基于焦点解决短期团体治疗永久性肠造口患者术后早期心理问题干预方案的构建*

钟美华，叶芬，冯少兰，郑敏琪，苏茜

（1 广州医科大学附属第一医院胃肠外科，广东广州，510120；2 佛山科学技术学院，广东佛山，528000；3 广州医科大学护理学院，广东广州，510180）

结直肠癌是全球最常见的癌症之一，是恶性肿瘤死亡的第二原因［1］。手术是常用的治疗手段，但低位直肠癌术后仍有超过30%的患者留有永久性肠造口，在老年患者中这一比例甚至可达50%［2］。术后肠造口影响了患者的身体形象，降低自我信心，阻碍了社会活动，影响夫妻生活等［3-4］，导致患者出现紧张、情绪低落、病耻感、无助感、自我表露下降等心理问题［5-7］。研究发现［8］，心理问题让患者主要倾向于关注肠造口带来的不良影响，而不能对发生事件进行客观、准确的评估和评价，无法有效应对。2021年《中华护理学会成人肠造口护理团体标准要点解读及思考》中明确指出［9］，需关注肠造口患者的心理状态。焦点解决短期治疗（solutionfocused brief therapy，SFBT）是一种以积极心理学为背景的短期心理和行为治疗技术，强调人们拥有资源并能够将这些资源积极应用到行为改变的过程，目的在于唤起期望的行为，提高心理和社会功能，明显减少患者的心理问题［10］。研究表明［11］，团体治疗是促进同质性群体心理健康的优选。张俊娥等［12］指出，大多数延续性护理研究侧重于肠造口患者术后自我护理的指导，而较少关心患者的心理问题。目前，鲜有将SFBT 应用于永久性肠造口术后患者早期心理问题干预的系统研究，而且干预的流程尚缺乏指引性与规范性。因此，本研究基于SFBT 理论框架结合团体治疗，在参考相关文献基础上，采用德尔菲专家函询法构建基于SFBT 团体治疗永久性肠造口患者术后早期心理问题干预方案，期望其能在肠造口临床应用领域得到进一步运用和发展，从而改善肠造口患者心理问题。

1 干预方案构建的理论框架

SFBT 认为心理问题并不是独立存在的客观问题，而是在交谈互动中逐渐显现出来的互为主观的现实［13］。本研究结合永久性肠造口患者术后早期心理问题状况［14-16］，在心理评估量表对患者进行评定基础上，依据SFBT 理论的5 个阶段［17］提供针对性心理干预，并结合小组成员经验、经过小组讨论、头脑风暴法等，将SFBT 应用在团体治疗［11］中。团体干预设计为2 次，其主题分别为：面对自己、改变自己。考虑SFBT 团体治疗的实施需要各领域的专业人员以及对干预时间、频率、主题形式等有规定，在干预方案的构建时增加“组织建设”阶段。

2 研究方法

2.1 研究小组的成立

研究小组主要由4 名成员组成，包括从事胃肠外科工作24年的医师1 名，从事造口护理工作5年以上的护士3 名。其中2 名造口专科护士分别担任组长和秘书，负责组织小组成员每2 周召开1次会议，共3 次，会议主题为SFBT 团体治疗相关理论知识学习。同时组长分配成员根据不同主题进行文献综述，并结合临床知识与经验逐步形成干预方案的条目池；秘书负责条目汇总及专家函询问卷的设计；其他小组成员根据纳入标准与排除标准筛选函询专家与造口模范志愿者，负责函询结果的汇总、统计分析等。

2.2 初步编制干预方案

小组成员主要从干预方案主题、各阶段干预内容等细节进行讨论，最终形成了SFBT 团体治疗永久性肠造口患者术后早期心理问题干预方案，共6 个维度，27 个条目。其包括：组织建设（6 个条目）、目标架构（5 个条目）、例外架构（4 个条目）、假设解决架构（5 个条目）、鼓励（2 个条目）和信息提供（5 个条目）。并拟定团体干预次数2 次，每次1～2h；干预节点：第1 次为术前或术后第3d 至出院前1d，第2 次为出院后2～3w。

2.3 德尔菲专家函询法修订并完善干预方案

2.3.1 专家纳入标准与排除标准 纳入标准： ①医师：具有正高级技术职称；具有硕士及以上学历；具有10年及以上的相关工作经验；在胃肠外科有较高的学术影响力。②造口专科护士：具有国际造口师资格证；具有中级及以上职称；具有本科及以上学历；具有10年及以上的造口相关工作经验。③临床心理护士： 具有心理专科护士资格证或者从事心理专科护理工作10年及以上；具有大专及以上学历。④社会工作者：具有社会工作师专业技术资格证；具有全职社会工作经历2年及以上；具有造口患者社会工作的经验。专家排除标准：①专家权威系数<0.7；②中途退出；③无法保证在课题研究持续时间内完成两轮函询；④函询问卷未填写完整。本研究遵照自愿与知情同意的原则，选取来自山东省与广东省的11所三级甲等综合医院共18 名专家。自2020年2月—4月对专家进行两轮函询，最终14 名专家完成函询。专家基本情况见表1。

表1 专家基本情况（n=14，n/%）

2.3.2 专家函询的方法 本研究通过在线问卷或现场派发问卷方式对专家进行两轮函询，每轮函询间隔2 周。函询问卷包括4 个部分：课题内容介绍、问卷填写说明、专家基本资料以及初步拟定的干预方案意见函询表。问卷中对条目的重要性评价采用Likert 5 级评分法，专家逐条进行评分，每个条目还包含“条目修改意见”以便进行修改、增加或者删减条目，并写明理由。

2.3.2.1 第一轮专家函询 第一轮专家函询有7名专家提出修改意见。结果如下：3 名专家提出“干预时间1～2h”，时间过长，患者容易集中度下降，经研究小组集体评议，考虑心理干预方案为团体干预，内容多样且以互动为主，为了保证干预效果，此条目不予更改。1 名专家提出在“组织建设”“组织成员中胃肠外科医师”修改为“胃肠外科高级职称医师”，予以采纳。1 名专家提出“组织分工”中分工应细化，具体见表3，予以采纳。1 名专家提出团体干预由2 次改为3 次，增加第3 次主题为“接受自己”，考虑干预的完整性，予以采纳。1 名专家提出“健康教育手册”内容增加“造口及其周围皮肤并发症的护理”，予以采纳。第一轮专家函询结束后保留6 个维度，27 个条目。

2.3.2.2 第二轮专家函询 对第一轮专家函询形成的干预方案进行第二轮专家函询，专家对具体内容没有异议，1 名专家提出在第1 次干预的节点将 “术前3d 或术后第3d 至出院前1d” 中 “术前3d”删除，认为术后比较合适，因为在术前患者是抱着不会有造口的希望，同时术中根据患者的病情不一定会有造口，经研究小组讨论后，予以修改。最终形成SFBT 团体治疗永久性肠造口患者术后早期心理问题干预方案，共6 个维度，27 个条目，详见表3。

2.4 统计学方法

数据由两名研究人员进行双录入并核对，采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理与分析，采用频数、构成比、均数、标准差及变异系数等对数据进行统计描述。①专家的积极性采用专家的积极系数表示，是由问卷的回收率和有效率决定，研究指出［18］，70%以上的回收率提示具有较好的参与度。②专家权威程度采用权威系数 （authority coefficient，Cr）表示，一般由两个因素决定，包括专家的判断依据以及对方案的熟悉程度，分别用专家判断系数（determination coefficient，Ca） 和专家熟悉系数（familiar coefficient，Cs）表示，Cr=(Ca+Cs)/2。专家的判断依据分为理论依据、实践经验、国内外文献、个人主观感受，其影响程度分为大、中、小，并分别进行赋值［19］。专家熟悉程度的评价标准为：Cs=0.9分表示很熟悉，Cs=0.7 分表示比较熟悉，Cs=0.5 分表示一般熟悉，Cs=0.3 分表示不太熟悉，Cs=0.1 分表示不熟悉。Cr＞0.7 为可接受的专家权威程度，＞0.8 代表专家对内容有较大的掌握［19］。③专家意见的协调程度采用变异系数 （coefficient of variation，CV） 和专家协调系数表示，CV 表示专家对具体条目重要性的协调程度，CV 越小说明专家的协调程度越高；协调系数反映专家对条目评价结果的一致性程度，该系数采用非参数检验的K个相关样本检验进行分析［20］。④专家函询的集中程度由各个条目的重要性赋值均数表示，赋值均数越高表明专家意见越集中，根据Likert 5 级评分法，将专家意见的重要性评分分为5 个等级，1 分=不重要，2 分=不太重要，3 分=一般重要，4 分=比较重要，5分=非常重要。本干预方案条目筛选参考相关文献［21］并结合专家提出的修改意见与研究小组成员的评议进行确定：同时满足重要性赋值均数≥4 分，CV＜0.25。检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 两轮专家函询的积极系数

两轮专家函询的问卷有效回收率分别是94.44%、82.35%，表明专家参加本研究的积极性较高，见表2。

表2 两轮专家函询问卷回收情况（份）

3.2 两轮专家函询的权威程度

两轮专家函询的熟悉系数均为Cs=0.714，专家判断系数均为Ca=0.936，专家的权威系数均为Cr=0.825。

3.3 两轮专家函询的协调程度

第一轮与第二轮专家函询干预方案各条目的CV 分别为0.07～0.31 与0.00～0.06（见表3）。两轮专家函询的肯德尔和谐系数（W）分别为0.154、0.159，经非参数检验中K 个相关样本检验，χ2分别为166.395 和184.328，均P<0.001，提示函询结果可靠。

3.4 两轮专家函询的集中程度

第一轮专家函询干预方案各条目重要性赋值为3.82～4.88，标准差为0.33～1.19，第二轮函询干预方案各条目重要性赋值为4.29～5.00，标准差为0.00～0.25（见表3）。

表3 基于SFBT 团体治疗永久性肠造口患者术后早期负性心理干预方案各条目的重要性赋值与变异系数（第2 轮）（分，±S）

表3 基于SFBT 团体治疗永久性肠造口患者术后早期负性心理干预方案各条目的重要性赋值与变异系数（第2 轮）（分，±S）

维度组织建设条目内容1.组织成员：胃肠外科高级职称医师1 名、造口专科护士1 名、心理专科护士1名、社会工作者1 名、模范志愿患者1 名2.组织分工：SFBT 团体治疗的5 个阶段由造口专科护士（干预者）主导；医师和造口专科护士全程参与造口指导；心理专科护士参与造口患者心理辅导；社会工作者提供社会资源的整合与帮助；模范志愿者分享克服负性心理的经验3.组织团队干预人数：每团队3～10 人4.组织干预时长：每次干预1～2h 5.组织干预节点与主题：第1 次为术后第3d 至出院前1d（主题为面对自己）；第2次为出院后2～3w（主题为改变自己）；第3 次为出院后4～5w（主题为接受自己）6.组织作业：设立造口患者家庭作业本重要性赋值4.79±0.11变异系数0.02 4.93±0.07 0.01 4.71±0.13 4.43±0.20 4.79±0.11 0.03 0.05 0.02 4.64±0.13 0.03

（续上表）

4 讨论

4.1 专家的代表性和函询结果的科学性分析

本研究选择了14 名专家进行两轮函询，专家包括了胃肠外科医师、造口专科护士、心理专科护士以及社会工作者，所选专家具有良好的学科代表

性，不同背景的专家能从不同角度全方位审核干预方案，使其更具有系统性、科学性、可行性。两轮专家函询表的有效问卷回收率分别为94.44%和82.35%，说明专家参加的积极性高。两轮专家函询Cr 均为0.825，说明本研究具有良好的权威性，研究结果可信。两轮专家函询肯德尔和谐系数（W）分别为0.154、0.159，均P<0.001，差异有统计学意义，专家评分较为一致，第二轮各项条目的CV均<0.25，说明经过两轮专家函询后专家的意见趋于一致，提示专家协调程度较高。第二轮函询各条目的重要性均数得分较第一轮高，表明专家函询结果集中程度较佳。

4.2 构建干预方案的意义

本研究构建的干预方案，是以积极心理学为基础，重点在于不再纠结过去，不纠缠于问题的形态和成因，而是充分尊重个体，聚焦于当下如何改变自己力所能及的改变，寻找患者的目标、资源、例外架构经验以及对未来的愿景［22］。2018年AMINNASAB 等［23］将SFBT 应用于乳腺癌患者心理干预中，研究发现能明显降低患者的心理问题。另外，团体治疗作为新兴教育形式，通过彼此分享知识和经验，相互鼓励并传递积极的思想，在产生共鸣的基础上，通过积极的环境帮助个体成长和自我目标的实现［24］。研究发现［25］，团体治疗能够创造类似的真实社会生活情境，更好地整合人力、物力资源，同时集体学习能够促进人际交往，充分调动患者的自主性，在团体中找到归属感、同伴支持以及认同。BOWLES 等［26］对护理专业学生进行培训，受训者表示SFBT 很容易学习，且容易运用。本研究构建的心理干预方案同时将SFBT 结合团体治疗，期望能更好地改善肠造口患者心理问题。

4.3 构建干预方案应用方法及价值

本研究构建的方案在组织建设方面明确了组织成员及其职责，按照造口患者术后可能存在不同心理问题设定3 次干预节点与3 个主题 （即面对自己、改变自己、接受自己），并融合在SFBT 的5个阶段。①目标架构阶段：通过正向引导等启动患者改变愿景，引导其发现以及量化存在的问题。比如在“改变自我”方面，“我想要学会自己更换造口袋”，通过模范志愿者以及团体成员让患者意识到该问题的普遍性，降低其恐惧感，并记录在“家庭作业本”上，让患者有一个持续跟进以及记录的过程，并找到自我成就感。②例外架构阶段：通过让患者反思例外的经验、聚焦微小的事物，唤醒患者不同的、有帮助的经验，能从中寻找解决办法。可采用奇迹问题、 水晶球问题或者拟人问题的相关技术引导患者，模范志愿者也是具备非常好的例外的经验。比如在“面对自我”方面，术后早期患者难以接受自己形象受损，让患者想象睡一觉醒来此时造口如果不存在，想到假设不存在的必要条件是什么，让患者回归到如何实现自我护理，将造口对自己的影响降低到最小，逐渐让患者的心理和行为正常化，并赋予行为新的意义。③假设解决阶段： 通过在不同解释以及可能性中找到正向的例外，揭示不同自我的独特经验，最后由经验再回归到行动。例如在“改变自我”方面，肠造口患者容易被眼前的问题困扰，在无效的方法里难以自拔，因此SFBT 治疗方法能让造口患者发现自己的潜能，让行动更加容易，引导患者看到比如自己学会更换造口袋这个改变的发生和价值，继而促进小的改变持续发生。④鼓励阶段：通过鼓励患者构建自我认同，撬动自我改变，从最容易开始的一小步开始，逐渐改善心理问题与行为。例如在“接受自我”方面，成员在团体中，患者每一次改变将得到其他成员的认同和鼓励，强化了其改变的决心，并使其改变得以持续，最终能够接受自己。⑤信息提供阶段：为患者提供行动方向以及策略，相关知识及资源，提升社会支持。

值得一提的是，本研究团队纳入社会工作者，能够很好地进行资源整合，社会工作者能让患者在医院和社区得到良好的信息服务资源［27］。同时该方案针对设立不同目标的患者留有不同的家庭作业，例如对未设立目标的造口患者，邀请其在生活中加强观察，从而获取最想达到的目标。

SFBT 结合团体干预是引导团体成员（3～10 人为1 个团体）将问题单纯化并进行聚焦，在治疗过程中干预者通过引导患者参加破冰活动或者游戏等构建吸引人的、 开放的氛围，催化患者想要分享、表达，在分享引导过程中干预者将转移患者面临的心理问题至探索自身具备哪些可以解决心理问题的能力，进而重新构建问题的解决方式，使永久性肠造术后早期患者能从面对自己、 改变自己至完全接受自己，最终达到改善患者心理问题的目的。

5 结论

本研究构建的基于SFBT 团体治疗永久性肠造口患者术后早期心理问题干预方案经过两轮专家函询，专家积极性较高，专家意见协调程度高并趋于集中，结果可靠，形成的干预方案整合了文献资料、临床经验以及专家的意见，可以为系统的、科学的、 有效的开展永久性肠造口患者术后早期心理问题干预工作的开展提供参考。如何有效开展SFBT 团体治疗还有赖于专业的干预团队，然而本干预方案专家组虽然纳入心理专科护士，但是还缺乏SFBT 专业的心理咨询师。未来的研究应将干预方案应用于临床实践，进一步完善干预方案，实现规范化的干预流程。