对其主要采取手术方法治疗。我院于2000—2008年共手术治疗甲状腺乳头状癌患者38例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

全组38例，其中男12例，女26例，年龄11～69岁(平均38岁)。病史最长5年，最短3天。肿块位于单侧35例，双侧3例。术前经B超或CT检查诊断为甲状腺癌，临床分期Ⅰ、Ⅱ期。术中快速冰冻切片37例为甲状腺乳头状癌。行患侧腺叶加峡部全切除加对侧次全切除术3例，患侧腺叶加峡部全切术加中央区清扫术27例，甲状腺全切(双侧甲状腺癌)加中央区淋巴结清扫术1例，患侧腺叶加峡部全切加患侧功能性颈淋巴结清扫术5例，甲状腺全切(双侧甲状腺癌和双侧颈淋巴结转移)加双侧功能性颈淋巴结清扫术1例。另有1例因术中冰冻切片未确诊而仅行患侧腺叶大部分切除术。

2 结果

全组38例手术顺利，切口一期愈合。所有病例均经术后病理证实为甲状腺乳头状癌，颈清标本的病理亦都证实有数目不等的淋巴结转移。术后并发症6例，其中声音嘶哑2例，3个月后恢复正常；3例术后出现耳后皮肤麻木，感觉迟钝；1例术后伤口出血，行二次手术结扎。无手术死亡病例。术后全部患者口服甲状腺素片作为抑制疗法。术后随访35例(92.11%)，3例失访。随访时间6个月～7年，其中随访3年以上24例，随访5年以上9例。随访间隔时间3～6个月，通过颈部B超、胸片、血促甲状腺素(TSH)及颈部体检了解复发和转移情况。1例行患侧甲状腺叶加峡部全切加对侧次全切除者因术后1年颈淋巴结转移，而再次行颈淋巴结清扫术治疗；1例仅行患侧腺叶大部分切除术者术后1年半发现颈淋巴结转移，再次行功能性颈淋巴结清扫术。38例均存活至今。

3 讨论

甲状腺癌按其分化程度分为分化良好型和分化不良型两类，前者包括乳头状癌和滤泡状癌，约占甲状腺癌的80%；后者包括未分化癌、髓样癌等。目前对分化良好型甲状腺癌的手术范围颇有争议。国内比较认可的主要有2种术式[2，3]：(1)甲状腺全切除术或甲状腺近全切除术，主要应用于双侧甲状腺癌、对侧复发癌、有全身转移需要全身核素治疗者、峡部癌和少许高危病变已侵犯包膜外者。(2)患侧腺叶全切除加峡部全切除加中央区淋巴结清扫术。有学者主张甲状腺全切除或近全切除应作为甲状腺癌常规术式，理由是：(1)消灭腺体残留病灶；(2)便于术后用甲状腺球蛋白、核素扫描等指标早期确诊复发和及时行核素治疗；(3)甲状腺癌术后均须用甲状腺素作为抑制疗法，无须考虑甲状腺功能问题。目前，国内支持采用第二种术式的学者越来越多，报道也较多。复旦大学肿瘤医院提出：将中央区淋巴结(Ⅵ区)与颈侧区淋巴结分开；中央区淋巴结转移归于局部复发，不应成为选择性颈侧淋巴结清扫的适应证；中央区淋巴结清扫作为甲状腺癌手术的一部分，应常规同时进行[4，5]。另外，小于一侧腺叶切除术因远处转移率高、远期生存率低而应予以废弃已成共识。

颈淋巴结清扫术是甲状腺癌根治术的一个常规组成部分，但对分化良好型甲状腺乳头状癌不主张做预防性颈淋巴结清扫术。宋霖等报道[6]，未行预防性颈淋巴结清扫术者，随访发现颈淋巴结转移再追加手术不影响其远期生存率。现大多数学者认为，除非肿瘤侵犯到淋巴结包膜外，或周围组织粘连，否则不做传统的颈淋巴结清扫术，而采用功能性颈淋巴结清扫术。功能性颈淋巴结清扫术淋巴结的清除范围并不缩小，手术仍遵守颈大块切除的原则，仅酌情保留部分肌肉、血管和神经。

本组术前常规B超或CT检查，同时了解有无颈淋巴结肿大，决定是否行颈淋巴结清扫；术中常规冰冻切片确诊，根据病灶情况决定手术方式。对分期较早且局限于一叶的癌肿行患侧腺叶加峡部切除，同时行中央区淋巴结清扫。对可疑转移的淋巴结，再送术中快速冰冻，若提示有转移或不能排除转移，则做同侧功能性颈淋巴结清扫术。如无颈淋巴结肿大，不做预防性颈淋巴结清扫术。甲状腺乳头状癌恶性程度较低，转移淋巴结及软组织一般都能经过仔细分离完全切除，而且其淋巴结转移范围比较固定，所以我们基本上都采取功能性颈淋巴结清扫术。本组行患侧腺叶加峡部全切术加中央区淋巴结清扫术27例，患侧腺叶加峡部全切加患侧功能性颈淋巴结清扫术5例。对于肿瘤分期较晚、侵犯两叶或多发病灶的可行甲状腺全切除术或甲状腺近全切术加中央区清扫，根据淋巴结转移情况行一侧或双侧颈淋巴结清扫术，本组共施行2例。我们认为分化良好型甲状腺癌适于行患侧腺叶加峡部全切除术加中央区清扫术，对术前、术中未发现明显颈部淋巴结肿大者，不主张做预防性颈淋巴结清扫术。本组临床效果满意，但由于病例数较少，随访时间短，还需要积累更多资料和经验加以验证。

[1] 何文亮，麦沛成，周冬仙，等.甲状腺癌再次手术62例临床分析[J].现代肿瘤医学，2004，12(3):225-226.

[2] 屠规益，吕新生，马东白，等.分化型甲状腺癌的手术范围和甲状腺全切除术的适应证[J].外科理论与实践，2003，8(4)：345-348.

[3] 蔡伟耀. 分化型甲状腺癌甲状腺切除范围的争论[J]. 外科理论与实践，2003，8(4)：289-292.

[4] 朱永学，王弘士，吴毅，等.甲状腺乳头状癌VI区淋巴结的归属[J].中华外科杂志，2004，42(14)：867-869.

[5] 胡薇，施俊义，盛湲，等.颈中央区域淋巴结清扫在临床颈淋巴结阴性甲状腺乳头状癌手术治疗中的应用[J].癌症，2008，27(3)：304-306.

[6] 宋霖，高爱兴，郑述建，等.分化型甲状腺癌外科治疗118例分析[J].福建医药杂志，2007，29(5)：93-94.