妇科癌症患者负性情绪类型及评估工具的研究进展

刘淼，王雪妍，项晶晶，吕秀颖，吴丽萍

（1 国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院妇瘤科；2 中国医学科学院 北京协和医学院护理学院，北京，100021）

妇科癌症中较为常见的有外阴癌、宫颈癌、卵巢癌及子宫内膜癌，其发病率逐年上升，并且有年轻化趋势。世界卫生组织2020年数据显示［1］，宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌的发病率位列女性所有癌症发病率的第4 位、第6 位以及第8 位。宫颈癌作为最常见的女性生殖系统癌症，在某些发展中国家甚至位居女性癌症发病率首位［2］；而卵巢癌由于早期诊断困难，5年生存率仅40%左右，病死率位居女性常见肿瘤首位［3-4］。癌症的诊断给患者带来巨大心理压力，手术造成的女性躯体形象及性征的改变，以及术后放化疗的副作用使患者处于慢性应激状态，从而产生负性情绪。据统计［5-8］，约有50%～80%的妇科癌症患者会产生负性情绪。而负性情绪可导致患者内分泌失调、免疫功能、体力及应对癌症治疗的能力下降，并影响患者对治疗过程中的依从性，进而影响治疗的最终效果、降低生活质量、加速癌症的恶化［9-10］。及时识别和减少患者负性情绪已作为处理健康和行为问题的常用策略，因此如何准确地评估妇科癌症患者的负性情绪，是提高患者生活质量与预后的基础。目前，国内研发的负性情绪评估量表较少，国外研制的负性情绪评估工具部分已经过汉化处理，应用于多种慢性疾病和癌症患者，但尚未有针对妇科癌症患者负性情绪的评估工具。本文对妇科癌症患者负性情绪的类型和评估工具进行综述，旨在为国内评估工具的研制及应用提供借鉴，为妇科癌症患者负性情绪的干预提供参考。

1 妇科癌症患者负性情绪的类型

1.1 焦虑抑郁情绪

妇科癌症患者负性情绪的相关研究多为焦虑抑郁的评估。研究显示妇科癌症患者普遍存在焦虑抑郁情绪。袁慧勤［5］对妇科住院患者的负性情绪研究中，其中癌症患者存在焦虑情绪高达66.7%。MANNE等［11］对初诊的妇科原发癌症患者进行抑郁调查，59.5%的参与者报告有抑郁情况，其中重度及以上程度的抑郁占17.5%。此外，研究表明妇科癌症患者焦虑的严重程度较高。CAMARA 等［3］对卵巢癌患者及其伴侣进行的焦虑程度调查结果显示，患者及其伴侣焦虑得分均处于较高水平。LIU 等［12］对111 例卵巢癌化疗患者与117 名健康者的焦虑比较研究，结果显示患者组焦虑程度明显高于对照组。有学者［13］针对卵巢癌患者焦虑水平的研究结果显示，由于受访者本身的特性和年龄不同，其产生焦虑的原因也大不相同，87.7%患者表示担心治疗的副作用，78.8%患者表示担心远离家人，67.6%患者表示担心治疗费用，73.5%患者表示担心请假的问题，27.1%患者表示担心形象改变带来的社交问题等。综上所述，妇科癌症患者的焦虑抑郁发病率较高，且严重程度较高。

1.2 心理痛苦

心理痛苦是妇科癌症患者典型的精神适应障碍并发症，已成为妇科癌症患者常见的心理问题［14］。研究指出［15］，治疗前的子宫内膜癌、卵巢癌患者平均痛苦程度为轻度；宫颈癌及癌前病变、外阴癌及阴道癌患者的平均痛苦程度为中度。不同病种治疗前的心理痛苦程度不同，可能与宫颈癌影响性生活质量，外阴癌与阴道癌早期临床症状明显，严重影响患者生活质量有关。李伟玲等［16］对宫颈癌患者心理痛苦现状调查结果显示，宫颈癌患者心理痛苦得分为（4.3±2.1）分，心理痛苦阳性率为67.4%。国外同类研究结果显示［17］，妇科癌症患者心理痛苦得分为（3.7±2.8）分，且与焦虑、抑郁得分呈正相关，表明心理痛苦程度越高其焦虑和抑郁症状也越重。

1.3 复发恐惧

除此之外，由于妇科癌症治疗周期较长且复发率较高，对癌症复发的恐惧情绪也是妇科癌症患者要面对的一个重要问题［18］。调查显示［6］，被诊断患有妇科癌症的妇女中，约一半在诊断后6 个月内对癌症复发的恐惧会持续升高。陈姗等［19］对妇科癌症患者的支持性照顾需求研究中“害怕癌症复发或扩散”是其研究中未满足率最高的条目。GU 等［9］对209 例卵巢癌患者进行疾病进展恐惧调查结果表明，卵巢癌患者对疾病的进展有一定程度的恐惧，与TSAI等［20］研究结果一致。严重的癌症复发恐惧会让患者将某些症状视为癌症恶化的表现，加重心理负担，从而导致持续长时间的机体功能障碍和其他器质性问题，常表现为频繁的自发检查。医护人员需要加强与患者沟通，可运用认知行为疗法和正念减压疗法帮助患者树立对疾病的正向认知，了解患者内心的需求与恐惧的根源。

妇科癌症患者承受着来自自身、家庭、社会等多方面的压力，因此呈现出了负性情绪高发的状况，值得注意的是，这类患者的负性情绪常常为多种情绪伴随发生。

2 妇科癌症患者负性情绪的评估工具

2.1 妇科癌症患者抑郁的评估工具

抑郁量表的种类较多，贝克抑郁问卷和抑郁自评量表是应用最广泛的两种，它们不仅可用于抑郁症状的筛查和流行病学调查，也可用于评估疗效，其效果已得到证实。贝克抑郁问卷（beck depression inventory，BDI）由BECK 等［21］于60年代编制，BECK 是认知疗法的创立者，他认为持续而又错误的思想是消极认知，而消极认知又引起了抑郁，他又提出了世界观、未来观、自我观三位一体的消极认知模式，并将他的观点反映在了问卷中。BDI 经过了多次增删和改进，作为自评量表，适用于13 岁以上人群，问卷设有21个条目，包括了心境、悲观、失败感、不满等，条目采用0～3 分的Likert 4 级评分法，患者根据最近1 个月的感受进行回答，总分范围在0～63 分，得分越高代表抑郁的程度越高。问卷Cronbach’s a 系数为0.82～0.89［22］，MANNE 等［11］将其应用到妇科癌症患者的抑郁测量，测评具有良好的信度，Cronbach’s a系数为0.84，相比抑郁自评量表（self rating depression scale，SDS）信度、效度更高。目前，判定抑郁分级的标准尚有分歧，游永恒等［23］针对灾区教师抑郁水平的研究中设定“总分≤4 分为无抑郁或极轻微；5～13 分为轻度；14～20 分为中度；21 分及以上为重度”；MANNE 等［11］关于妇科初诊癌症患者的研究，根据抑郁程度由轻到重将分数划分为0～9 分、10～18 分、19～29 分，30 分及以上4 个等级。范湘玲等［24］对60 例晚期妇科癌症患者采用BDI 进行测量，以评估其接受综合治疗前后的抑郁水平，结果显示晚期妇科癌症患者接受综合治疗后抑郁情况有所减少。目前，国内对于BDI 的应用多集中于普通人群和抑郁症患者，在癌症患者中的应用有待于进一步推进［25］。此量表的特点是对患者情绪回顾的时间段较长，减弱突发事件对整体情绪评估的影响，更适用于存在持续负性情绪的人群。研究者可考虑将量表应用于妇科癌症患者的整体治疗过程中，全程追踪患者在不同治疗阶段的抑郁状态，调查分析妇科癌症患者在手术、化疗、放疗等不同治疗阶段的抑郁程度及影响因素，达到针对性制定干预措施的目的，以便有效减轻妇科癌症患者的抑郁程度。

抑郁自评量表（self rating depression scale，SDS）是由美国杜克大学教授ZUNG［26］于1965年编制而成，也是美国教育卫生部推荐用于精神药理学研究的量表之一，该量表共有20 个条目，用于反映被测者的抑郁相关生理和心理症状及其严重程度。DUNSTAN 等［27］对SDS 进行研究，列出不同研究中SDS 的Cronbach’s a 系数为0.68～0.81。被测评者根据最近1w 的表现进行自评。每个条目采用Likert l～4分评分法，1 分表示“从不或极少时间”，4分表示“多数时间或总是”。ZUNG［28］将原始总分80 分转化为100 分，并界定了严重程度分值点：25～49 分（原始分数20～40）为正常，50～59 分（原始分数41～47）为轻度抑郁，60～69 分（原始分数48～55）为中度抑郁，70 分（原始分数56）以上为重度抑郁，分数越高，抑郁程度越严重。崔娴淑等［29］对122 例癌症患者进行抑郁水平调查，抑郁状态98 例（80.3%），以轻、中度为主。王鑫等［30］对宫颈癌术后患者进行临床路径干预，并测量观察组与对照组的心理状况，其中观察组的SDS 评分均低于对照组。SDS 的优点为条目较全面且使用较为简便，可以直观反映抑郁患者的主观感受，是我国针对肿瘤患者使用频率最高的量表之一［31］，但是SDS 作为一种自评量表，要求被测者进行评定时不受他人影响，而且需要被测者明确量表的填写方式和理解每项条目的含义，因此对于文化程度较低或智力水平稍差的人使用效果不佳。

目前，国内外尚未有研究来比较不同抑郁量表对妇科癌症患者的抑郁筛查效果，提示未来的研究可以关注妇科癌症患者抑郁量表的比较，为今后的筛查及干预提供理论依据。

2.2 妇科癌症患者焦虑的评估工具

SAS 也是由ZUNG［32］于1971年编制而成的，该量表与SDS 的评定方法极为相似，且条目数量及条目赋值均与SDS 一致，共有20 个条目，采用Likert 4级评分法。有研究［33］指出，其内部一致性较好，Cronbach’s a 系数为0.82。ZUNG［34］最初将SAS 界定值设为50 分，但DUNSTAN 等［27］研究指出：SAS 最新界定值设为45 分（原始分数36），即≤45 分为正常，≥46 分为焦虑状态。目前，尚未有通过分值范围来判断SAS 严重程度的相关研究，研究者可考虑联合使用其他量表来制定SAS 严重程度分级。杜春芳［35］分别对63 例妇科癌症手术患者和健康女性运用焦虑自评量表、抑郁自评量表评分以评估两组人群的焦虑抑郁水平，结果显示妇科癌症手术患者的SAS、SDS 评分均高于健康女性。

2.3 妇科癌症患者心理痛苦的评估工具

心理痛苦温度计（distress thermometer，DT）得分作为衡量心理痛苦情况的指标，是由NCCN（美国综合癌症网络）开发［36］。中文版由张叶宁等［37］翻译及跨文化调适，用于快速评估癌症患者的心理痛苦，以90 项症状清单（symptom checklist 90，SCL-90）为参照标准，分界点为4 分时能得到最佳敏感度（0.87）和特异性（0.72），量表重测信度0.77。DT 属于自评量表，尺度分为0～10 分，0 分为无痛苦，10 分为极度痛苦；问题列表分为5 个部分，包括40 个问题。DT 的截断值不是一成不变的，是根据被测评的患者或研究设计的不同而变化［38］。例如，澳大利亚门诊癌症患者［39］与国内淋巴瘤住院患者［40］的DT 截断值为5分，颅内肿瘤患者［41］的DT 截断值为6 分时，DT 测量可以取得最佳的特异性和敏感性。研究指出［42］，对于晚期癌症患者，截断值为≥4 分可以更好地筛选出抑郁患者，截断值为≥6 分时，可以更好地筛选出焦虑和痛苦的患者。黄薇等［43］对470 例癌症复发后患者运用心理痛苦温度计评估其心理痛苦程度，其中泌尿及妇科肿瘤49 例，结果显示50.4%癌症复发患者为重度心理痛苦。目前，尚未有针对妇科癌症患者的DT 截断值的研究，未来可考虑将该量表应用于妇科癌症患者群体中，探索其DT 截断值与心理痛苦状况及其影响因素，为采取针对性干预策略减轻妇科癌症患者的心理痛苦程度提供理论依据。

2.4 妇科癌症患者恐惧的评价工具

疾病进展恐惧简化量表（fear of progression questionnaire-short form，FoP-Q-SF）于2006年由MEHNERT 等［44］在疾病进展恐惧量表（fear of progression questionnaire，FoP-Q）的基础上构建的单维度评价量表，FoP-Q 则是由德国学者HERSCHBACH 等［45］为评估慢性病患者疾病进展恐惧度于2005 编制而成的，该量表共有43 个条目。吴奇云［46］将FoP-Q-SF汉化， 研究显示此量表与FoP-Q 具有高度相关性（r=0.92）， 且有较好的内部一致性，Cronbach’s a 系数为0.83。在GU 等［9］针对中国卵巢癌患者的研究中，FoP-Q-SF 的Cronbach’s a 系数为0.92。量表共12 个条目，采用Likert l～5 级评分法，由患者自评，1分表示“从不”，5 分表示“总是”，总分最低12 分，最高60 分，分数越高表示患者对于疾病进展的恐惧程度越高。该量表相比于原版量表更加简洁，且汉化版信度、效度较高。荆玲等［47］对1 872 例住院的妇科肿瘤患者运用了汉化版疾病进展恐惧简化量表，研究其恐惧疾病进展现状及危险因素，其中≥34 分为存在恐惧疾病进展，研究结果显示，妇科恶性肿瘤患者恐惧疾病进展发生率为61.2%，处于较高水平，与乳腺癌［44］相关研究结果一致。而由于妇科癌症中不同类型癌症患者的发病年龄、复发率、预后等差异较大，建议研究者未来可将该量表用于调查不同类型妇科癌症患者对于疾病进展恐惧的差异性，并根据研究结果开展干预措施，以减轻妇科癌症患者对于疾病进展的恐惧程度。

2.5 正性负性情绪评价工具

正性负性情绪量表（the positive and negative affect scale，PANAS）于1988年由WATSON 等［48］编制而成，该量表简单、易于应用，可评定社区人群的心理健康水平及临床患者的心理调适。2003年，黄丽等［49］将此量表翻译为中文并进行了合理修订，该量表的Cronbach’s a 系数为0.82，适用于中国人群。该量表有20 个条目，涉及两项因子：正性情绪因子、负性情绪因子。其中条目1，3，5，9，l0，12，14，16，17，19评定正性情绪；条目2，4，6，7，8，11，14，15，1 8，20评定负性情绪。正性情绪因子表达积极情绪，得分高表明个体情绪快乐，得分低则表明淡漠；负性情绪因子表达消极情绪，得分高表示情绪痛苦，得分低则表明镇定。量表采用Likert l～5 分评分法，1 分表示几乎没有，5 分表示极其多。朱红卫等［50］对141 例妇科恶性肿瘤住院患者运用正负性情绪量表、心理弹性量表和癌症疲乏量表，评估正负性情绪与心理弹性和癌因性疲乏的关系，结果显示心理弹性、正负性情绪是癌因性疲乏的影响因素，正负性情绪对心理弹性与癌因性疲乏起中介效应。PANAS 简洁易懂，但是缺乏严重程度评分标准。而且由于计分方式是将正负分数相加，此结果会忽略两级情绪分化的患者。同时无法分析分数相同的被测评者情绪结构的差异，因此该量表在实际使用时需要关注单个条目的得分情况，可将评定正负性情绪的条目分开使用。

3 小结

妇科癌症是严重危害女性健康的一类疾病，手术造成的女性躯体形象及性征的改变、术后放化疗的副作用、肿瘤复发等因素，使患者负性情绪较为普遍，严重影响其生活质量与预后。负性情绪作为较普遍的心理状态，国内仍缺乏较全面、成熟、通用的测评工具，尤其是适用于妇科癌症患者的专用量表。目前，较为广泛使用的量表测量标准尚有分歧，此外，关于妇科癌症患者负性情绪的干预研究尚处于探索阶段，干预的方式较少，干预效果也有待于进一步验证。因此，建议借鉴现有的研究成果，在不断改良量表的基础上，研制开发符合妇科癌症患者特征的测评工具，并开展针对性的干预研究，以减少妇科癌症患者负性情绪的产生，提高其生活质量及预后。