沙盘游戏疗法对原发性肾病综合征学龄期患儿医疗恐惧和行为问题的影响

党冬梅，李婷，刘翠娟，刘华，王月磊

（1 邹城市人民医院孟子湖院区，山东济宁，273500；2 邹城市人民医院护理部，山东济宁，273500）

原发性肾病综合征是临床常见的非特异性肾病，在儿童泌尿系统疾病中患病率排在第2 位，仅次于急性肾炎，严重威胁患儿身心健康及生命安全［1］。由于该病具有反复发作、长期治疗等特点，导致患儿需要面对生理、生活和社会环境改变所带来的多方面问题。由于学龄期儿童处于生长发育阶段，认知和心理发育不完善，因此对外界不良刺激比较敏感且承受能力较差，肾病综合征作为其中一种不良刺激，对患儿的心理及社会功能有着重大影响，使其出现行为问题和情绪问题的概率大大增加。住院需要接受多种检查，尤其是侵入性操作带来的疼痛刺激，极易让患儿产生医疗恐惧，不仅降低患儿诊疗依从性，还会对住院适应性、 治疗配合性和康复产生不良影响［2-4］。因此，亟需制定和采取有效的护理干预来改善学龄期住院患儿医疗恐惧和行为问题。研究证实［5］，医疗恐惧产生的根本原因是认知能力有限的儿童独自面对陌生医疗环境引起的强烈不安全感。为患儿营造一个安全、可控的环境，帮助其表达情感和释放不良情绪，对改善患儿心理行为问题具有重要意义。沙盘游戏疗法（sandplay therapy）是指在医护人员的陪伴下，儿童从玩具架中任意挑选玩具，在装满细沙的特定箱子里进行自我表现的一种心理干预手段［5］。研究证实［6-8］，沙盘游戏疗法可降低学龄前儿童焦虑水平，提升抑郁症儿童青少年自信心。但是其在原发性肾病综合征学龄期患儿中的应用鲜有报道。为此，本研究对原发性肾病综合征学龄期患儿实施沙盘游戏疗法，了解该方法在降低患儿行为问题、缓解医疗恐惧的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样方法，选取2018年1月至2019年12月本院儿科收治的原发性肾病综合征学龄期患儿为研究对象。纳入标准：①符合原发性肾病综合征诊断标准［9］，且病情稳定；②年龄7～14 岁；③有一定语言交流和理解能力；④患儿及其主要照顾者同意参与本次研究，签署知情同意书。排除标准：①病情处于危重阶段；②认知功能障碍；③存在广泛性发育障碍，如自闭症等；④接受过类似的护理。退出标准：入院后病情加重或患儿主动要求退出研究。根据两样本均数比较的样本量计算公式［10］：，根据预实验研究的结果，干预前医疗恐惧得分为（29.82±5.75）分，干预后得分为（24.96±4.93）分，取α=0.05，β=0.1，查表得出Uα=1.96，Uβ=1.28，计算每组样本量76 例，再增加15%失访率，最终计算出每组样本量各44例。按照入院时间的先后次序进行分组，将2018年1月至12月入院的44 例患儿设为对照组，男21例（47.72%），女23 例（52.27%），年龄7～12 岁，平均（9.5±1.7）岁；病程2～5年，平均（3.10±0.50）年；住院时间7～14d，平均（10.8±2.2）d；主要照顾者为父母27 例（61.36%），祖父母/外祖父母14 例（31.82%），其他3 例（6.81%）；照顾者文化程度为初中及以下14 例（31.82%），高中/中专20 例（45.45%），大专及以上10 例（22.72%）。将2019年1月至12月入院的44 例患儿设为观察组，男24 例（54.54%），女20 例（45.45%），年龄7～12 岁，平均（9.8±1.6）岁；病程2～6年，平均（3.30±0.70）年；住院时间7～16d，平均（10.3±2.3）d；主要照顾者为父母32 例（72.72%），祖父母/外祖父母11 例 （25.00%），其他1 例（2.27%）；照顾者文化程度为初中及以下17 例（38.64%），高中/中专22 例（50.00%），大专及以上5 例 （11.36%）。两组患儿及其主要照顾者情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审查批准，审批号为（2018）年伦审（研）第（3）号。

1.2 方法

1.2.1 对照组 入院时向患儿及其照顾者介绍医院环境、住院注意事项、常规检查步骤和操作。入院后根据患儿的需求，提供趣味图书和播放动画片。若患儿出现医疗恐惧表现时，如哭泣、沉默不语、失眠等，协助照顾者做好患儿心理安抚工作。每周2次，每次30nin，组织病区患儿做游戏等活动。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用沙盘游戏疗法。

1.2.2.1 成立干预小组 小组由1 名护士长、1 名研究人员和5 名护士组成，小组成员均参加过“沙盘游戏”培训。其中研究人员获得国家三级心理咨询师资质，职责为制订干预方案并进行督导；护士长参与制订游戏方案、协调护士排班；责任护士有丰富原发性肾病综合征的护理经验，有育儿史，能够全程指导患儿进行游戏。

1.2.2.2 干预方案的制订与时间干预小组通过查阅相关文献［8,11-13］，制定干预方案。邀请儿科医疗专家、护理专家和儿科专科护士对干预方案进行审核、修改，最终形成最终版的干预方案。考虑到可操作性和沙盘游戏的特性，本研究共进行6 次沙盘游戏，每周2 次，每次30～40min。在沙盘游戏治疗过程中，如患儿出现明显的抗拒情绪，无法完成沙盘游戏治疗时，停止进行。

1.2.2.3 干预前准备 设置沙盘游戏室，房间相对独立、安静，空气流通好，光线充足，室内放置沙发、桌椅等，可让患儿在感到疲劳时可以休息。沙具类型包括人物造型、建筑生活、军事机械、交通工具、花草动物等。

1.2.2.4 实施干预 ①初始阶段。患儿入院当日，与患儿建立人际交往的第一步，责任护士和研究人员与其交流，了解患儿的喜好、性格特征并介绍游戏规则。②创建阶段。责任护士和研究人员带患儿到沙盘游戏室，向患儿介绍室内布局，引导患儿接触沙子，体会沙子带来的感觉；告知其可以自由选择自己喜欢的玩具类型，并用温和语气告诉患儿“你现在可以自由玩耍，可以只玩沙盘，也可以从架子上拿你自己想玩的任何玩具”；指导患儿可以随意发挥想像制作沙盘作品，同时强调游戏作品没有好坏之分，与患儿说“你现在可以去玩了，如需要帮助，可以随时叫我，当你完成作品后，请你让我参观一下，好吗？ ”。在患儿制作过程中，研究人员只作为见证者，只用目光、身体语言和偶尔应答患儿问话。③分享阶段。患儿沙画作品完成后，与其进行交流互动，了解作品的主题和故事情节，鼓励患儿说出自己是否在作品中及其所在的位置，倾听其内心的感受，同时进行积极的心理干预方法鼓励帮助患儿。患儿早期作品多数是创伤性主题（作品A～C），而后期的作品则是更多表达出对家庭生活、社交活动的渴望（作品D～E），见图1）。针对创伤性主题作品的患儿，由心理咨询师采用童趣语言与其交流，鼓励患儿与其他儿童一起做游戏、玩耍；对家庭生活和社交互动渴望的患儿，嘱父母多陪伴患儿，安排患儿与其他住院患儿一起参加病区举办的活动等。④结束阶段。在获得患儿同意后，对作品进行拍照存档。鼓励患儿向其照顾者分享沙盘游戏的体验。

图1 患儿部分作品

1.3 评价工具

1.3.1 医疗恐惧 干预前后采用儿童医疗恐惧调查量表（the child medical fear scale，CMFS）对两组患儿医疗恐惧程度进行测评。该量表由BROOME等［14］编制，用于评价住院儿童医疗恐惧程度。严谨［15］对该量表进行修订，形成中文版CMFS，包括4 个分量表，共17 个条目，分别为医疗操作恐惧（4 个条目），医疗环境恐惧（4 个条目），人际关系恐惧（4个条目），自我恐惧（5 个条目），每个条目按照3 级评分法，从“不恐惧”到“非常恐惧”分别计1～3 分，总分17～51 分，得分越高表示医疗恐惧程度越高。量表内部一致信度为0.93，专家效度为0.85。本研究量表Cronbach’s α 系数为0.871。

1.3.2 行为问题 干预前后采用儿童行为量表（child behavior checklist，CBCL）对两组患儿行为问题进行测评。量表由ACHENBACH 等［16］编制，用于测量由父母报告的儿童问题行为。该量表包括8个分量表，分别为退缩（8 个条目）、躯体主诉（9 个条目）、焦虑抑郁（26 个条目）、社交问题（8 个条目）、思维问题（16 个条目）、注意问题（11 个条目）、违纪问题（12 个条目）、攻击性行为（23 个条目）共113 个条目。每个条目从“无该表现”到“明显/经常有”分别计0～2 分，总分0～226 分，得分越高代表行为问题越明显。总量表一致性系数为0.94，适用于4～16 岁儿童行为问题的标准测量工具。评定标准根据ACHENBACH 推荐的评定标准［17］，男生正常总分上限为42 分，女生正常总分上限为41 分，总分超过此上限则评定存在行为问题。本研究量表Cronbach’s α 系数为0.913。

1.4 资料收集方法

干预前后，由经过统一培训的研究人员进行问卷调查。调查者对量表中的项目逐条阅读并解释给患儿及其照顾者，在调查患儿医疗恐惧程度时，请患儿根据自己对相关内容认识做出独立回答，同时调查者对患儿回答的理由作进一步询问，以便获得更详尽的资料和保证资料的可靠性；调查患儿行为问题时，请患儿照顾者对问卷内容进行作答，问卷填写完毕后当场回收并检查问卷质量。本研究两组患儿干预前后分别发放调查问卷44 份，均有效回收，有效回收率均为100.00%。

1.5 统计学方法

数据应用SPSS 17.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对检验t检验；计数资料采用频数、构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.6 质量控制

本课题组成员由研究者、护士长、责任护士组成，小组成员均参加过“沙盘游戏”培训，并经考核合格，确保沙盘游戏干预的一致性。研究者获得国家三级心理咨询师，督导沙盘游戏干预；责任护士有育儿史，能够理解患儿的心理并能全程指导患儿；护士长对整个干预进行督导、协调护士排班和对责任护士进行培训，以保证干预过程顺利完成。按照入院时间先后次序进行分组，以避免干扰因素的影响。患儿均顺利完成整个干预过程，没有出现抗拒的心理。

2 结果

2.1 干预前后两组患儿医疗恐惧量表得分组内和组间比较

干预前后两组患儿医疗恐惧量表得分组内和组间比较见表1。从表1可见，干预前，两组患儿医疗恐惧量表总分及其各维度得分比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，观察组患儿医疗恐惧量表总分及其各维度得分均较干预前降低 （均P＜0.01），且观察组患儿在医疗环境恐惧、人际关系恐惧、自我恐惧维度得分及总分低于对照组，组间比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 干预前后两组患儿医疗恐惧量表得分比较（分，±S）

医疗环境恐惧人际关系恐惧组别例数tPtP观察组对照组44 44 5.192 2.117＜0.001 0.040 5.602 3.266＜0.001 0.002 tP干预前8.55±1.73 8.73±2.27 0.423 0.673干预后6.70±1.89 7.73±2.41 2.214 0.030干预前7.29±1.66 7.43±2.41 0.404 0.687干预后5.59±0.95 6.39±1.88 2.503 0.015组别例数自我恐惧医疗操作恐惧总分t P tP tP观察组对照组44 44干预前6.43±1.87 6.34±1.55 0.248 0.805干预后4.98±1.32 5.79±1.73 2.491 0.015 4.653 1.634＜0.001 0.110 3.744 1.289 0.001 0.204 7.962 4.207＜0.001＜0.001 tP干预前6.91±1.61 6.57±1.59 0.999 0.321干预后5.73±1.30 6.16±1.52 1.430 0.156干预前29.18±3.88 29.07±2.29 0.167 0.868干预后23.00±2.79 26.07±4.20 4.041＜0.001

2.2 干预前后两组患儿行为量表得分组内和组间比较

干预前后两组患儿行为量表得分组内和组间比较见表2。从表2可见，干预前，两组患儿行为量表各维度得分及总分比较，差异无统计学意义（均P>0.05）；干预后，观察组患儿行为量表各维度得分及总分均较干预前降低（均P＜0.05），且观察组患儿焦虑抑郁、注意问题、攻击性行为、退缩、社交问题维度得分及总分均低于对照组，组间比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。干预后两组患儿躯体主诉、违纪问题和思维问题得分比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 干预前后两组患儿行为量表得分比较（分，±S）

表2 干预前后两组患儿行为量表得分比较（分，±S）

组别例数焦虑抑郁躯体主诉注意问题tPtPtP观察组对照组44 44 7.604 2.215＜0.001 0.039 3.185 3.243 0.003 0.002 7.198 2.831＜0.001 0.007 tP干预前10.39±2.42 10.16±1.95 0.485 0.629干预后5.93±1.86 9.20±2.61 3.633 0.008干预前5.48±1.65 5.75±1.59 0.790 0.431干预后4.41±1.17 4.79±1.49 1.355 0.179干预前7.45±1.13 7.86±1.37 1.525 0.131干预后4.86±1.37 6.86±1.96 3.771 0.004组别例数违纪问题攻击性行为退缩tP tP tP观察组对照组44 44 3.098 0.475 2.783 0.252干预前4.16±1.39 3.93±1.42 0.757 0.451干预后3.48±1.07 3.86±0.95 1.790 0.077 0.008 0.802 7.178 5.318<0.001<0.001 0.032 0.637 tP干预前11.91±2.41 11.93±2.19 0.046 0.963干预后7.52±2.26 9.77±2.28 3.584 0.008干预前6.68±2.31 6.89±2.45 0.403 0.688干预后4.68±1.68 6.64±2.21 3.280 0.015组别例数社交问题思维问题总分tP tP tP观察组对照组44 44 7.482 1.988＜0.001 0.053 3.304 0.935 0.002 0.355 16.471 7.6295＜0.001＜0.001 tP干预前6.32±1.36 6.09±1.49 0.747 0.457干预后3.52±1.05 5.43±1.85 3.841 0.002干预前7.61±1.77 7.52±2.25 0.211 0.833干预后6.34±1.55 7.07±1.97 1.923 0.058干预前60.00±4.73 60.14±5.94 0.119 0.905干预后40.75±4.37 53.64±5.03 8.857＜0.001

3 讨论

3.1 沙盘游戏疗法可降低原发性肾病综合征学龄期患儿医疗恐惧程度

本研究结果显示，干预前两组患儿医疗恐惧总得分为29.00 分，处于中等稍偏上的水平。对于身心处于快速发展阶段的学龄期患儿来说，更容易对陌生的医院环境、 医护人员和医疗操作等产生医疗恐惧，导致不能很好地配合治疗，影响治疗的进展和疾病的康复［18］。沙盘游戏通过沙子、玩具作为媒介，为患儿提供一个相对轻松安全的环境，提高了患儿的安全感［19］。本研究对观察组患儿实施沙盘游戏疗法，结果显示，观察组患儿医疗恐惧量表总分及其各维度得分均较干预前降低（均P＜0.01），且观察组患儿在医疗环境恐惧、人际关系恐惧、自我恐惧等维度得分及总分低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。结果提示，在降低原发性肾病综合征学龄期患儿医疗恐惧程度方面，沙盘游戏疗法干预效果优于传统的护理方法。在沙盘游戏创建阶段，干预者通过目光、身体语言鼓励患儿，增强患儿对护理人员的信任感；在沙盘游戏分享阶段，以促进与患儿交流和建立同理心为主，与其进行交流互动，了解作品的主题和故事情节，如患儿介绍自己的玩具、表达自己的感情、提及平日在家与父母的一些游戏场景等。通过沙盘游戏，使患儿与医护人员快速建立可依赖、信任的关系，并将这种信赖关系一直延续到游戏之外，以帮助患儿减轻因医疗环境带来的不安全感，进而减轻患儿的医疗恐惧程度。但本研究发现，干预后两组患儿医疗操作恐惧得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能原因是住院患儿需要接受侵入性检查操作，而沙盘游戏等心理干预对生理疼痛刺激的缓解作用效果有限有关。叶道琳等［20］认为，背景音乐干预，可以作为一种有效的非药物干预措施应用于疼痛管理。因此，未来可考虑采用沙盘游戏疗法联合背景音乐对学龄期住院患儿实施干预，以降低该类患儿医疗操作恐惧程度，最终达到降低住院患儿医疗恐惧程度的目的。

3.2 沙盘游戏疗法可改善原发性肾病综合征学龄期患儿行为问题

相月芹等［21］报道，慢性病住院患儿对生活环境改变和身体的失控感导致其情感出现混沌状态，儿童有限的理解能力会使其在治疗初期表现出明显的行为问题，如焦虑、抑郁、攻击性行为等。随着住院时间延长，患儿因自由受限和疼痛所带来的躯体主诉、社交问题、思维问题逐渐表露。由于肾病综合征需长期治疗，导致患儿需要面对生理、生活和社会环境改变所带来的多方面问题。本研究结果显示，干预前，两组患儿行为量表总分分别为（60.00±4.73）分和（ 60.14±5.94）分均超过正常总分上限。患儿行为问题的发生，不但妨碍患儿身心的正常发展，并且影响疾病治疗和康复。患儿通过在沙盘游戏中表达患病所带来的不良情绪，解决潜意识中的矛盾冲突问题，使患儿在面对疾病所带来的疼痛、活动限制等刺激时，减少其强烈情绪反应及心理行为问题的发生频率，情绪稳定性更高［19］。本研究结果显示，干预后，观察组患儿焦虑抑郁、注意问题、攻击性行为、退缩、社交问题等程度均低于对照组，并且行为问题检出率低于对照组。在游戏中干预者创造的安全、共情环境和“静默旁观者”角色，可以在一定程度上弱化患儿对医护人员的抗拒感；研究者通过患儿选择沙具、创造沙世界的过程中或在与患儿交流中，了解患儿潜意识中的创伤体验和不良情绪，本研究中发现，最初沙盘游戏中，患儿作品多数是创伤性主题，而后期的作品则是更多表达出对家庭生活、 社交活动的渴望（见图1），针对这种情况，研究者采用不同的心理干预方法，对创造创伤性主题作品的患儿，鼓励其与其他住院患儿做游戏、玩耍；对家庭生活和社交互动渴望的患儿，嘱父母多陪伴患儿等，增强其自我认同感；患儿通过对沙具的掌控和选择及改变和塑造沙子，强化了自己的创造力和生活主动性，有利于患儿减少对家长和外界的依赖，降低了陌生医疗环境和陌生人际关系对其的影响，进而达到稳定情绪的作用。

学龄期慢性病患儿躯体主诉,主要疾病本身所造成的不适、正常机体功能的改变所引起的焦虑、抑郁、自我认识的改变。学龄期儿童的思维由具体形象思维发展到抽象思维，思维能力主要以直接理解为主，由于原发性肾病综合征学龄期患儿无法正常进行体育运动与户外活动，在一定程度上限制了患儿的日常学习及生活，患儿与同龄孩童间的互动减少后，活动能力与社交能力降低; 患儿需要住院接受一段时间的药物治疗，致使其存在缺课或缺勤等情况，脱离了小朋友与同学，影响了学龄期患儿的思维能力的发展。患儿患病后由于家庭过多关心、保护、溺爱，久而久之使患儿产生了在家庭中处于至尊地位有感觉，稍不如意,就有可能出现破坏行为等。本结果显示，干预后观察组患儿躯体主诉、违纪问题和思维问题得分较干预前低，差异有统计学意义（均P＜0.05），但干预后两组患儿躯体主诉、违纪问题和思维问题得分比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。主要的原因可能是沙盘游戏疗法能使患儿在面对疾病所带来的疼痛、活动限制等时能保持情绪稳定性，从而减少负性情绪反应、攻击性行为及社交退缩等心理行为问题的发生，但躯体主诉、违纪问题和思维问题主要需依靠治疗、学校教育及家长教育和指导，同时可能也与干预时间较短有关。如何减少慢性疾病患儿不良行为问题的发生及针对不同患儿的行为问题进行个体化干预措施也将是今后研究的重点。

4 结论

由于学龄期儿童处于生长发育阶段，认知和心理发育不完善，因此对外界不良刺激比较敏感且承受能力较差。慢性疾病作为其中一种不良刺激，对患儿的心理及社会功能有着重大影响，使其出现行为问题和情绪问题的概率增加。沙盘游戏疗法是一种适合情绪障碍和行为障碍儿童的心理治疗方式，兼具治疗化、教育化及游戏化功能。本研究结果表明，沙盘游戏疗法可降低原发性肾病综合征学龄期患儿医疗恐惧程度及改善患儿行为问题，并且效果优于传统的护理干预。但本研究仅对患儿情绪状态等主观指标进行评价，未选择客观指标，在后续研究中，将纳入血压、心率等生理指标，以提高研究结果的客观性和可靠性。