围术期疼痛灾难化及其相关结局的研究进展*

时间：2024-08-31

刘媛，毕钰琪，王峻

（1 昆明医科大学第四附属医院骨与创伤外科，云南昆明，650021；2 云南中医药大学护理学院，云南昆明，650500）

围术期疼痛会增加患者术后并发症的发生风险，影响患者术后早期活动和康复［1］。研究结果显示［2-3］，我国至少60%的患者在围手术期均遭受过中度以上的疼痛。临床上，一般采用疼痛强度来描述和评估疼痛情况，但因疾病、手术或损伤等因素，影响医护人员对患者疼痛情况的评估［4］。近年来，疼痛灾难化（pain catastrophizing，PC）日益成为国外疼痛心理学领域的研究热点，研究结果显示［5］，疼痛灾难化与疼痛强度相关，且能预测某些病种的术后疼痛强度，其作为疼痛心理的一个重要特征，与疼痛感知、疼痛适应方式、疼痛致残、阿片类药物使用量密切相关。由于国内对疼痛灾难化的研究起步较晚［6］。为此，本文旨在通过综述疼痛灾难化的评估及其在围术期疼痛相关健康结局的研究现状，为术后实施疼痛心理干预提供参考。

1 疼痛灾难化概念

WILLIAMS 和CRAIG 将疼痛定义为“疼痛是与现存或潜在组织损伤有关的痛苦经历，具有感觉、情感、认知和社交成分”［7］。该概念突出了疼痛的痛苦感，认可了认知和社交在疼痛中的作用。有学者认为［8］，疼痛经历是一个多阶段的过程，与心理痛苦、人格特质和应对策略的态度紧密相关。疼痛灾难化作为疼痛的痛苦感受中一个不可忽视的因素，影响患者对疼痛的感受、认知和应对［9］，且这种影响可以持续至术后数月乃至数年［10］。疼痛灾难化是个体对待疼痛的一种心理认知，以①沉思：过度关注疼痛感受，无法控制反复思考与恐惧疼痛；②放大：夸大疼痛对负面后果的威胁；③无助：相信自己无法改变疼痛的绝望［11］为特征。

2 疼痛灾难化的评估工具

2.1 疼痛灾难化量表

1995年由SULLIVAN 等［12］制定了专门评估成年人疼痛灾难化量表（pain catastrophizing scale，PCS），量表包括沉思、放大、无助3 个维度，①沉思维度包括8-焦虑地等待疼痛消失，9-无法从疼痛上分散注意力，10-忍不住想这可真是疼啊，11-忍不住想让疼痛赶快彻底消失吧4 个条目；②放大维度包括6-害怕疼痛会变本加厉，7-不停回想另一些痛苦的经历，13-怀疑这下自己要出大问题了3 个条目条目；③无助维度包括1-总是为疼痛会不会停止而忧心忡忡，2-感觉自己撑不下去了，3-感觉太难熬了，心想永远都不会好转了，4-感到它比自己更强大，太可怕了，5-想自己再也受不了这种痛苦了，12-没有任何办法减轻痛楚6 个条目。条目采用Linket 5 级评分法，按照“从来没有、偶尔、适度、很多时候、总是如此”评估成人的灾难化的强度和频率，分别记0～4 分，总分0～52 分，得分越高表示患者疼痛灾难化思维越严重。量表Cronbach’s α 系数为0．87。2008年后由YAP 等［13］进行汉化，包含了原量表3个维度13 个条目，其内容和条目评分与PCS 基本保持一致。量表总Cronbach’s α 系数为0.93。

2003年CROMBEZ 等［14］在PCS［12］的基础上制定了儿童疼痛灾难化量表（pain catastrophizing scale for children ，PCS-C），维度及条目内容与PCS 相同，只是在每个条目前都增加了“当我疼痛时”一句便于儿童理解，且Linket 5 级评分改为“一点也不、轻微、中等、严重、极其”，仅评估疼痛强度。CROMBEZ［14］选择857 名儿童和青少年（年龄在8～16 岁）对量表有效性和稳定性进行了验证，结果显示，PCS-C 是评估儿童和青少年疼痛灾难化的有效且稳定的工具。但由于儿童的情绪和认知较成人更不稳定，易受照顾者影响，为了更全面地评估患儿疼痛情况，2006年GOUBERT 等［15］制定了适用患儿父母的疼痛灾难化评估量表（pain catastrophizing scale for parent ，PCS-P），不同于上述两个量表的地方在于此量表要求父母对患儿可能产生的疼痛灾难化倾向进行评估，该量表的维度及条目内容不变，只是在条目提示语中把原来的“当我疼痛时”改为了“当我的孩子有疼痛时”。条目采用Linket 5 级评分，同样也仅评估疼痛强度。2014年PIELECH 等［16］对儿童和父母版灾难化量表（PCS-C/ P）进行了大样本研究，提出原表中的第7 和第8 条存在偏移，且相关性最低，会影响原量表效应建议删去，修订后11 个条目的PCS-P 的Cronbach’s α 系数为0.939，PCS-C 的Cronbach’s α系数为0.942。2017年DURAND［17］等对PSC-C/P的有效性进行研究，最后保留6 项条目的PSC-C/P（即只保留了1、13、7、5、12、9）通过对689 名儿童和888 名父母的调查，结果显示，保留6 项条目的PSC-C/P 简短便捷，更适用于评估儿童及其父母短期内的疼痛灾难化状态。以上两个量表均能有效地评估儿童及其父母的疼痛灾难化，但仅为单一量表，实践研究中疼痛灾难化量表还常与焦虑、抑郁量表、正负情绪扩展量表等其他疼痛情绪或心理量表合用。

2.2 术前情绪压力测量量表

2016年CAUMO 等［18］制定简短术前情绪压力测量量表（brief measure of emotional preoperative stress，B-MEPS），该量表从状态特质焦虑量表（state-trait anxiety inventory，STAI-ST）的简化版本、蒙哥马利-阿斯伯格抑郁量表（Montgomeryasberg depression rating scale，MADRS）、世界卫生组织（WHO）的自我报告调查表（self-reporting question-naire-20，SRQ-20）-用于测量轻度精神疾病）、未来的自我认知调查表（future self-perception questionnaire，FSPQ）中摘取24 个条目组成初表，经德尔菲法后仅保留15 个条目，该量表对患者术前情感进行广泛的评估（如我感到焦虑？感到抑郁？过分担忧疼痛？如何描述绝望情绪等），答案共设4个等级（一点也不、有点、中等、非常），＞13 分即有风险，分数越高表示风险越高，量表Cronbach’s α系数为0.83，B-MEPS 指数与疼痛灾难化呈正相关，相关系数为0.37。2020年，WOLNEISTER 等［19］将该量表用于150 例接受泌尿、妇科、直肠和骨科重大手术的麻醉风险评分（acrylonitrile styrene acrylate copolymer，ASS）2 级和3 级的成年患者术前情绪压力的测评中，结果显示，术前情绪压力升高的患者术后表现出更高的疼痛水平且B-MEPS可以检测出术后容易遭受严重疼痛的个体，该量表在综合评估术前情感状态上体现出明显优势。心理认知因素为疼痛管理提供了一个全新的认识视角，但也对临床工作提出了新的挑战，未来要求高效快捷全面的围术期疼痛评估和高危疼痛患者识别已是必然趋势。虽然B-MEPS 量表制定的时间较短，临床实用价值有待检验，但它仍为临床治疗和护理对患者情感状态评估提供了参考价值。目前，B-MEPS 量表尚无国内汉化版。

3 疼痛灾难化与相关围术期结局

3.1 疼痛灾难化与疼痛预测

1 篇纳入35 篇高质量文献的系统综述［20］结果表明，具有疼痛灾难化思维的患者在术后报告疼痛次数更多。一项针对1490 例接受不同手术患者术后5d 的调查结果显示［21］，疼痛灾难化、术前疼痛和自身预期疼痛是患者对手术恐惧最重要的预测因子。王洋［22］研究结果显示，疼痛自我效能感与疼痛灾难化等因素在预测患者术后急性疼痛上存在交互作用；王春生等［23］认为，全膝关节置换术患者术前均表现出明显的疼痛灾难化现象，并对术后慢性疼痛及关节功能产生影响。还有的研究结果显示［24-25］，疼痛灾难化水平增高时会直接增加患者慢性疼痛的发生率、降低术后生活质量、增强疼痛程度。术后急性疼痛转化为术后慢性疼痛常与疼痛相关干扰情绪（占28%）如焦虑、抑郁、疼痛灾难化、一般心理困扰及睡眠（占30%）和生活享受（占30%）等有关［26］。骨关节炎患者中高水平的疼痛灾难化可致其疼痛长期维持并恶化［27］，单纯四肢肌肉骨骼骨折患者伤后6 个月的慢性疼痛预测因子中也包括了疼痛灾难化［28］。相关学者［29-30］在对疼痛灾难化与急性疼痛强度、慢性疼痛发展相关研究结果表明，疼痛灾难化能预测术后的高风险疼痛。但疼痛灾难化作为一个心理因素，本身也会受到个体差异、谈话环境、评估人员、文化背景、疾病等因素的影响，较不稳定，因此在进行疼痛预测模型建立的研究时应综合考虑患者心理与生理指标，体现疼痛的多维性，保证预测结果的个体化和准确性。

3.2 疼痛灾难化与负性心理

2016年SOBOL 等［8］的1 项Meta 分析结果指出，疼痛灾难化、疼痛预期、焦虑、抑郁和乐观情绪均与术后急性疼痛显著相关。叶晓轩等［31］研究发现，心理变量与术后急性疼痛之间存在一定关系，疼痛灾难化与疼痛自我效能感能够预测急性术后疼痛强度，灾难化水平越高、疼痛自我效能感水平越低，个体报告的急性术后疼痛越强。孔维维等［32］在探究全膝关节置换术后患者急性疼痛的影响因素中发现，抑郁、疼痛灾难化等是术后急性疼痛的危险因素。疼痛作为一种负性的机体反应，其和负性心理或情绪联系在一起，尤以疼痛灾难化最为突出。PINTO 等［33］研究结果表明，只有由疼痛灾难化介导的焦虑才会影响术后急性疼痛的强度，手术前的自身焦虑不会影响术后急性疼痛的强度。灾难化思维和负性情绪会使个体疼痛耐受性降低，敏感度增高［34］，加剧患者的灾难化思维；而消极认知又会增强个体对负性情绪与疼痛刺激的感知，当个体处于高焦虑及抑郁、高灾难化时又愈加倾向于消极思考。因此需对灾难化与负性情绪相关性的研究，但目前相关的研究较少。

3.3 疼痛灾难化与阿片类药物使用

BRUMMETT 等［35］在对519 例全关节置换术患者的调查中发现，异常的中枢疼痛处理可预测术后患者阿片类药物的使用量；VALDES 等［36］对852例全关节置换术后患者4年间的阿片类镇痛药使用情况进行调查分析发现，疼痛灾难化程度高的患者可能会增加阿片类药物和其它止痛药的用量。还有的研究认为，疼痛患者中一般性焦虑、抑郁、疼痛灾难化和止痛药的使用量之间有间接正相关关系，其中疼痛灾难化与止痛药之间存在多变量正相关关系［37］；高水平的疼痛灾难化有导致内源性阿片肽疼痛控制系统功能障碍的风险［36］；表现出更多如疼痛灾难化一类负性心理认知的患者，他们对阿片镇痛的反应更大，但发生副作用的风险也较高［38］。然而DUNN 等［39］研究结果发现，当控制了年龄、性别、术前使用阿片类药物和手术类型后，较高灾难化水平的患者与阿片类药物使用量增加或康复质量没有相关性。上述研究表明，疼痛灾难化与阿片类药物用量间的相关性在急慢性疼痛中可能存在差异，还需要更多高水平研究结果说明此种差异存在的确切性及其存在原因与发生机制。

3.4 疼痛灾难化与运动康复

疼痛灾难化可能也会导致运动恐惧，而恐惧回避信念和疼痛强度、残疾间存在正相关关系，且与焦虑、抑郁等症状常相伴存在［40］。KOVACS 等［41］认为，疼痛灾难化是慢性疼痛综合征患者残疾的独立决定因素。1 项针对腰椎融合术患者的调查结果表明［42］，术前疼痛灾难化得分虽然能预测腰痛程度和术后2～3年内的功能性残疾。RAMIREZ 等［43］对132 例急性腰背痛患者的调查结果表明，疼痛灾难化是疼痛经历中的一个主要变量，在急性疼痛时与残疾有着显著的直接联系，而焦虑敏感性似乎是灾难化思维的重要先决条件。然而NICHOLAS 等研究结果显示［44］，虽然躯干肌肉的僵硬度与疼痛恐惧-回避模型、运动恐惧感相关，但与疼痛灾难化无关，可能是因为应对灾难化和残障的方式不以躯干僵化表现出来。肌肉活动很大程度上取决于对疼痛的态度［45］，运动致残与疼痛恐惧认知有关［46-47］。以上研究表明，疼痛灾难化与运动康复效果的关系存在争议。因此，疼痛灾难化与运动恐惧感的相关性或在术后长期随访的康复理疗效果中的作用，是疼痛灾难化未来的研究方向之一。