PBL结合以案例为基础的教学法在中医院肿瘤科规培护士临床带教中的应用*

蔡姣芝，肖舒静，杨敏菲，赵莞丽，陈淑玲

（广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院，广东广州，510370）

护理专业是一门实践性很强的学科，全国护理事业发展规划（2016—2020年）［1］中提出要加强中医医疗机构新入职护士培训，注重中医护理技术推广和应用，提升中医护理服务能力和水平。临床上，中医院肿瘤内科护理实践内容复杂、专科性强、涉及的知识面广［2］，需要学习的内容不仅有西医相关专科知识，还涉及中医相关知识和中医特色技术等，内容多，很难掌握要领，容易导致新入职的规培护士学习兴趣降低，给中医院临床肿瘤护理教学带来一定难度。以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）是一种以问题为导向，创设相关情境，引导学生自主分析和解决问题的教学方法［3］。以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）是一种以案例为基础展开分析和讨论的教学方法［4］。这两种教学模式在临床教学中各有利弊，单一应用时缺乏整体性，容易导致分析问题的片面性和真实性的欠缺。研究显示［5］，PBL 与CBL 教学法相结合进行互补，可增强学习效果，提高教学质量。目前，PBL、CBL 教学法在临床教学中应用广泛，但在中医院肿瘤科规培护士临床教学中尚缺乏研究。本研究结合中医院临床特点，探讨PBL 结合CBL 对提升中医院肿瘤内科规培护士综合能力的作用，旨在改进中医院肿瘤护理教学质量，促进学校教育与中医临床护理的有效衔接，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年10月至2022年4月在本院肿瘤科轮科的规培护士共60 名作为研究对象。纳入标准：全日制大专及以上高校护理专业毕业，处于3年内规培轮转阶段； 在肿瘤科轮转时间4w 以上。排除标准：轮转提前终止，未按计划完成肿瘤科轮转。本研究已通过医院伦理委员会批准（批准文号：BM2020-280）。将轮转到肿瘤科的规培护士采用简单随机法分为对照组与试验组，每组各30 名。研究对象均自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.2 教学方法

两组教学内容相同，由经过专业培训的各3 名带教老师进行临床带教，带教老师均获得广东省中医院临床护理带教资格证书，具备临床带教资格，教龄3年以上，职称均为主管护师，学历均为大专及以上。

1.2.1 对照组 应用常规教学方法，即带教老师以PPT 课件形式对相关疾病知识点进行逐一讲解并示范专科操作，授课过程以教师讲解为主导，每周进行1 次授课，每次2 学时，1 次中医操作示范后规培护士自行演练，共4w。

1.2.2 试验组 试验组实施PBL 结合CBL，具体实施步骤如下。

1.2.2.1 设计教学内容 ①教学目标： 通过PBL 结合CBL，规培护士能够掌握肿瘤科临床工作中的中医、西医护理基本知识和基本技能，能运用中医思维为肿瘤患者实施病情观察、情志护理、饮食指导和健康教育。②教学内容： 根据肿瘤科规培护士教学大纲，设计教学内容包括肺癌、肝癌、肠癌、鼻咽癌4 种常见疾病的中西医护理、化疗药物相关知识、癌痛全程管理等专科知识，以及穴位贴敷、耳穴压豆、穴位按摩、艾灸等中医技能操作，并将情志护理、饮食指导、健康教育等融入案例。③教学准备：由1 名肿瘤科教育护士根据教学大纲对案例进行收集，案例纳入肿瘤科典型案例库并编写教案，并与3 名带教老师讨论后确定提出问题。临床病例采用多媒体形式呈现，包括文字描述、患者主要体征图片、患者主诉录影或音频、体格检查视频、模型等，建立一个真实、全面且直观的临床场景，使规培护士多角度、全方位地掌握案例信息。

1.2.2.2 教学实施 带教老师课前1w 通过微信平台，以多媒体形式分享案例引出知识点并提出学习目标（以问题形式出现），要求规培护士明确每次课程需掌握的理论内容和中医操作技术。规培护士提前查阅患者病历，了解患者治疗方案、检验结果和存在的护理问题，并演练专科操作技术。可利用图书馆资料、医学文献、专业书籍以及网络资源等在病例及问题的引导下学习相关疾病知识，并在上课前单独完成和提交问题答案。课中规培护士围绕病例进行讨论后推选代表发言，其他人进行补充解释。带教老师根据规培护士对知识的掌握程度及存在问题，针对性进行提问、引导和解答，整合该案例应理解和掌握的知识点重点讲解。每次课程结束后对规培护士进行测试，检验教学目标是否达成。课后通过微信平台布置思考题引导规培护士思考，鼓励其自行组织分享学习心得，通过临床实践进一步加深理论知识的理解并进行反思总结。理论授课结束后进行操作培训，由规培护士进行操作示范，带教老师现场指导，课后规培护士自行组织练习。课程每周1 次，每次4 学时，共4 次。PBL 结合CBL 实施步骤见图1。

图1 PBL 结合CBL 实施步骤图

1.3 评价指标

4w 教学结束后，进行以下指标评价。主要评价指标为规培护士理论考核和操作考核成绩，次要评价指标为规培护士课堂表现、自学能力和教学满意度。每组分别由1 名教育护士进行成绩统计和问卷收集。

1.3.1 理论考核和操作考核成绩 理论考核由带教老师在肿瘤科题库中随机抽取理论试题进行考核，包括30 道单选题，15 道多选题和2 道问答题，总分100 分；操作考核采取随机抽选一项中医操作技术进行现场考核，包括穴位贴敷、耳穴压豆、穴位按摩、艾灸等，总分100 分。

1.3.2 课堂表现 采用学生评估量表评价规培护士的课堂表现，该量表由梁燕［6］研制，具有良好的信度，Cronbach's α 为0.92，包含17 个条目，不同的评估等级对应不同的分数，采用Likert 5 级评分制，“好、较好、中等、较差、差”分别赋值“5 分、4 分、3分、2 分、1 分”，总分85 分，总分越高说明课堂表现越好。本研究由规培护士自评、规培护士之间互评和临床带教老师评价3 部分组成，规培护士自评仅作参考，不计入总分。

1.3.3 自学能力 采用护理专业学生自主学习能力测评工具评价规培护士的自学能力，该量表由张喜琰等［7］研制，具有较高的信度，Cronbach's α 为0.82，包含了30 个问题条目，采用Likert 5 级评分制，“完全符合、基本符合、一般、基本不符合、完全不符合”正向陈述分别赋值“5 分、4 分、3 分、2 分、1 分”，反向陈述反向计分，总分为150 分，总分越高说明自主学习能力越强。

1.3.4 教学满意度 参考相关文献［6］自行设计问卷，包括规培护士对教学模式（案例设计、课时安排、讨论情况等）和对带教老师教学方式的满意度，分为非常满意、满意和不满意3 个等级。

1.4 统计学方法

数据采用EpiData3.1 进行录入，采用SPSS 20.0进行数据分析，理论成绩、技能操作成绩、课堂表现得分等计量学资料采用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t 检验（满足数据正态分布、方差齐）；自学能力干预前后提高值采用M(Q75-Q25)表示，组间比较采用秩和检验；教学满意度等计数资料采用（n/%）表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组规培护士一般资料比较

两组规培护士均完成研究。两组规培护士一般资料比较见表1。由表1可见，两组规培护士一般资料比较，差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。

表1 两组规培护士一般资料比较（n/%;±S）

表1 两组规培护士一般资料比较（n/%;±S）

注：* 性别、学历比较采用Fisher 的精确检验。

项目年龄（岁）对照组（n=30）23.1±1.0（21～26）试验组（n=30）23.1±1.6（21～27）t/χ2 P 1.000性别*男女1(3.3)29(96.7)0 30(100.0)0 -1.000学历*大专本科硕士是否中医院校毕业16(53.3)14(46.7)0 12(40.0)17(56.7)1(3.3)- 0.438是否14(46.7)16(53.3)16(53.3)14(46.7)0.2670.606

2.2 两组规培护士理论和技能操作成绩比较

两组规培护士理论和技能操作成绩比较见表2。由表2可见，两组规培护士理论和技能操作成绩比较，差异有统计学意义（均P<0.05），试验组理论和技能操作成绩均高于对照组。

表2 两组规培护士理论和技能操作成绩比较（分，±S）

表2 两组规培护士理论和技能操作成绩比较（分，±S）

组别对照组试验组n 30 30 t P理论成绩80.4±8.1 84.9±6.6-2.339 0.023操作成绩84.3±7.7 87.9±5.8-2.067 0.044

2.3 两组规培护士课堂表现、自学能力得分比较

两组规培护士课堂表现、自学能力得分比较见表3。由表3可见，两组规培护士课堂表现得分、自学能力干预后得分提高值比较，均P<0.01，差异有统计学意义，试验组课堂表现得分、自学能力干预后提高值均高于对照组。

表3 两组规培护士课堂表现、自学能力得分比较（分，±S）

表3 两组规培护士课堂表现、自学能力得分比较（分，±S）

注：* 干预后提高值=干预后分值-干预前分值。

课堂表现 自学能力组别 n 同学评价 老师评价 干预前 干预后干预后提高值*(M,Q75-Q25)对照组试验组t/Z P 30 30 77.2±5.6 80.8±4.5 t=-2.742 0.008 76.2±5.9 80.9±3.1 t=-3.817<0.001 111.3±9.2 112.9±9.8 121.0±8.8 127.8±7.4 7.0(8.3)15.5(13.3)Z=-2.265 0.008

2.4 两组规培护士对教学模式与带教老师的满意度比较

两组规培护士对教学模式与带教老师的满意度比较见表4。由表4可见，两组规培护士对教学模式与带教老师的满意度比较，均P<0.05，差异有统计学意义，试验组满意度高于对照组。

表4 两组规培护士对教学模式与带教老师的满意度比较 （n/%）

3 讨论

3.1 PBL 结合CBL 在中医院肿瘤科临床带教中能提升规培护士综合能力

近年来，我国在肿瘤诊疗和护理工作中取得了一定的效果，但肿瘤是一种多基因、多过程、多因素参与的疾病，诊疗和护理往往涉及多个学科，而中医院肿瘤科的规培护士在学习现代医学知识的同时还需学习中医理论和中医操作技术，这带来了一定的学习难度，容易使规培护士失去学习兴趣，甚至出现畏惧心理［8］。因此，根据中医院肿瘤科规培护士实际情况及教学内容，选择合适的教学方法非常重要。本研究结合中医辩证施护的特点，基于真实的情境、案例进行教学，将传统教学中以教师为主导转变为以学生为主导的模式，帮助规培护士逐步加深对肿瘤相关知识的理解，提高其分析和解决临床问题的能力。研究结果显示，试验组规培护士理论和技能操作成绩略高于对照组（P＜0.05），与相关文献结果一致［9-10］。提示PBL 结合CBL 一定程度提高规培护士的综合能力，帮助规培护士更好地适应临床工作。

3.2 PBL 结合CBL 在中医院肿瘤科临床带教中能提高规培护士自学能力

传统的教学方法通常是采用课件将理论知识全部展示，强调以教师作为主导进行统一授课，学生被动接受讲授的知识，自主思考、发言、操作和共情的机会少［5］。本研究PBL 结合CBL 根据真实情境的临床案例与专科理论相结合，加深了中医肿瘤医学情境代入，使枯燥、抽象的肿瘤理论知识和场景变得具体形象，课堂上氛围活跃的讨论、解答，不仅激发规培护士对教学内容的兴趣，主动掌握相关的理论知识，也不断促进其构建自身对知识的理解［11］。通过案例的思考和文献的查阅，并在理论授课及临床实践的过程中对问题加以引导，使规培护士能从多途径、多方式学习到肿瘤专科知识，提高自我效能，促使规培护士更加主动地学习，与相关研究报道一致［12-13］。本研究结果显示，试验组规培护士的课堂表现同学评分、老师评分均高于对照组（均P<0.01），且试验组规培护工自学能力干预后提高值高于对照组（P<0.01），提示PBL 与CBL 两种教学模式结合可提高中医院肿瘤科规培护士的自学能力，课堂表现更好。

3.3 PBL 结合CBL 在中医院肿瘤科临床带教中能提高规培护士对教学模式与带教老师的满意度

临床护理带教应注重参与式教学，PBL 结合CBL 注重引导鼓励规培护士主动参与课堂教学，促进了师生交流。在查阅文献、整理资料及解决问题的过程中，提高了规培护士自主学习和临床思维能力［14］。同时，也对带教老师提出了更高要求，如带教老师需把握课堂节奏，创造积极的学习环境，帮助规培护士更好地把握学习方向；全面了解规培护士对知识的掌握程度，及时调整课程的深度与进度；针对具体情况采用面授答疑、互动探究、讨论等，检验教学目标的实现，最后进行归纳总结帮助规培护士整合知识，提高了教学质量。与此同时，PBL 结合CBL 要求带教老师在肿瘤科临床教学中不断积累经验，沉淀总结，优化迭代自身能力。本研究结果显示，试验组规培护士对教学模式和带教老师的满意情况均高于对照组（均P<0.05），提示PBL 结合CBL 较传统授课方式更能提高规培护士的满意度，也达到了带教老师不断自我培养和进步的目的。

4 结论

综上所述，PBL 结合CBL 应用于中医院肿瘤科规培护士临床带教中，强调以学生为中心，为规培护士创造了一种高度参与的学习体验，促进规培护士自我内驱力的提升和带教老师与时俱进，改变教学模式和教学观念，达到师生交互学习的效果，是师生之间在信息时代教学模式改革的新尝试。后期仍需扩大PBL 结合CBL 的应用，不断调整和完善教学流程和教学细节。