老年全膝关节置换术患者参与医疗决策的满意度现状及其影响因素研究

谭美丽，汤小梅，刘艳华，周敏

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙，410007）

随着人口老龄化和肥胖症的高发，骨关节炎的患病率也在逐年增加［1］。目前，人工全膝关节置换术是延缓膝关节骨性关节炎进展最重要的治疗方法，国内手术量也在逐年增加，已由十年前的5 万例/年增长到现在的40 万例/年［2-3］。在目前的医疗环境下，医-护-患共同参与医疗决策可以提升患者对疾病认知度和对医护人员信任度，缓解医患关系，减少医疗纠纷和决策冲突。但有研究发现［4］，15%～20%的患者对全膝关节置换手术结果不满意，加上手术费用高、术后康复时间长，患者存在医疗决策困难，因此提高其参与医疗决策的满意度势在必行。患者参与医疗决策的满意度是指患者在完成治疗之后，对实施该治疗过程中对于自身感知参与医疗决策制订的满意程度［5］，其有助于调动患者对战胜疾病的信心和治疗依从性［6-7］。目前，我国关于老年全膝关节置换患者参与医疗决策及满意度的研究非常少，对临床工作的指导意义较为局限。鉴于此，本研究通过调查了解老年全膝关节置换患者参与医疗决策的满意度现状，并分析其影响因素，为今后制定有针对性的干预措施以提升患者参与医疗决策的满意度、改善医患关系提供临床依据。现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2011年6月至9月在长沙某三级甲等医院关节科行全膝关节置换术后门诊随访的患者为研究对象。纳入标准：①确诊为退行性膝关节炎，符合全膝关节置换指征；②意识清楚，知情告知后自愿参加本研究； ③首次行全膝关节置换术；④年龄≥60 岁。排除标准：①认知功能障碍或严重身心障碍或精神疾病，无法配合研究；②合并有恶性肿瘤；③基线资料不全。根据多元线性回归分析要求，样本量是自变量的10～15 倍［8］，本研究纳入的自变量共22 个，按10 倍计算，考虑样本流失率为10%，样本量至少为242 例，本研究选取244 例老年全膝关节置换患者为研究对象，符合样本量需求。本研究已通过医院伦理委员会审批（批准号为HN-LLLW-2022-001）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般人口学资料调查表 自行设计调查表，内容包括患者性别、受教育程度、年龄、做完手术时间、手术部位（膝关节）、家庭月收入等。

1.2.2 患者参与医疗决策的满意度量表 本研究选用徐小琳［5］编制的患者参与医疗决策的满意度量表，内容包括信息维度（4 个条目）、交流协商维度（4个条目）、决策维度（3 个条目）、总满意度及信心维度（5 个条目） 共4 个维度，16 个条目。各条目采用Likert 5 级评分法，从“非常不了解”到“非常了解”，依次计1～5 分（原始得分）。每个条目标准化得分=（每个条目的原始得分-1）×25，每个维度得分=该维度所有条目标准化得分总和/条目数，满意度总分=所有维度标准化得分/维度数［9］。总分范围为0～100 分，总分越高，说明全膝关节置换患者参与医疗决策的满意度就越高。本研究中量表Cronbach’s α系数为0.871。

1.2.3 医患关系量表 本研究采用2011年杨慧［10］汉化的医患关系量表，其包括患者对医生的满意度（6 个条目）和医生的平易近人（7 个条目）共2 个维度，13 个条目。每个条目采用Likert 5 级评分法，从“相当不同意”到“相当同意”分别计1～5 分，总分为13～65 分。其中低于26 分表示医患关系差，26～52分表示医患关系一般，52～65 分表示医患关系好。本研究中量表Cronbach’s α 系数为0.887，内容效度指数为0.825。

1.2.4 患者对医疗决策知情程度调查表 该量表由徐小琳［5］编制，包括5 个问题：①治疗与不治疗的利与弊；②有哪些治疗选择；③所选治疗的益处及预期结果；④所选治疗的风险；⑤所选治疗的过程中会发生什么。每个问题采用Likert 5 级评分法，从“非常不了解”到“非常了解”依次计1～5 分，总分为5～25分，得分越高，说明其对医疗决策知情程度就越高。本研究中得分5～10 分表示完全不知情，11～15 分表示部分知情，16～20 分表示大部分知情，21～25 分表示完全知情。本研究量表Cronbach’s α 系数为0.879，内容效度指数为0.846。

1.2.5 简易疾病感知问卷 该问卷由刘思雨等［11］编制，共9 个条目。前8 个条目采用Likert 10 级评分法，总分0～80 分，得分越高，表示负性感知越强；最后1 个条目为开放性问题，询问患者最重要的3 个病因。本研究中总分为0～20 分表示负性感知弱（好）；21～50 分表示负性感知一般（一般），51～80 分表示负性感知强烈（差）。该量表Cronbach’s α 系数为0.847，内容效度指数为0.805，具有良好的信效度。

1.3 调查方法

征得研究对象知情同意后，发放问卷前，研究者采用统一的指导语向研究对象解释调查目的、意义及填写方法，强调如实填写的重要性及注意事项，问卷发放后要求研究对象单独完成填写。当场收回，并对漏填、错填的资料进行核实与修正。对于因视力问题，无法自行填写问卷者，由2 名年轻护士逐条缓慢陈述，研究对象充分理解问卷条目意思并选择答案后，由护士代为填写。本研究中232 例被调查者自行完成问卷，12 例由护士代为填写，共发放问卷244份，回收有效问卷244 份，有效回收率为100.0%。

1.4 统计学方法

采用EpiData 3.1 软件对收集的数据进行双人核对，并采用SPSS 24.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用±s 描述，否则以中位数、四分位间距表示。采用χ2检验、t 检验、方差分析进行老年全膝关节置换患者参与医疗决策的满意度的单因素分析；Pearson 相关分析患者参与医疗决策的满意度与医患关系、患者对医疗决策知情程度、疾病感知的关系；多元线性逐步回归分析探讨影响老年全膝关节置换患者参与医疗决策满意度的因素。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者参与医疗决策的满意度得分情况

老年全膝关节置换患者参与医疗决策的满意度得分情况见表1。从表1可见，患者参与医疗决策的满意度总分为（77.90±11.51）分，整体水平不高。其中，信息维度得分最低，决策维度得分最高。

表1 老年全膝关节置换患者参与医疗决策的满意度维度得分情况（n=244；分，±S）

表1 老年全膝关节置换患者参与医疗决策的满意度维度得分情况（n=244；分，±S）

项目总分信息交流协商决策总满意度及信心条目16 4 4 3 5维度得分77.90±11.51 76.64±11.47 77.04±11.50 78.30±15.14 78.28±12.09

2.2 不同人口特征患者参与医疗决策的满意度情况

不同人口特征患者参与医疗决策的满意度得分单因素分析见表2。从表2可见，不同家庭月收入、受教育程度、年龄的老年全膝关节置换患者参与医疗决策的满意度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 不同人口特征患者参与医疗决策的满意度得分单因素分析（n=244；n/%；分，±S）

表2 不同人口特征患者参与医疗决策的满意度得分单因素分析（n=244；n/%；分，±S）

项目受教育程度初中及以下高中或大专本科及以上性别n 得分统计量P 153(62.70)64(26.23)27(11.07)72.50±12.04 78.08±12.30 80.10±11.27 F=4.0910.021男女139(56.97)105(43.03)77.60±11.50 77.69±11.63 t=0.841 0.920年龄（岁）<65 65～75>75做完手术时间(月)<3 3～6>6手术部位（膝关节）左侧右侧双侧家庭月收入（元）<3500 3500～8000>8000 47(19.26)130(53.28)67(27.46)70.55±11.48 76.68±11.46 79.65±11.42 F=3.7590.022 87(35.66)129(52.87)28(11.48)77.30±11.23 77.66±11.50 77.68±11.49 F=1.0270.974 119(48.77)118(48.36)7(2.87)77.50±11.68 77.68±11.42 77.70±11.50 F=1.3070.968 57(23.36)170(69.67)17(6.97)71.50±12.06 77.67±11.50 80.23±11.40 F=4.4710.020

2.3 患者参与医疗决策的满意度与医患关系、患者对医疗决策知情程度及疾病感知的相关性分析

老年全膝关节置换患者的医患关系得分为（55.37±5.70）分，医患关系良好；患者对医疗决策知情程度得分为（17.40±3.63）分，患者部分知情；简易疾病感知问卷得分为（44.58±4.61）分，负性感知一般。患者参与医疗决策的满意度与上述三者的Spearman 相关分析见表3。从表3可见，患者参与医疗决策的满意度总分和分维度均与医患关系、患者对医疗决策知情程度呈正相关（r 值分别为0.971、0.678，均P<0.05），而与疾病感知呈负相关（r=-0.739，P<0.05）。

表3 老年全膝关节置换患者参与医疗决策的满意度与医患关系、患者对医疗决策知情程度及疾病感知的相关性（n=244，r）

2.4 患者参与医疗决策的满意度的多元线性逐步回归分析

以患者参与医疗决策的满意度总分为因变量，以单因素分析及相关性分析中有统计学意义的6 个变量为自变量，进行多元线性逐步回归分析。赋值方式见表4。回归分析结果见表5，家庭月收入、受教育程度、医患关系、患者对医疗决策知情程度及疾病感知是影响老年全膝关节置换患者参与医疗决策的满意度的独立因素（均P<0.05），其共同解释总变异的39.7%。家庭月收入低、受教育程度低、医患关系差、患者对医疗决策知情程度低及疾病感知差是危险因素。

表4 自变量赋值表

表5 老年全膝关节置换患者参与医疗决策的满意度多因素分析（n=244）

3 讨论

3.1 老年全膝关节置换患者参与医疗决策的满意度现状分析

本研究结果显示，244 例患者医疗决策参与满意度量表得分为（77.90±11.51）分，说明老年全膝关节置换患者参与医疗决策的满意度有待进一步提高。这个结果与国内学者对肾移植受者与肿瘤患者医疗决策的满意度研究结果相似［12-13］，但低于金彩等［14］对经口甲状腺切除术后患者参与医疗决策的满意度研究中报道的（87.73±12.70）分。分析原因可能跟肾移植、肿瘤及老年全膝关节置换治疗方案和过程相对复杂有关。目前医院医护人力资源紧张，医患双方沟通不及时和难以深入，信息传递和理解不够透彻，患者参与医疗决策的时间有限；加上全膝关节置换术为三类疾病诊治，医疗费用高，患者及家庭成员对治疗效果期望过高，导致患者参与医疗决策的满意度相对不高。而甲状腺病患多为女性，手术安全成熟、并发症少，术后恢复快、无瘢痕，故多数患者参与医疗决策的满意度高。本研究中信息维度得分最低，这可能是因为治疗前医患沟通未充分涵盖疾病所有知识、假体选择、手术治疗方案选择等内容，而护理人员亦未重视有关；决策维度得分最高，可能与大部分患者受家庭成员、经济状况、更倾向依赖医护安排等因素影响做出自身的决策有关。提示医生在医疗决策前应为患者提供疾病所有知识、假体选择、手术治疗风险及益处等内容，并耐心倾听患者想法与选择方案原因，做出最佳解释，而护士作为医患沟通桥梁，应参与到患者医疗决策中，双向反馈，让患者及时做出最佳医疗决策，提升患者参与医疗决策的满意度。

3.2 老年全膝关节置换患者参与医疗决策的满意度影响因素分析

3.2.1 患者受教育程度 本研究结果显示，受教育程度越低的老年全膝关节置换患者参与医疗决策的满意度越低（P<0.05），与国内学者［14-15］研究结果一致。分析原因如下：受教育程度越高的老年全膝关节置换患者对自身健康管理责任感更强烈，更愿意去寻找或接受自身健康管理决策与学习机会，也更愿意接受新鲜事物，查找资料探明究竟，对全膝关节置换相关知识了解更多，对于医生提供的信息能够更快接受并拥有做出决策的能力； 而受教育程度低的老年全膝关节置换患者对获取相关知识与信息理解能力局限，更多地寄托于医生能够为其选择合理的方案，并对手术效果期望过高，导致参与医疗决策的满意度低。故医疗机构应重视患者差异性，采取个性化沟通方式，提供多样化的教育形式，包括发放全膝关节置换资料、举办全膝关节置换相关知识讲座、开展病友会分享病友医疗决策经过等，增加患者对疾病与治疗知识与信息储备，从而提高其参与医疗决策的满意度。

3.2.2 家庭月收入 本研究结果显示，家庭月收入是影响患者参与医疗决策的满意度重要因素（P<0.05），这跟以往研究［9，14］结果一致。分析原因：全膝关节置换手术费用高，特别是选择进口假体费用更高，术后康复还需一段时间。家庭月收入低的患者更多关注于医疗费用，在参与医疗决策时更倾向于价格低廉治疗方案，而不是选择最适合自己方案。故在医疗共同决策前，医护人员应留意家庭收入低患者群体，当涉及医疗费用问题时，详细分析方案选择利弊，使患者及家庭成员对医疗费用接受与心理应对更加合理化，做出最佳决策，提高其参与医疗决策的满意度。

3.2.3 患者对医疗决策知情程度 本研究结果显示，老年全膝关节置换患者对医疗决策知情程度与其参与医疗决策的满意度呈正相关，即老年全膝关节置换患者对医疗决策知情程度越高，其参与医疗决策的满意度就越高，与金彩等［14］的研究结果一致。知情是参与决策的重要组成部分［5］，老年全膝关节置换患者对医疗决策知情程度越高，对于医疗决策参与积极性越高，越会关注疾病走向与手术治疗方案利弊，做出最合理决策。故对于全膝关节置换患者从入院开始，医护人员就应共同商议，制定决策辅助干预计划，为患者提供信息支持，让其充分了解不同决策后的医疗结局，满足其对医疗决策的知情需求，从而提高其参与医疗决策的满意度。

3.2.4 疾病感知 本研究结果显示，老年全膝关节置换患者简易疾病感知量表得分与其医疗决策参与满意度呈负相关，即老年全膝关节置换患者对疾病负性感知越强，其医疗决策参与满意度就越低。分析原因：本研究对象为老年人，对疾病相关的知识和认知不足，而疾病对其造成的长期疼痛影响大［13］，故其会过度关注症状的改善，而非疾病预后，更多是信任医护人员，认为医护人员选择才是最佳；而疾病感知量表得分越低患者，其正性感知越强，就越想获得疾病最佳治疗方案，并通过不同的渠道了解各种决策方案的利弊，不断衡量选取自认为最佳决策方案。因此，建议医护人员在积极治疗疾病的同时，应注意患者疾病感知水平的变化，对于疾病负性感知强的患者，鼓励其宣泄自身负性情绪，表达其对自身疾病治疗要求和预期目标，通过手术成功和参与医疗决策满意度高的患者分享心得和经历等科学的干预措施促进患者积极疾病感知，从而提高其参与医疗决策的满意度。

3.2.5 医患关系 本研究结果显示，老年全膝关节置换患者与医护人员关系与其参与医疗决策的满意度呈正相关，即老年全膝关节置换患者与医护关系越好，其参与医疗决策的满意度就越高，这跟国内研究［14-15］结果一致。医疗决策过程理论将手术决策过程分为信息传递、交流协商、决策者3 个阶段，倡导双向传递信息［16］。医患关系不佳，沟通不良或不能交流协商、信息传递不充分，患者医疗决策参与积极性受到打击，导致患者参与医疗决策的满意度不高；而医患关系良好的患者，更信任医护人员，也愿意告知自己内心最真实想法和顾虑，这样医护人员才能有针对性为其提供信息传递，并进行深入的交流协商，有助于患者充分思考利弊，自主决策，并提早做好安排与应对［14］，提高患者参与医疗决策的满意度。

4 结论

老年全膝关节置换患者参与医疗决策的满意度水平不高，患者受教育程度、家庭月收入、疾病感知、患者对医疗决策知情程度及医患关系是其影响因素。医护人员应予以重视，通过提高患者疾病感知与对医疗决策知情程度、改善医患关系等个性化决策和辅助措施来提升其参与医疗决策的满意度。今后将扩大样本量在其他地区做进一步的研究，针对老年全膝关节置换患者参与医疗决策的满意度影响因素，制定出更科学有效的干预措施，包括拓展患者参与医疗决策知情宣教途径、制定决策辅助干预计划、为患者提供信息支持等，以提高其参与医疗决策的满意度。