老年高血压患者生活方式管理的最佳证据总结

李呈慧，傅荣，梁丽萍

（1 南京中医药大学护理学院，江苏南京，210023；2 南京中医药大学中西医结合鼓楼临床医学院，江苏南京，210008）

高血压是老年人常见的慢性疾病，随着老龄化的进展，老年高血压患者不断增加，约每5 个老年人中就有3 例高血压［1-2］。生活方式干预作为高血压治疗的基石，其简单易行、成本低，在高血压防治中具有重要价值［3］。健康中国十五项专项行动更是将实施合理膳食行动、全民健身行动、控烟行动等促进健康生活方式的举措放在显著位置［4-5］。2018 版《中国高血压防治指南》中指出，生活方式干预在任何时候对高血压患者（包括需要药物治疗的高血压患者）都是合理、有效的治疗。健康的生活方式能够帮助老年高血压患者控制血压、减少并发症，增强抗高血压治疗的效果。本研究通过循证的方法，检索、评价和总结老年高血压患者生活方式管理的最佳证据，为患者和医护人员提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 明确问题

根据循证问题开发工具（PIPOST）［6］提出问题，即证据应用目标人群（population，P）为老年高血压患者；干预措施（intervention，I）为生活方式管理；证据应用人群（professional，P）为医护人员；结局（outcome，O）为治疗率、控制率，证据应用环境（setting，S）为医疗卫生机构；证据类型（type of evidence，T）为指南、系统评价、临床决策、证据总结、最佳实践手册、专家共识。

1.2 检索策略

按照证据资源的“6S”模型［7］，依次检索Up To Date、BMJ 最佳临床实践（BMJ Best Practice）、国际指南图书馆（Guidelines International Network，GIN）、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英国国家卫生与临床优化研究所（the National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、苏格兰院际指南网 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、医脉通指南网、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库。英文检索词为“hypertension/high blood pressure/elderly hypertension”“lifestyle/non-drug/nonpharmacological”“clinical decisions/guideline/best practice/evidence summary/systematic review/meta-analysis/consensus”，检索策略为（hypertension OR high blood pressure OR elderly hypertension）AND（lifestyle OR non-drug OR non-pharmacological）AND（clinical decisions OR guideline OR best practice OR evidence summary OR systematic review OR meta-analysis OR con sensus）。中文检索词为“高血压/老年高血压”“生活方式/非药物”“临床决策/指南/最佳实践/证据总结/系统评价/Meta 分析/专家共识”，检索策略为：（高血压OR 老年高血压）AND（生活方式OR 非药物）AND（临床决策OR 指南OR 最佳实践OR 证据总结OR系统评价OR Meta 分析OR 专家共识）。采用主题词结合自由词的方式进行检索，检索时限为2016年1月1日至2021年12月31日。

1.3 文献纳入和排除标准

纳入标准：①研究对象为年龄≥60 岁的高血压患者；②研究内容包括生活方式管理方面的证据；③研究类型为临床决策、指南、证据总结、系统评价、最佳实践手册、专家共识；④发表语言仅限于中英文。其中，老年的标准按照WHO 中年龄≥60 岁的定义［8］；高血压诊断标准符合《中国高血压防治指南2018年修订版》［9］、《2020 国际高血压学会全球高血压实践指南》［10］或其他公认的高血压诊断标准。排除标准：①无法获取全文；②重复发表；③质量评价未通过（指南评价为C 级、其他文献评价后条目数≥50%为“否”或≥80%为“不清楚”）。

1.4 文献质量评价

1.4.1 质量评价标准 指南采用2017年更新的临床指南研究与评价Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ）［11］进行评价；系统评价和Meta 分析采用AMSTAR 2 评价工具［12］进行评价；专家共识采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心专家共识评价标准（2016）［13］进行评价。

1.4.2 质量评价过程 由2 名经过系统循证课程培训的研究者独立完成文献筛选及质量评价，如有争议，邀请第三名研究者（从事循证实践方法学工作的专家）参与讨论和裁决。如果不同来源的证据结论相冲突，按照高等级、高质量、新发表优先的原则。

1.5 证据等级和推荐级别

采用JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）［14］，根据研究设计类型的不同，将证据等级分为Level 1～5，其中Level 1 为最高级别，Level 5为最低级别。结合JBI 的FAME 结构和JBI 推荐强度分级原则确定推荐强度，即A 级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐）。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况

初步检索获得文献513 篇，经过查重、阅读摘要和全文后排除与主题无关者，根据纳入排除标准，最终纳入8 篇文献［9，15-21］，其中临床实践指南6 篇［9，15-19］，系统评价1 篇［20］，专家共识1 篇［21］。文献筛选流程及结果见图1，纳入文献的一般资料见表1。

表1 纳入文献的一般资料

图1 文献筛选流程及结果

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价 共纳入6 篇指南［9，15-19］，文献质量评价见表2。由表2可见，纳入的指南推荐级别为A 或B，整体质量较高，准予纳入。

表2 纳入指南的方法学质量评价

2.2.2 系统评价的质量评价 纳入1 篇系统评价［20］，2名评价者对所有条目的评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量高，准予纳入。

2.2.3 专家共识的质量评价 纳入1 篇专家共识［21］，2名评价者对所有条目评价结果均为“是”，整体质量高，准予纳入。

2.3 最佳证据总结

对老年高血压患者生活方式管理的证据进行汇总，从管理时机、饮食管理、运动管理、控制体质量、戒烟限酒、应激管理6 个方面进行证据整合，共总结形成12 条最佳证据，见表3。

表3 老年高血压患者生活方式管理最佳证据总结

3 讨论

本研究对老年高血压患者生活方式管理的证据进行汇总，总结的12 条最佳证据中证据等级为Level 1 共8 条，占66.7%，可见证据整体质量较高，能够为临床干预方案提供循证依据。本研究对A 级证据推荐使用，B 级证据可结合目标人群实际情况考虑使用。在临床实践中应根据医疗机构和患者需求对每条证据的可行性、有效性、适宜性和临床意义进行评估。

3.1 管理时机

老年高血压患者作为特殊群体，常伴有多种危险因素和相关疾病。在高血压治疗过程中，积极有效的生活方式能够降低老年患者心血管疾病使用危险水平，同时也能减少使用降压药物的种类与剂量［16］，从而降低发生药物不良反应的风险。对于血压控制不理想的老年患者，可在生活方式管理的基础上结合药物治疗，以减少靶器官损害。生活方式管理是一个持续的过程，在应用第1 条证据时应充分考虑老年患者的依从性。在第2 条证据应用时，建议结合患者的心血管风险水平分层来进行评估。

3.2 饮食管理

在应用第3 条证据指导老年患者减少盐摄入时，应首先评估个体的盐摄入水平，因为老年人常见盐敏感性高血压［21］。有研究显示［15，21］，过度限制食盐摄入易导致低钠血症。此外，ABURTO 等［22］研究发现，增加钾的摄入能降低高血压和脑卒中的风险。但对于肾功能不全的老年患者需考虑高钾血症的发生，应谨慎应用第4 条证据。医务人员在对老年患者进行饮食指导时，建议根据其日常饮食结构进行膳食推荐，从而达到平衡膳食的目的。

3.3 运动管理

研究表明，有氧运动和抗阻运动都能使老年人血压降低3～5mmHg，且单一运动与联合运动降压效果相似［20］。BROMFIELD 等［23］研究发现，衰弱与老年高血压患者跌倒发生率呈正相关，因此在为老年高血压患者进行运动管理时，应评估其衰弱情况和活动能力，选择适当的运动方式，降低跌倒的风险，并提高老年患者的运动依从性。

3.4 控制体质量

建议超重和肥胖的老年高血压患者通过饮食和运动来减轻体质量，以控制代谢风险因素，但对于老年人来说，应避免过快、过度减重，以防免疫力下降和营养不良情况的发生［21］。在应用第7 条证据时需特别关注老年高血压患者体质量和体质指数变化情况。

3.5 戒烟限酒

研究表明，吸烟会导致血压升高［24］，增加老年高血压患者心血管事件的发生风险［25］。在饮酒方面，虽然适量饮酒对老年人似乎没有害处，但饮酒过量会加重高血压，增加心力衰竭的发生率［26］。提示医护人员可根据老年高血压患者的实际情况，酌情采用同伴教育、知识讲座等形式，告知烟酒的危害，纠正患者不良认知，增强戒烟限酒的信心。

3.6 应激管理

1 项Meta 分析显示［27］，精神或社会压力使高血压的发病率增加了两倍或更多，且与血压正常的个体相比，高血压患者更易受到压力的刺激。PONTE等［28］提出正念冥想在缓解压力方面有一定作用，但证据并不充分。此外，室外温度与血压变化和心脑血管事件发病率之间存在负相关，在冬季保持室内温暖可以延缓血压的升高，甚至降低心脑血管事件的发生风险［29-30］。研究表明［31］，睡眠障碍特别是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，也与心脑血管风险增加有关，是高血压公认的危险因素。对于老年高血压患者来说，保证充足的睡眠以及良好的睡眠质量是控制血压的一个重要因素。在应用第10～12 条证据时，应结合老年高血压患者的自身情况进行充分评估，从而减少内、外部刺激对血压的影响。

4 结论

在临床实践中，对于老年高血压患者生活方式管理的健康教育仍是较为薄弱的环节，通过总结老年高血压患者生活方式管理的最佳证据，可以使医护人员更好地指导老年人控制血压，减少并发症，提高生活质量。在应用生活方式相关证据时，应结合老年患者的自身情况、生活环境等因素，充分考虑证据的可行性和适用性，使证据能更好地转化应用。未来还将结合更新发表的文献，对证据总结进行更新。