腔内激光大隐静脉闭合术联合深筋膜下交通静脉结扎术治疗下肢静脉曲张的护理*

王延红，邹振亚，郭静，茅金宝

（山东第一医科大学附属省立医院，山东济南，250021）

下肢静脉曲张是指受重力或静脉血回流不畅、静脉郁滞、静脉瓣膜功能不全，导致静脉瓣膜出现返流，静脉管壁薄弱并扩张，形成迂曲的蚓状团块，是多种疾病的一种共同临床表现，其是血管外科的常见病，男性发病率为15%，女性发病率为25%［1-3］。手术治疗是下肢静脉曲张的主要治疗方法，但传统的大隐静脉手术存在创伤较大、瘢痕多，影响美观、恢复时间长等弊端［4-5］。由于腔内静脉激光闭合术（endovenous laser treatment，EVLT）联合深筋膜下交通静脉结扎术（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）对患者机体创伤小、手术时间短及预后效果好的特点，已经广泛应用于下肢静脉曲张的临床治疗中［6］。术后常见并发症包括皮下血肿、静脉炎性反应、切口感染、静脉血栓及肢体麻木等［7］。因此，在围手术期需对患者实施有效的护理干预，以降低并发症的发生，从而促进患者康复。自2018年9月至2020年10月，本院采用EVLT 联合SEPS 治疗下肢静脉曲张患者，取得较好的效果，现将护理经验总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选取2018年9月至2020年10月在本院采用EVLT 联合SEPS 的下肢静脉曲张患者56 例（共56 条下肢静脉）。纳入标准：①符合大隐静脉曲张诊断标准［8］，且经下肢血管彩色超声检查等确诊；②存在交通静脉扩张；③静脉病变严重程度［9］为C2～C6 级。排除标准：①凝血异常；②急性期下肢深静脉血栓形成；③在明显的手术禁忌，如心肺功能不全，不能耐受手术等；④下肢深静脉血栓形成（混合型或中央型）未机化再通。56 例患者中，男39 例，女17 例，年龄29～73 岁，平均（46.7±1.0）岁；病程3～40年，平均（11.9±1.2）年；单纯性静脉曲张28 例（共28 条下肢静脉），深静脉血栓形成后综合征7 例（共7 条下肢静脉），深静脉瓣膜功能不全并浅静脉曲张21 例（共21 条下肢静脉，其中9 条肢体为术后复发）；下肢酸胀28 例。

1.2 手术方法

本组患者中，采用硬膜外麻醉49 例，另外7 例因有硬膜外麻醉禁忌症行气管插管全身麻醉。术式：静脉病变严重程度［8］≥C4 级，下肢深静脉瓣膜功能不全≥3 级，患者年龄＜45 岁者，行股静脉环缩+大隐静脉高位截扎剥脱+EVLT+SEPS，本组共有7 例患者行此术式；对下肢深静脉血栓形成后综合征及复发的患者均行小腿部曲张静脉EVLT+SEPS，本组共有16 例患者行此术式；另33 例患者行大隐静脉高位结扎剥脱+EVLT+SEPS，其中大隐静脉主干均行剥脱术，非主干曲张静脉行EVLT。手术方法：取腹股沟横弧形2～3cm 切口高位结扎大隐静脉，行股静脉第一对瓣膜包瓣术者取腹股沟韧带中点下纵形8～10cm 切口。①SEPS：术中使用驱血带进行患肢驱血，膝上10cm 处结扎橡皮止血带。垫高膝关节，使膝关节屈曲，患肢处于外展、外旋位。于胫骨粗隆下8～10cm，胫骨内侧1cm 处做一个1cm 横切口（A 切口），置入5mm trocar，建立操作通道，在A 切口内后方约5cm 处做同样皮肤切口（B 切口），以剥离棒在深筋膜深层向远端钝性分离一定空间，置入10mm trocar，充入CO2气体，压力维持在15～20mmHg，置入腹腔镜镜头，监视手术视野。监视镜头及操作钳在同一空间内。由A 切开置入操作钳，在镜头监视下分离出穿通支静脉，以电凝钩烧灼并断开。②EVLT：在高位结扎大隐静脉后，剥脱股部大隐静脉后，直接自静脉远断端向小腿部大隐静脉逆向激光光纤系统至内踝处，或自内踝前采用Sedinger 技术穿刺大隐静脉，置入激光光纤至大隐静脉远断端，其余小腿曲张静脉直接应用穿刺针穿刺后置入激光光纤。置入激光光纤后，设定功率脉冲12 W，每秒1 次，连续脉冲发射，烧灼曲张静脉，同时按压皮肤，使病变血管闭锁。术后常规辅料包扎，弹力绷带加压。

2 结果

本组患者手术时间为0.5～1.5h；术中出血10～27mL，平均为（25.0±1.3）mL。术后并发症皮下血肿2例、静脉炎性反应5 例。住院时间5～7d，平均为（5.0±1.5）d。44 条肢体（78.6%）下肢酸胀等症状完全消失；12 条（21.4%）肢体肢体肿胀、色素沉着、皮炎等临床症状好转，其中5 条肢体（8.9%）沿大隐静脉走行区有牵拉不适感。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前准备 患者于术前进行血管彩色多普勒检查，其目的为确定曲张静脉的解剖关系，便于术者进行手术操作。术前由手术医生和护理人员进行手术部位标识，具体操作步骤如下：嘱患者站立或行走10min 后，观察患者下肢静脉曲张情况，结合患者术前检查结果，由手术医生与护理人员运用标识笔在患肢部位进行下肢迂曲扩张浅静脉手术标识，该标识沿曲张静脉团进行体表描记，以便医生在术中采用激光彻底闭锁或消除病变血管。

3.1.2 溃疡创面护理 本组有3 例患者入院时有溃疡创面，入院后由责任护士计算记录溃疡面积及进行创面护理。溃疡面积计算方法:先用一次性使用防水敷料描记溃疡边缘，再用数码相机将薄膜描记的图案拍摄下来输入电脑，最后利用Image J 图像分析软件分析、记录。3 例患者溃疡面积分别为2.5cm×0.5cm、2.0cm×1.0cm、0.5cm×0.3cm。同时保持溃疡创面干燥，减少异物刺激；每天2 次采用碘伏溶液消毒溃疡创面，消毒范围大于溃疡面边缘5cm。3 例患者溃疡创面均未发生感染。

3.2 术中护理

3.2.1 患者及物品准备 ①患者准备。核查确认患者身份。确认手术肢体，检查是否有标记或标记是否清晰，如果没有标记或标记不清晰，需与医生一起，重新标记。②物品准备。腔镜 （压力维持在15～20mmHg），CO2气体，激光仪，电动肢体止血带机（压力60Kp）。

3.2.2 术中配合 保护激光光纤不被污染，确保手术激光顺利。置入激光光纤后，设定功率脉冲12W，每秒发射1 次，连续脉冲发射，烧灼曲张静脉，同时配合医生按压皮肤，使病变血管闭锁。

3.2.3 电动肢体止血带机的使用 ①止血带压力60Kp；②每小时提醒医生放松止血带10min； ③巡回护士观察手术肢体末端血管的血运，如果肢体有苍白、皮温低等缺血症状，及时告知手术医生，及时调整止血带压力；④放止血带时，匀速慢放，时间需1min 以上，避免因止血带放松速度过快，大量的血液涌至先前绑扎的肢体，致使重要脏器血流灌注不足；⑤手术结束，医生和器械护士确认止血带已经撤除并检查上止血带部位皮肤有无瘀斑、破损等情况。

3.3 术后护理

3.3.1 加压包扎护理 术后采用医用弹力绷带对患肢进行加压包扎，加压包扎的具体过程如下：用弹力绷带由患肢的远心端向近心端逐层叠瓦式包扎，确保弹力绷带包扎均匀无缝隙，加压包扎操作过程中注意患肢神经血管走行，避免其损伤。弹力绷带加压包扎持续时间约3～5d。加压包扎期间，严密观察患者的肢体血运情况，正常为患侧肢体皮肤温度温暖、皮色红润、足趾能自主运动。如出现皮温低于健侧、皮色苍白、足趾麻木并影响自主运动，提示包扎过紧，影响肢体血运，需及时报告医生，并给予重新加压包扎。

3.3.2 肢体牵扯不适感护理 本研究中，共发现5条肢体（8.9%）沿大隐静脉走行区有牵拉不适感。主要原因为弹力绷带加压不均匀，通知手术医生根据患者情况进行弹力绷带压力调整。术后指导患者抬高患肢，进行踝泵运动，每天3 次，每次10min，踝泵运动具体内容如下：①患者平躺在病床上，两臂自然伸直，双手平放在身体两侧，双腿自然伸直，双脚靠拢，头部枕在枕头上，全身放松；②患者双脚的脚尖及脚面用力向着自己的方向勾起，也就是勾脚尖，并保持这个姿势10～15S； ③患者再将双脚的脚尖用力向自己身体的反方向，也就是向下，用力向下压，在压脚尖的同时绷直小腿，保持10～15S；④将双脚以脚踝关节为圆点，来回做环绕运动，可以一个一个脚做，也可以两个脚一起做，一般情况下先做单脚；⑤患者进行左右腿膝关节的伸屈运动练习， 同时放松小腿肌肉，先做左腿，然后做右腿，反之亦可［9］。

3.3.3 溃疡创面护理 本组有3 例患者入院有溃疡创面，溃疡面积分别为2.5cm×0.5cm、2.0cm ×1.0cm、0.5cm×0.3cm。手术中，用无菌粘贴巾将溃疡创面进行封闭包扎；手术后，每日消毒2 次，且消毒面积大于溃疡面周围5cm。经处理，术前溃疡面积为2.5cm×0.5cm 于手术后14 d 结痂愈合；面积2.0cm×1.0cm 于手术后8d 结痂愈合；面积0.5cm×0.3cm 于手术后5d结痂愈合。

3.3.4 并发症的发生 本组患者术后发生轻度皮下血肿2 例、静脉炎5 例。对于病情较轻的皮下血肿，通常无需特殊处理，大多经过1～2w 左右可以自行自愈；对于较大的血肿来说，在超声引导下进行穿刺抽除淤血同时局部压迫包扎并嘱患者抬高患肢。本组出现2 例血肿均为局部血肿，用33%硫酸镁溶液湿敷，湿敷后效果良好。5 例静脉炎患者，指导其床尾抬高20～30cm，抬高患肢，促进血液循环，并遵医嘱给予硫酸镁湿敷每天2 次；交替外涂喜辽妥及扶他林软膏，每天2 次，经处理，出院前5 例患者静脉炎均已痊愈。

4 讨论

大隐静脉曲张属于临床常见下肢静脉疾病，多与下肢静脉功能不全、局部血液回流不畅等有关［10］，可引起皮肤、皮下组织改变，严重者还可导致患者出现溃疡、湿疹、皮肤色素沉着等，需及时实施有效治疗以减轻患者痛苦。随着微创术式逐渐应用于临床，EVLT 联合SEPS 在治疗下肢静脉曲张上取得了良好的效果。本组56 例（共56 条下肢静脉）中手术时间为0.5～1.5h；术中出血10～27mL，住院时间5～7d，由此可见，EVLT 联合SEPS 治疗时间较短，出血量较少，患者康复较快。由于EVLT 联合SEPS 操作更为精确，可有效避免静脉壁、静脉周围软组织损伤，维持血管内皮稳定性，以减轻创伤应激反应［11］，但也会发生皮下血肿、静脉炎性反应、切口感染等并发症［7，12-13］。本组患者术后发生皮下血肿2 例、静脉炎反应5 例，通过抬高患肢、用33%硫酸镁溶液湿敷等处理后，症状好转。本文通过总结EVLT 联合SEPS 治疗下肢静脉曲张围手术期护理经验，认为术前协助医生进行手术部位标识，可便于医生在术中采用激光彻底闭锁或消除病变血管，术后做好加压包扎护理，可防止患肢出血肿胀；指导患者进行踝泵运动，可改善肢体牵扯不适感；做好溃疡创面护理，可预防溃疡创面感染；通过抬高患肢、用33%硫酸镁溶液湿敷，可提升皮下血肿、静脉炎治疗效果。

5 小结

EVLT 和SEPS 治疗下肢静脉曲张具有创面小，术后并发症少等特点。在对患者进行围术期护理中，术前协助医生进行手术部位标识；术中做好手术配合及使用电动肢体止血带机护理；术后做好加压包扎护理、溃疡创面护理，指导患者进行踝泵运动，加强并发症观察和护理等，对提高下肢静脉曲张治疗效果具有积极的意义。