1例特重度烧伤患者的康复护理*

张玲玲，郑瑞平，张晓艳，张伟，王文

（山东第一医科大学附属省立医院，山东济南，250021）

成人特重度烧伤是指烧伤总面积超过50%或Ⅲ度烧伤面积在20%以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等。总体表烧伤面积＞90%时病死率达83.45%，烧伤合并中、重度吸入性损伤，病死率将提高2 倍［1－3］。随着医学技术发展，大面积特重度烧伤患者抢救成功后存活率有了显著的提升，可幸存者后遗症多：一方面患者瘢痕增生，关节活动、肢体运动功能严重受限，导致生活自理能力低下；另一方面，患者容貌、形体发生严重改变，这些均导致患者融入社会困难，生存质量显著降低［4］。康复护理作为康复治疗不可或缺的重要组成部分，是以改善患者的预后和提高生存质量为最终目的，但在康复护理实践过程中，缺乏统一的标准，并且患者健康教育内容缺乏系统性［4－5］。为此，笔者就2019年7月24日本院收治的1 例特重度烧伤患者的康复护理进行总结，旨为今后特重度烧伤患者的循证康复护理提供依据。

1 病例介绍

患者男，33 岁，因“全身多处爆炸伤6d”于2019年7月24日收入本院烧伤重症监护病房。患者入院时总体表烧伤面积为95%，呼吸道烧伤，意识尚清醒，精神极差，体温37.3℃，脉搏120 次/min，已行气管切开，呼吸机辅助呼吸，氧分压97%。入院后给予特级护理、悬浮床治疗、抗感染、营养支持、呼吸机辅助呼吸。患者分别于入院后第3天、第6 天行烧伤切痂+微粒皮移植+生物敷料覆盖术。3 个月内共进行8 次手术治疗。经过3 个月的治疗与康复护理，患者改良Barthel 指数［6］评估70 分，可自行进食，二便可控，平地行走＞50m，在部分帮助下进行穿衣、如厕、床椅转移、上下楼梯，创面基本愈合，住院95d 康复效果较好出院。

2 护理

2.1 成立协作团队

团队由5 名急危重症专科护士、1 名心理专科护士、2 名康复护士、1 名烧伤专科医生、1 名康复技师、1 名营养师组成。全面评估患者病情，根据患者具体情况，提出康复护理难点：①疼痛—镇痛镇静护理；②心理恐惧、焦虑—心理护理、家庭社会支持；③自理能力缺陷—全程康复护理。

2.2 制定目标

依据患者烧伤面积及深度制定护理目标。近期目标：①1 个月内协助医生尽快行植皮手术，促进创面愈合，减少并发症，帮助患者平稳渡过烧伤感染期；②抑制瘢痕增生，扩大受限关节活动度，增强肌力。远期目标：3 个月左右各关节活动度基本无受限，能独立步行与在他人协助下生活基本自理，回归家庭。

2.3 护理措施

2.3.1 疼痛护理 烧烫伤患者的疼痛程度居各种疼痛首位，尤其是换药操作时更甚，往往导致患者治疗依从性差，从而影响创面的愈合［7］。运用重症监护疼痛观察工具（critical care pain observation tool，CPOT）［8］对患者的疼痛程度进行评估。CPOT 总分为0～8 分，0 分代表不痛，8 分代表最痛，其中，轻度疼痛（1～3 分），中度疼痛（4～6 分），重度疼痛（≥7 分）。CPOT 是目前危重症患者疼痛主要观察工具［9］。经评估，患者平时疼痛评分3 分，属于轻度疼痛，可以忍受，不影响睡眠，经了解患者喜欢听评书，白天播放患者喜欢的评书以转移注意力。患者换药时疼痛评分可达8 分， 换药时请患者妻子在床边给予其精神支持；按照镇痛三阶梯原则（非阿片类、弱阿片类以及强阿片类镇痛药物）用药［10］，即换药前1h 给予止痛药， 先口服曲马多等弱阿片类止痛药，1h 后复评，若换药过程中疼痛评估＞6 分，给予肌内注射或静脉给药，如地佐辛等强阿片类镇痛药物，30min后再次复评，直至疼痛评分＜4 分；动作轻柔，敷料先用0.9%温生理盐水完全浸湿后再揭开，指导患者先用鼻部深吸气，然后将嘴唇缩成吹笛状，经口慢慢呼气，以转移患者在换药过程中对创面疼痛的关注。

2.3.2 心理护理 烧伤是突发意外事件， 对患者及家庭是一个毁灭性的打击。为此，我们为患者、家属制定个性化心理护理方案。①精简沟通方式。评估发现，患者气管切开，沟通困难，全身包扎，无法活动，更无法写字。无效沟通会加剧其情绪波动，对疾病康复不利，此时采取精简沟通方式。医护人员根据患者病情及出现的非语言动作，捕捉患者表达的信息，比如出现不适时告诉患者用“弹舌头”的非语言动作表示，耐心询问患者的感受，患者只需用“点头”或者“摇头”来回答；在进行治疗和护理时，对患者进行解释，患者用“点头”或者“摇头”来回答是否听明白，如患者出现“摇头”，再重复1 次或者多次，直至患者“点头”，从而使患者有较强的安全感且能够主动配合治疗护理。②家庭社会支持。与患者妻子沟通，了解到患者与妻子感情很好。为此，我们帮助其妻子正确面对现状，支持并帮助患者，以激发患者顽强的生存意志力；同时与患者单位沟通，希望给予患者更多的关心和支持。③心理建设。研究发现［10］，感染期烧伤患者急性应激障碍的发病率约为19%，可表现为精神系统的异常。该患者由外地医院转入，病情危重，面目全非，呼吸道烧伤行气管切开，双眼肿胀，眼睑外翻，无法视物，表现为焦虑、烦躁、恐惧。在入院后第2d 突然出现了愤怒情绪并且大喊大叫等急性应激障碍行为。使用Beck 抑郁量表（Beck depres sion inventory）［11］与创伤后应激障碍量表（Post-traumatic stressdisorder，PTSD）［12］评定患者心理状态。患者Beck 抑郁量表得分40 分，PTSD 得分76 分，请心理科医生会诊，提示患者有创伤后应急障碍，给予口服奥氮平、静脉输入右美托咪定镇静药物，同时请心理专科护士为其进行心理疏导， 当患者病情较稳定并且可交流时，认真倾听患者倾诉，与患者交流中了解到，患者儿子学习好，是他的骄傲；在单位工作好，人缘好，曾评为“劳动模范”称号，我们以此为契机，展开话题，引导患者正确面对现状，并将治疗效果告诉患者，同时请其家属一起鼓励患者。经处理患者情绪较稳定， 再次评估， 其Beck 抑郁量表得分19 分，PTSD 得分45 分；出院时Beck 抑郁量表得分10 分，PTSD 得分32 分，表示患者情绪稳定。

2.3.3 康复护理

2.3.3.1 重症期（伤后4w 内） 患者入住烧伤重症监护病房，卧悬浮床，评估发现，患者有中度和重度水肿，疼痛，此时重点给予体位摆放与指导等长收缩训练、被动活动。①功能体位的摆放。早期将患者头颈部抬高20～30°以减轻水肿；全身创面外敷料包扎时特别注意保持各关节处于功能位；肩部充分外展、外旋；肘关节屈曲20°，腕部背屈15～30°。四肢充分外展，当患者因为疼痛等各种因素出现全身蜷缩或者四肢外展维持时间短，无法达到治疗要求时，利用约束带将四肢固定于床缘，使用长×宽×高分别为25cm×16cm×15cm 与45cm×35cm×15cm 的小型透气支具来支撑患者双上肢及双下肢。膝关节伸展，足尖向上。为预防足下垂，使用定制支具支撑足底，保持踝关节呈90°，每2h 变换1 次体位。②等长收缩训练。患者尽力绷紧肌肉3～5s，然后放松，为训练1次，每2h 做50～100 次。等长收缩训练目的保持肌张力、防止肌肉萎缩，改善肢体血液循环。③被动活动。由康复护士或康复技师对患者目前能够耐受被动活动的右侧肘关节、 左侧膝关节进行屈曲、伸展训练；踝关节进行背伸、跖屈训练；手指进行屈伸训练等。活动由弱至强，循序渐进。20min/次，2 次/d。注意对创面的保护，植皮部位在植皮手术后4～7d 才可以开始活动。

2.3.3.2 相对稳定期（伤后1～2月） 经评估，此期患者疼痛一直存在，床上活动时出现气促。

2.3.3.2.1 运动疗法 在康复技师与康复护士的指导与协助下进行康复训炼，先从轻度疼痛部位开始，活动强度由小到大，活动范围逐渐扩展到疼痛明显的部位。①功能体位摆放：颈部去枕充分后仰，肩、肘、腕体位在前期摆放基础上不变，前臂中立位，应用小型支具支撑四肢，髋关节外展伸展位；膝关节伸直位；踝关节背伸位。伤后1 个月防止患者出现坠积性肺炎，将患者由悬浮床治疗调至翻身床治疗，指导其将四肢分别放置于搁手板和搁脚板，保持双上肢外展90°，下肢外展60～90°，每4～6h 翻身1 次。②关节牵拉。由于患者多关节活动受限，进行相应关节的牵拉、松动，维持并扩大各关节活动度。康复技师一手放在患者关节处进行固定，另一手握住患者同侧肢体做外展或内收动作，当感觉到较大阻力或患者能承受的最大范围时，停留在这一角度进行牵拉15～20s，同时沿患者关节活动方向进行牵拉松动。10min/次，2 次/d。③增强肌力训练。指导患者在卧床期间加强练习闭眼、张口活动。双臂上举，保持外展；肘、腕、前臂采取旋前、旋后训练，双手练习握拳、伸指运动，双下肢康复训练方法为直腿抬高，分别屈伸髋、膝、踝，尤其要加强足背屈锻炼。每个部位循序锻炼，15～30min/次，2 次/d。④核心力量训练。训练患者桥式运动［13］，方法：患者去枕仰卧位，屈髋、屈膝，小腿与床面呈90°，双足平放在床上，嘱患者将臀部抬起，使膝、髋与躯干在同一直线，维持5～10s。患者尽可能按照动作要求进行，以能耐受为宜。10min/次，2 次/d。⑤体位转换训练。指导患者由卧位逐步到半卧位然后到坐位以及坐位平衡训练，5min/次，2 次/d。⑥呼吸训练。采用本院自制《呼吸功能分级量表》对患者进行评估。该评估表对患者在安静、讲话、翻身、穿衣、行走等状态下的呼吸功能进行评估，共分为V 级，即0 级，活动如常人，对日常生活无影响，无气短；Ⅰ级，一般劳动较正常人容易出现气短；Ⅱ级，较快行走或上坡时气短；Ⅲ级，慢走100m 以内即有气短；Ⅳ级，讲话、翻身、穿衣等轻微活动时气短；Ⅴ级，安静时也出现气短，无法平卧。经评估患者呼吸功能为Ⅳ级，表示患者在讲话、翻身等轻微活动时气促，为此给予患者进行膈肌激活训练［14］和腹式呼吸训练。膈肌激活训练：患者仰卧位、屈膝，腹肌放松，左手平放于上胸部，右手平放于腹部；用鼻缓慢吸气时，使膈肌最大程度下移，右手随腹部隆起而向上抬起；呼气时则相反，腹肌收缩，缓慢呼气，增加呼气潮气量。腹式呼吸训练：患者仰卧位或半卧位，嘱患者用鼻吸气到最大程度，憋气3s，腹部隆起，随后缩唇缓慢呼气，吸呼比为1：2，可重复数次。患者自我感觉无疲劳，心率波幅±20次/min，血压波幅±20mmHg 为宜。10min/次，2 次/d。患者出院时呼吸功能分级为Ⅱ级，表示其在较快行走或上坡时气短。

2.3.3.2.2 中医按摩疗法 采用温哥华瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS）［15］从瘢痕色泽、血管分布、厚度、柔软度、疼痛与瘙痒等方面进行评估，经评估患者VSS 得分5 分，表示创面处于瘢痕增生早期。此期采用按压法、按揉牵拉法、捏提推法治疗。按压法是康复技师双手对治疗部位给予一定的压力，按压后保持10～15s，重复数次；按揉牵拉法是用两拇指或手掌在治疗部位进行方向相反的牵拉，也可一方固定，另一方做按压的同时做环状按揉牵拉；捏提推法是拇指与其余四指对捏提起皮肤，进行反方向进行牵拉，也可四指固定皮肤，用拇指指腹或掌根对皮肤进行推拉，力度偏轻，着力于表皮，新愈合创面要避免按摩，否则容易出现瘢痕水泡［16］。10min/次，2次/d。通过干预，患者出院时，VSS 评分13 分，表示处于瘢痕增生活跃期。

2.3.3.2.3 作业疗法 作业疗法是对于日常生活能力出现一定程度障碍患者，对其进行目的性治疗，选择一系列作业活动对其实施训练，在一定程度上提升以及恢复患者自理能力和劳动能力水平，有助于提升患者自身的生活质量以及生存能力的治疗方法［17］。作业疗法包括日常生活活动（activities of daily living，ADL）和手功能的训练［18］。本例患者采用切水果游戏，通过游戏的趣味性，调动患者参与活动的积极性，并且通过活动维持并扩大关节活动范围，10min/次，2次/d。手功能训练以手指的屈伸、外展及各指间指蹼（尤其是虎口指蹼）的活动为重点。鼓励患者主动练习，每次训练后进行改良式握拳加压包扎法［19］，方法为：患手手腕置微背伸位，用弹力绷带将掌指关节的远端逐个缠绕后向其掌心方向进行牵拉，再将绷带从其手背侧的手腕处向其手尖方向进行2～3 圈的加压包扎，指掌关节屈曲80～90°，指间关节微屈5～10°，先使用弹力绷带对患者掌指的各关节逐个进行屈指牵拉，尽量使其手部呈半握拳状后再进行加压包扎以维持并扩大手指的关节活动度。15 min/次,3 次/d。

2.3.3.3 创面逐步愈合期（伤2月后） 研究结果显示［10，20］，瘢痕发展具有一定的规律，一般为烧伤创面愈合后1～3月开始出现瘢痕增生，6 个月左右达高峰，6～24 个月瘢痕逐渐成熟和软化。此期患者改良Barthel 指数评估45 分，表示自理能力中度依赖；VSS评分10 分，表示瘢痕为增生发展阶段；患者徒手肌力评估［10］结果显示，肩、腕、膝、踝关节功能Ⅲ级，肘、髋关节Ⅲ+级；呼吸功能为Ⅲ级。根据评估结果和瘢痕发展规律对康复护理方案进行调整，①作业疗法。随着患者手功能的恢复，为其设计写字、擦玻璃、插木棒、橡皮泥等活动，练习手指的精细动作［17－18］。②物理疗法。患者创面大部分愈合，采用音频电疗、蜡疗物理疗法。音频电疗起到止痒、止痛、消炎作用；蜡疗可减轻疼痛，加速组织修复生长，润滑皮肤。音频与蜡疗20～30min/次，2 次/d。③温水浸浴疗法。当患者创面大部分愈合后采用温水浸浴疗法，由于水的浮力作用使患者肢体活动更自如，并且减轻活动时的疼痛，水温38℃～40℃，30min/次。④抗瘢痕药物与压力疗法应用。已愈合创面涂抹抗瘢痕药物；为患者量身定制弹力衣、弹力绷带对创面愈合部位进行持续压迫，告知患者坚持到瘢痕成熟，但在手法治疗时应去除弹力绷带，便于操作与观察患者皮肤，防止摩擦过大导致皮肤破损，尤其是植皮后刚成活的创面。⑤关节牵拉训练、腹式呼吸抗阻训练、中医按摩疗法等各项训练方法均在前期基础上增加训练时间，调整为20min/次，2次/d。进行体位转换训练时先由坐位到站位，继而走路、弯腰、转体、下蹲等。下床时，患者下肢佩戴弹力套，步行锻炼，5min/次，2次/d，依患者耐受情况时间逐渐延长。患者伤后80d 左右可独立行走20m，出院时可平地行走＞50m。徒手肌力评估：肩、腕关节3+级，肘、膝、踝关节4－级，髋关节4 级。改良Barthel 指数评估70 分，自理能力轻度依赖。

3 小结

本例患者烧伤面积大且深，属于特重度烧伤，经过积极的治疗与康复护理，患者不仅达到了创面修复，更重要的是功能康复。通过对该例特重度烧伤患者康复护理经验的总结，体会到对于特重度烧伤患者需遵循“损伤同时即开始康复”的宗旨［10］，在康复护理中，按照评估—制定目标—实施—效果评价的流程对患者实施有效的疼痛管理，减轻了患者烧伤后瘢痕挛缩的程度，提高了各关节活动度，使患者尽早恢复劳动能力；为患者构建有凝聚力的家庭社会系统及全程康复护理，从而使患者实现自我价值及提高其生存质量。