多学科团队协作模式的营养干预对慢性阻塞性肺病急性加重期患者营养状态的影响*

邓小春，冉亚萍，吴海燕，马群华，高建琼，王剑

（四川省医学科学院·四川省人民医院1a 呼吸与内科危重症医学科；1b 内科，四川成都，610000）

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pul monary disease，COPD）是全球第五大死因，且发病率及死亡率呈逐渐上升趋势［1］。随着发展中国家吸烟率的升高和高收入国家老龄化人口加剧，预计COPD 的发病率在未来40年仍会继续上升，至2060年可能每年有超过540 万人死于COPD 及其相关疾病［2］。因感染等原因导致的慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）导致患者肺功能、生活质量下降及影响疾病预后，增加了患者住院率和病死率。营养不良会影响COPD 患者的肺功能、生活质量及预后，同时也是影响患者病死率的独立危险因素［3-4］。国务院《国民营养计划（2017-2030）》［5］中指出，进一步提高住院病人营养筛查率和营养不良病人的营养治疗比例是国民营养计划主要目标之一。常规护理对患者的营养指导强调普适性，缺乏针对性［6］。多学科团队协作模式（multi-disciplinaryteam，MDT）的营养干预是指由临床医师、营养师、护士等组成的多学科团队，从专业知识、能力等多方面建立的跨部门无缝干预，最终实现干预效果最大化［7］。本研究采用多学科团队协作模式对AECOPD 患者实施营养筛查-评估-计划-治疗的营养干预，了解其干预措施对患者营养状态及住院时间的影响，现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样的方法，选取2019年6月至2020年6月本院呼吸与危重症医学科收治的AECOPD 患者为研究对象。纳入标准：①符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中关于COPD 及AECOPD 的诊断标准［8］；②年龄大于18 岁，神志清楚且有正常的认知能力，理解本研究的目的及方法；③对本次研究知情同意，自愿参加并签署知情同意书者。排除标准:①COPD 合并疾病终末期，家属或患者拒绝或放弃治疗；②合并严重的消化道疾病或其他原因导致的不适合使用肠内营养，需全胃肠外营养的患者；③精神病、老年痴呆、抑郁症、厌食症等不配合诊疗者。根据两组均数间差异比较的样本量计算公式［9］，n1=n2=2×{（Za+Zβ）×σ/δ}2计算样本量，α=0.05（双侧检验），β=0.1，检验效能1-β=0.9。查阅既往研究文献［10］，以白蛋白为疗效指标，σ=3.0，δ=1.5 代入公式计算后得到样本量n1=n2=43。为保证剔除、脱落病例的补充，样本量增加20%，即（n1+n2）×（1+20%）=104 例，即对照组与试验组各52 例。根据入院时间次序，将2019年6月至12月收治的AECOPD 患者52 例设为对照组，将2020年1月至6月收治的AECOPD 患者52例设为试验组，两组一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性（结果见表1）。本研究经医院伦理委员会审批批准，审批号： 伦审 （研）2020年第379 号。

表1 两组患者一般资料比较［±S;M（P25，P75）；n/%］

表1 两组患者一般资料比较［±S;M（P25，P75）；n/%］

注：急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ）。

项目年龄（岁）性别（例）试验组（n=52）74.2±9.8对照组（n=52）73.1±10.0统计量t=0.534 P 0.595男女χ2=0.155 0.694病程（年）文化程度小学及以下初中高中及以上体质指数APACHE-Ⅱ得分使用呼吸机情况未使用有创呼吸机无创呼吸机合并症（个）总蛋白值（g/L）白蛋白值（g/L）血红蛋白值（g/L）25（48.08）27（51.92）15.00（5.00,21.25）23（44.23）29（55.77）16（11.25,19.75）Z=-0.107 0.915 14（26.92）32（61.54）6（11.54）18.79±2.76 15.00（15.00,17.00）13（25.00）35（67.30）4（7.69）19.8±4.29 15.00（12.00,17.00）χ2=0.571 0.752 t=-1.435 Z=-1.246 0.155 0.213 11（21.15）9（17.30）32（61.53）8.30±2.40 64.28±6.58 35.85±5.52 116.58±18.30 10（19.23）11（21.15）31（59.62）7.54±2.58 62.11±9.04 35.66±5.36 121.69±18.89 χ2=0.263 0.877 t=1.576 t=1.397 t=0.174 t=-1.402 0.118 0.165 0.862 0.164

1.2 方法

1.2.1 对照组 对患者实施常规的营养干预，①经口进食能力较好的患者，告知正确饮食的重要性，并协助患者选择合适的食物及协助进食，食物来源途径不固定；②不能经口进食的患者，遵医嘱给予标准化肠内营养制剂（如能全力等）经鼻胃管或鼻肠管持续泵入，并根据患者的目标需要量及消化吸收能力调节每小时泵入的速度。在肠内营养治疗过程中密切观察患者是否存在恶心、 呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、胃潴留等肠内营养液不耐受的症状。

1.2.2 试验组

1.2.2.1 成立营养干预小组 成立由营养科、医疗、护理、信息所人员组成的营养治疗管理小组，小组成员共10 人，其中营养科医师1 人、副主任医师1 人、临床护士7 人（护士长1 人、主管护师2 人、护师4 人）及软件工程师1 人，共同制定AECOPD患者营养干预方案。营养科医师负责研究人员培训、开立营养处方及配制肠内营养液；医师负责患者营养干预方案的制定；病房护理人员负责团队内人员的联络沟通、工作协调、营养治疗方案的实施、患者相关健康宣教，并对营养风险筛查、评估及治疗情况进行督查及质控。病区护士长为研究小组负责人，定期组织培训，每月召开质控会。

1.2.2.2 实施方法 实施多学科团队协作模式的筛查-评估-计划-治疗的营养干预，流程见图1。

图1 筛查-评估-计划-治疗的营养干预流程图

1.2.2.2.1 建立营养档案 患者入院24h 内，责任护士对患者进行访谈，了解患者饮食结构、饮食行为和病史等，访谈结束后为患者建立营养管理档案，内容包括患者一般资料、病史、体质指数和实验室检查结果等。

1.2.2.2.2 营养状态筛查 使用2002年欧洲肠外肠内营养协会 （European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN） 发布的营养风险筛查表（nutritional risk screening，NRS-2002）［11］对患者营养状态进行筛查。ESPEN 包括3 个部分即营养状况评分、 疾病严重程度评分和年龄调整评分 （若年龄≥70 岁，加1 分）。总评分为0～7 分，评分≥3分，可确定患者存在营养不良风险。在电子病历中增加营养风险筛查表模块，护士对患者进行营养筛查并勾选相应选项，形成最终营养风险筛查结果表，并将筛查结果通过医院信息系统（hospital information system，HIS）反馈至管床医生和营养科医师。营养风险筛查阳性（NRS-2002≧3 分）的患者，进入下一步营养评估；营养风险筛查为阴性（＜3 分）的患者，进行常规饮食，1w 后再次进行营养状态的筛查。

1.2.2.2.3 营养状况评估 营养评估是营养干预的基础，医师根据评估获得的信息确定患者的营养干预方案。对存在营养风险（NRS-2002≧3 分）的患者，采用美国肠外肠内营养学会（American society for parenteral and enteral nutrition，ASPEN）制定的营养评估标准［12］对患者营养状况进行评估，内容包括病史、营养史、用药史及体检、人体测量学方法、实验室数据。管床医师对患者进行初步营养评估并于24h 内将结果反馈至营养科医师，营养科医师结合患者营养现状、病情、实验室指标等进行综合营养评估，并出具营养评估结果，于初评后24h内将最终评估结果反馈至HIS 系统，并于患者住院期间给予持续动态的营养评估。

1.2.2.2.4 制定营养计划 由营养科医师根据营养风险筛查及评估结果，制定营养计划，开具膳食医嘱。使用ESPEN 最新发布的重症监护病房临床营养指南［13］中推荐的基于体重的能量目标计算方法确定患者的目标能量，即20～25kal/kg/d［肥胖患者使用校正体重：（实际体重-理想体重）×0.33+理想体重］。对于经口进食能力较好的患者，开具治疗膳食食谱，营养科厨师加工制作，配餐员配送；对于不能自主经口进食的患者，开具肠内营养液配制处方，处方中详细列出配制的成份及量，如安素50g、牛奶100mL、糖10g、水200mL 等，并标注出每份肠内营养液的总量、总热量及蛋白含量，由营养科护士配制完成后，配餐员及时配送至患者床旁；对于经口进食无法达到目标能量的患者，补充口服肠内营养液，患者同时吃治疗膳食。营养科医师每日查房，并进行医嘱调整。

1.2.2.2.5 实施营养治疗 临床护士负责患者营养治疗的实施。清醒且经口进食能力较好的患者，临床护士在充分评估患者的进食能力及吞咽功能基础上，协助其进食，使患者尽量将配送的食物吃完，并向患者发放宣教单、营养知识手册等，提高其饮食相关知识；将患者的意见（如饮食喜好、软烂程度、食物的量等）反馈至营养科，在饮食原则下结合患者需求改进食谱。不能自主经口进食的患者，如有创机械通气、严重的低氧血症等，评估患者是否存在误吸的高危因素（如机械通气、意识水平降低、年龄70 岁、胃反流等），经评估存在高危因素的患者，置入鼻肠管实施营养治疗；如不存在高危因素，置入鼻胃管实施营养治疗［13］。营养液通过营养泵经鼻胃管或鼻肠管持续滴入，根据医嘱补充肠道益生菌制剂、膳食纤维素制剂等。观察患者是否存在肠内营养液不耐受症状，如呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、胃潴留等，并反馈至营养科，为营养科医师调整医嘱提供参考。

1.3 效果评价

1.3.1 营养状态 了解患者入院时和出院时血生化指标值，包括总蛋白、白蛋白及血红蛋白。总蛋白的正常值为60～80 g/L；白蛋白的正常值为45～55 g/L；血红蛋白正常值：男性120～160g/L；女性110～150g/L。

1.3.2 住院时间 记录患者从入院到出院的时间。

1.4 统计学方法

数据使用SPSS19.0 进行统计学分析，双人交叉核对录入所有资料。符合正态分布计量资料采用均数± 标准差描述，组间比较采用t 检验，当两组比较，差异有统计学意义时，给出两组的均数差及95%CI。不符合正态分布计量资料包括病程、APACHE-Ⅱ得分采用中位数 （四分位数间距）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料包括性别、文化程度、使用呼吸机等情况采用频数、构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出院时两组患者营养状态的比较

出院时两组患者总蛋白、白蛋白、血红蛋白值的比较见表2。从表2可见，出院时两组患者总蛋白、白蛋白值比较，差异有统计学意义（均P＜0.05），而血红蛋白值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 出院时两组患者总蛋白、白蛋白、血红蛋白值的比较（g/L，±S）

表2 出院时两组患者总蛋白、白蛋白、血红蛋白值的比较（g/L，±S）

组别对照组试验组n 52 52 tP血红蛋白110.08±22.45 103.17±22.74 1.558 0.122均数差（95%CI）总蛋白57.37±5.95 59.95±9.15-2.768 0.007 4.32（1.22～7.42）白蛋白31.38±3.79 34.76±2.68-5.249＜0.001-3.37（-4.66～-2.10）

2.2 两组患者住院时间的比较

试验组患者住院时间 （11.8±3.7）d，对照组（13.9±3.9）d，两组比较，差异有统计学意义（t=-2.897，P=0.005）。

3 讨论

3.1 多学科团队协作模式的筛查-评估-计划-治疗营养干预可改善AECOPD 患者营养状态

COPD 患者由于机体处于高代谢状态［14］，肌肉蛋白转化增快，静息能量消耗增加，且与禁食先消耗脂肪不同，COPD 优先消耗蛋白质［15］，因此，COPD患者常合并低清蛋白血症［16］。机体蛋白的供应不足导致肌肉蛋白的消耗，引起肌肉萎缩。肌肉萎缩是COPD 患者常见的共病之一，不仅降低患者的运动能力、呼吸功能，更是导致患者死亡的独立因素［17］。本研究纳入的均为高龄（年龄>70 岁）的COPD 急性期患者，机体消耗远高于疾病稳定期。提高疾病治疗效果，与积极的营养支持、患者的营养状态密切相关。研究指出［18］,积极的营养干预可提高老年AECOPD 机械通气患者的治疗效果。本结果显示，两组患者出院时总蛋白值、白蛋白值比较，差异有统计学意义（均P＜0.05），说明多学科团队协作模式下的筛查-评估-计划-治疗营养干预对改善AECOPD 患者住院期间营养状态是有效的，与相关研究结果［18］相一致。本研究首先采用NRS-2002对患者营养风险进行筛查，并将筛查结果通过医院信息系统反馈至管床医生和营养科；管床医师根据ASPEN 制定的标准对患者进行初步营养评估并于24h 内将结果反馈至营养科医师，提前把控营养风险点，前移干预节点；根据营养风险筛查及评估结果，营养科医师制定个性化的营养干预，确保患者能够摄入足量的营养素和能量。与常规营养护理措施相比，多学科团队协作模式的筛查-评估-计划-治疗营养干预的针对性更强，而且对不同营养风险的患者设置不同的营养评估频率，能够及时发现患者存在的营养风险，并及时对营养方案予以调整，营养支持效果更好。

贫血是COPD 重要的合并症之一，又称为慢阻肺相关性贫血。相关研究结果显示［19］，随着COPD 严重程度的增加，贫血患病率也随着增加。COPD急性加重期贫血的发病率约4.9%～60.5%，而进展至需要机械通气时（无创或有创）发病率更高为14.9%～79.9%［20］。且年龄越大及有其他系统的合并症如合并肺栓塞、心力衰竭以及慢性肾功能衰竭等，贫血的发病率越高［21］。血红蛋白属于一种复合变构蛋白，具有携带及运输氧、二氧化碳、保持血液中酸碱平衡的功能，血红蛋白水平与COPD 患者的疾病严重程度密切相关，低血红蛋白水平预示着COPD症状的加重、 运动耐量的降低以及生活质量的下降［22］，与COPD 急性加重期的住院率及短期死亡率直接相关［21］。本研究结果显示，两组患者出院时血红蛋白值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。可能的原因有：①血红蛋白水平与COPD 患者疾病的严重程度密切相关，本研究对象病情较重，为高龄的COPD 急性加重期患者，且合并较多的其他系统疾病、呼吸衰竭、药物及机械通气等疾病和治疗因素对患者都是极大的消耗；②干预时间较短，仅为住院期间。未来的研究可延长干预时间，以确定该营养治疗方案对AECOPD 患者贫血的改善作用。

3.2 多学科团队协作模式的筛查-评估-计划-治疗营养干预可缩短AECOPD 患者住院时间

慢性阻塞性肺病急性加重严重降低患者的生活质量，明显增加患者住院率和病死率，加重社会经济负担［22］。良好的营养状况是机体免疫能力和创伤耐受能力的基础，营养供给充足时免疫能力和创伤耐受能力更强，患者康复质量更好。本研究结果显示，试验组患者住院时间（11.8±3.7）d，对照组（13.9±3.9）d，两组比较，差异有统计学意义（t=-2.897，P=0.005）。可能的原因是于，本研究干预措施是在患者入院时即对其进行营养风险筛查和评估，及时发现高风险患者，规范化肠内营养治疗将患者的营养治疗与临床诊疗密切结合，结合多学科专业人员的知识和临床经验，给予患者更优的营养干预方案，改善了患者的营养状况，避免其向更严重的营养不良状态发展；充分的营养支持能代偿疾病的消耗，增强肌肉力量，提高呼吸功能，提高了疾病治疗效果，从而减少患者住院时间。

4 结论

本研究结果表明，多学科团队协作模式的筛查-评估-计划-治疗营养干预可改善AECOPD 患者营养状态，促进疾病康复，从而缩短住院时间。由于本研究干预时间较短，仅观察患者住院时间的营养状态改善情况，未来将该营养干预模式从患者住院期间延伸至患者出院后，以探讨多学科团队协作的筛查-评估-计划-治疗营养干预对患者长期预后的影响。