结直肠癌患者自我报告结局的研究进展*

张玲，刘映宏，陈郎，彭丽华，李微，李显蓉

（1 西南医科大学护理学院；2 西南医科大学附属医院胃肠外科，四川泸州，646000）

结直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均较高［1］。为全面了解结直肠患者的健康状况，采用主客观结合的方式评估患者的整体状况，以便医护人员明确患者病情状况和治疗效果，提高护患沟通效率，减少护患纠纷。目前，对患者健康状况评估主要采用客观检查结果，但由于结直肠癌疾病和治疗的特殊性，这些评价指标是不全面的［2］。患者报告结局（patient-reported outcomes，PROs）可以帮助医护人员全面了解患者健康状况和治疗效果，不仅可以增加患者对疾病和治疗措施的理解，还可以帮助护理人员进行护理临床决策，加强医患沟通，减少医患纠纷［3］。我国关于患者报告结局的研究起步较晚，而且针对结直肠癌患者报告结局研究较少。为此，本文阐述了结直肠癌患者报告结局的测量工具与患者报告结局在结直肠癌领域的临床应用，以期将患者报告结局引入我国结直肠癌领域的研究，并为临床工作中选择合适的患者报告结局测量工具提供参考。

1 患者报告结局概述

PROs 是指直接来源于患者的报告，不经过临床医生或其他人员解释的，与健康、生活质量和功能状态等有关的信息。早在2002年，美国食品与药品监督管理局（food and drug administration，FDA）［4］就提出，临床疗效评价要结合患者报告结局、医生报告结局、护士报告结局和生理实验室指标。研究人员为准确测量PROs 研制了一系列的工具或仪器［5］，推动了PROs 的标准化、规范化发展，以作为临床疗效评级的参考指标之一。GORDON 等［6］指出，PROs 相较于医务人员报告结局更加敏感、 准确和具体，且具有较强的临床实践意义。

随着PROs 在各个医药卫生领域的快速发展，美国卫生研究院牵头研发了以患者为中心的，描述和追踪身体、精神和社会健康的工具——PROs 测量信息系统（patient-reported outcomes measurement information system，PROMIS）［7］。PROMIS 与传统的测量工具不同，其实现了从“以原因为导向”到“以结果为导向”的转变，更加关注患者的真实体验，涉及到患者可能经历的各种体验，而且PROMIS 应用了项目反应理论，不同于经典测量理论关注量表总体或各个维度总体的得分来评估患者的状态，PROMIS 关注患者个体在每个条目的应答反应［8］，其不局限于单纯进行症状的严重程度评估，还考虑到患者潜在特质对各个条目结果的影响，对各个条目进行了更加深入的分析。PROMIS 还致力于构建计算机自适应测试系统［9］，为患者量身定制问卷，从而方便医护人员更好地了解患者的需求和感受。

2 结直肠癌患者报告结局测量工具

PROs 的测量以问卷调查为主［10］，主要通过应用患者报告结局量表来评估患者病情状况与生活质量，可以分为普适性量表和特异性量表，其中普适性量表主要报告的是各种疾病的共性问题，如疼痛、焦虑、睡眠障碍和抑郁等，其涉及的疾病种类繁多，普适性较强，可以应用于不同人群，不同疾病种类，但特异性较差，不能区分各种疾病的特异性表现。因此，国内外专家学者针对不同疾病的特征表现研制了相应的特异性量表，或在原始量表的基础上添加了特异性版块，以适应不同疾病患者报告结局测量的需求。特异性量表不仅关注不同疾病间的共性特质，还聚焦于特征性问题，其特异性和灵敏度较高，能够较为准确地反应疾病特征［11］。但是现有的各种患者报告结局测量工具纷繁复杂，各个量表都有其各自的优势与劣势，测量工具因人而异才能真正了解患者的感受，真正实现以患者报告结局来评价临床疗效和医疗护理服务质量等的目标。因此，临床医护人员和研究人员面临的最大挑战是根据患者的具体临床情况选择最合适的患者报告结局测量工具。

2.1 普适性量表

2.1.1 简表-36（short form，SF-36） SF-36［12］是为了调查患者的健康状况而构建的，主要用于临床实践和研究、卫生政策评估和一般人口学调查，一共涉及身体、角色、社会功能、心理健康、病人健康、感知、活力、疼痛等8 个维度，36 项条目，得分为1～100 分，分值越高表示患者健康状况越好。研究表明［13］，SF-36 信效度良好，适用于评价所有患者的生活质量， 也适用于结直肠癌患者的生活质量评价，但是此量表耗时较长，约7～15min。为缩短问卷填写时间，BESSON 等［14］从SF-36 中选取了12个核心项目后形成了简表-12（short form，SF-12），SF-12 节约了填写问卷的时间，有效提高了问卷的应答率，但同时增加了患者报告结果的误差。

2.1.2 欧洲癌症研究与治疗组织生命质量量表（European organization for researchand treatment of cancer，the quality of life questionnaire，EORTCQLQC30） EORTCQLQ-C30［15］是一种广泛用于结直肠癌患者报告结局测量的工具，报告了肿瘤患者常见的功能障碍和症状，包括5 个功能维度（身体功能、情感功能、社会功能、角色功能和认知功能），3个症状维度和6 个单项（疲劳、恶心、呕吐、疼痛、呼吸困难、失眠、食欲不振、便秘、腹泻和经济困难），共30 个条目，得分0～100 分，功能维度得分越高表示患者功能状态越佳， 而症状量表得分越高表示症状越严重。但是EQRTCQLQ-C30 是针对所有癌症患者的普适性量表，用于结直肠癌患者的评估不能反应疾病具体特征，其准确性和灵敏度较低。

2.2 特异性量表

2.2.1 欧洲癌症研究与治疗组织生命质量量表-结直肠癌（European organization for research and treatment of colorectalcancer，the quality of life questionnaire，EORTCQLQ-CR38） RAUSA 等［16］针对结直肠癌患者可能经历的各种症状与情绪改变，在EQRTCQLQC30的基础上研制了EORTCQLQ-CR38 以正确评估患者的感觉、功能和生活质量等方面的真实状态。EORTCQLQ-CR38 是结直肠癌患者最常用患者报告结局量表，但是项目数量也较多，一共有68 个问题，相较于EORTCQLQ-C30，增加了结直肠癌特异性模块，共38 个问题，分为4 个部分，3 个癌症患者的共性维度和1 个结直肠癌患者的特有症状和副作用维度，其中结直肠癌的特异性维度又包括了4 个功能维度和8 个症状维度。EORTCQLQ-CR38 有利于研究人员及临床医护人员深入了解结直肠癌患者的生活质量，而且其信效度良好，被翻译为多种语言，在多个国家中广泛应用。但是此量表填写耗时较长，应答率普遍较低［17，18］。GUJRAL 等［19］在EORTCQLQ-CR38的基础上对量表进行升级和改进， 进而产生了EORTCQLQ-CR29，其是在EORTCQLQ-CR38 的基础上将38 个条目细化为4 个维度分别评估结直肠癌患者排尿情况、粪便渗漏、身体意象及其他症状，最终简化为29 个条目。EORTCQLQ-CR29 同EORTCQLQCR38 一样注重评估疾病症状和相关治疗，其中EORTCQLQ-CR29 主要关注肠道功能［20］，灵敏性较强［18］。EORTCQLQ-CR29、EORTCQLQ-CR38 在中国结直肠癌患者中的有效性和实用性需进一步验证。

2.2.2 癌症治疗功能评价量表-结直肠癌（function assessment of cancer therapy-colorectal cancer Questionnaire，FACT-C） FACT-C 包括了5 个维度36个条目，分别是生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况和附加关注［21］，总分0～136 分，分数越高表示患者生活质量越佳［22］。FACT-C 相较于癌症治疗功能评价系统共性模块 （function assessment of cancer therapy-genevic scde，FACT-G），主要关注结直肠癌的具体问题，包括食欲、体重减轻、胃肠道症状和造口相关问题，而且与EQRTCQLQ-CR38、EQRTCQLQ-CR29 问卷相比，其耗时较短［14］，问 卷的完成率也较高。刘敏等［23］对152 例结直肠癌患者进行调查，验证FACT-C 的有效性，结果显示，该量表的Cronbach’s α 系数为0.90，重测信度为0.93，各个条目的相关系数均大于0.4，因此FACTC 信效度良好，可适用于中国结直肠癌患者生活质量评估。

3 患者报告结局在结直肠癌患者中的应用

3.1 手术患者

根治性手术是治疗结直肠癌最有效的方法［24］。传统观念中常用术后生存率和术后30d 再入院率等客观指标来判断手术成功与否［14］，却忽略了患者的症状负担和主观感受。MONTRONI 等［25］指出，PROs 可对患者开展全面评估，关注到了患者的症状、情绪、心理及生活质量等各个方面，从而更容易发现结直肠癌根治术后患者的不良结局。PUSIC等［26］用PROs 监测癌症患者术后症状，结果显示，PROs 可准确反馈患者症状的严重程度，定时的监测和处理还能改善患者焦虑情绪，降低患者再入院率，减少医疗护理负担。结直肠癌患者低位直肠癌发生率在70%以上［27］，尽管医学诊疗技术在进步，患者保肛率也逐渐上升，但仍有部分患者术后需要建立肠造口，无论是永久性还是临时性的肠造口都会对患者产生巨大的生理和心理负担［28］。采用PROs 全面评估患者的症状、情绪和生活质量等问题，为制定完善结直肠癌患者术后护理方案提供依据［29］，帮助患者和医护人员进行医疗护理决策，选择最适合的诊疗护理方案。

3.2 化疗患者

化疗会导致患者产生严重的不良反应，如恶心、呕吐、焦虑、抑郁和睡眠障碍等。如果仅仅通过医护人员的观察或客观检查结果来评估患者的不良反应是不充分的，患者本身才最适合评估其经历体验—即要将患者报告结局作为疗效评价的重要指标之一。TAIBI 等［10］以患者报告结局的结果来评估患者的症状和化疗副作用，如疲劳、睡眠障碍、恶心呕吐以及认知障碍等。OOKI 等［30］在转移性结直肠癌患者中对比了医生报告结局和患者报告结局对化疗相关不良事件的评估结果，研究显示，医生报告结局会低估化疗患者的症状负担，导致漏报患者发生的不良反应，各种不良反应的漏报率在12.5%～56.7%。以上研究提示，临床医护人员可将PROs 作为医护报告结果的重要补充，确保患者症状不良事件的准确评估。

3.3 老年患者

结直肠癌是65 岁及以上的老年人中最常见的癌症［31］。老年患者是一个特殊的群体，他们身体状况不佳，大部分患者可能存在多种慢性病，如糖尿病、高血压、冠心病等，严重影响患者手术耐受能力和术后恢复能力［32］。VISSERS 等［32］研究结果表明，患有糖尿病的癌症患者死亡风险较无患有糖尿病的癌症患者增加了30%～40%。老年患者生理代谢减慢，排泄能力减弱，在使用化疗药物时也更容易出现毒性反应，如恶心、呕吐等。相关研究结果显 示［33～34］，应用PROs 监测老年结直肠癌患者的功能状态和生活质量，可早期发现患者生活质量下降情况，从而及时改善老年患者的生活质量，降低其再入院率和提高生存率。因此，采用主客观结合的评估方法，关注客观指标和患者主观体验，可深入地了解老年结直肠癌患者的真实需求，及时发现患者的不良反应，采取有效护理策略，对提高老年患者的生活质量具有重要意义。

4 展望

PROs 早在20 世纪50年代已被国外学者广泛应用于各个领域，如临床研究、药品安全性评估和医疗服务质量评估等［35］。如AREM 等［36］应用PROs比较了不同护理模式对结直肠癌幸存者的生活质量的影响；ARNOLD 等［37］应用了PROs 比较化疗周期、有效率等客观检查结果，为结直肠癌患者的护理提供了宝贵的经验和意见。

在国内，PROs 仍处于起步阶段，治疗效果评价仍以实验室检查等客观指标为准，忽略了患者的主观感受；主要以医生报告结局为主，未对患者报告结局多加关注［38］。因此，需要加快PROs 的推广和应用，改变评价患者疗效的方式，完成从“以客观指标为金标准”到“主客观结合共同评估，相互补充”的转变。目前，国内学者对PROs 的应用研究主要集中于慢性病领域，一些研究都是直接利用国外的PRO 量表在国内人群验证后开展应用研究，但也有学者研制适合中国国情的PRO 量表，研究初期主要构建中医药领域的相关量表［39］，逐渐发展到高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等疾病领域，如姚瑶等［40］通过文献回顾、质性访谈和专家咨询等方法，综合经典测量理论和项目反应理论，研制了准确性和稳定性均较高的乳腺癌患者报告结局量表；汤阿毛等［41］则构建了糖尿病足患者自我报告结局量表并进行了信效度检验，该量表包括4 个维度，共70 个条目，其中生理方面39 个条目、心理方面14 个条目、社会方面6 个条目、治疗方面11个条目。总量表Cronbach’s α 系数为0.954，各个维度Cronbach’s α 系数为0.900～0.971，并对281 例患者在间隔1w 的时间进行重复测量，结果显示，量表重测信度系数为0.946，各个维度重测信度系数为0.876～0.972，信效度良好，可以系统客观地根据患者报告结局评估糖尿病足患者的现状。现有的结直肠癌患者报告结局的研究大多是对国外成熟量表的汉化、信效度检验和应用，如LIN 等［42］在356 例国内结直肠癌患者中验证了EORTC QLQCR29 量表的有效性，表明其信效度良好，可操作性强，适合评估国内结直肠癌患者的生活质量。现如今，国内关于结直肠癌患者报告结局的研究相对较少，还没有研制出国内本土的结直肠癌患者报告结局相关量表。为了推动患者报告结局在结直肠癌患者中的应用和发展，首先，加强患者报告结局的临床推广工作，使临床工作人员重视患者报告结局的作用；其次，开展科学研究，在对国外患者报告结局评估工具的汉化、检验和应用工作同时，也要积极研制符合国内结直肠癌患者临床特点的测量工具；最后，在日常的临床工作中运用患者报告结局测量工具以评估患者的生活质量，了解患者的真实需求，解决患者的实际问题，助力医疗护理决策。

5 小结

PROs 的测量以问卷调查为主，主要通过对手术、化疗及老年结直肠癌患者的症状、感受、功能和生活质量的全面评估，从而了解患者的具体情况和真实感受，而且患者报告结局的应用可以降低结直肠癌患者的症状负担，提高患者的生活质量和生存率。量表分为普适性量表和特异性量表，其中普适性量表主要报告的是各种疾病的共性问题；特异性量表不仅关注不同疾病间的共性特质，还聚焦于特征性问题，其特异性和灵敏度较高。目前， 国内尚没有研制出适合我国国情的结直肠癌患者报告结局测量工具，大部分研究均是直接应用国外量表来评估患者的症状、生活质量。临床护理人员在重视患者报告结局作用的同时，也要积极研制出符合中国国情的结直肠癌患者报告结局的测量工具。