膝骨关节炎患者恐动症的现状及其影响因素分析*

许一宁，赵洁，黄月娇，罗敏

（1 广州市第一人民医院，广东广州，510000；2 中山大学附属第八医院，广东深圳，518000）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis,KOA）是发病率最高的慢性退行性、骨性关节炎疾病，常见于老年人，主要临床症状有关节疼痛、活动受限、关节功能障碍、肌肉萎缩及稳定性下降等［1-2］。国内40 岁以上人群KOA 的患病率为17.0%［3］，且致残率高，是全球第四大致残疾病［4］。规律的运动锻炼可以缓解患者疼痛，改善患者的关节功能及症状，降低致残率，提高生活质量，减轻经济负担［5-6］。恐动症是指因为躯体持续疼痛或损伤，从而使患者对身体活动产生一种非理性的过度恐惧的心理现象［7］。KOA 患者作为慢性疼痛患者，其恐动症水平不容乐观，严重阻碍了运动锻炼和关节功能恢复。国内关于恐动症的研究起步较晚，目前KOA 患者恐动症的相关研究较少［8］，且影响恐动症的因素也较少涉及社会心理学特征，而多维度健康心理控制源（multidimensional health locus of control，MHLC）可反映患者面对疾病时的态度和行为，对慢性病的健康结局有重要的预测作用［9］。本研究旨在探索KOA 患者恐动症的现状，重点关注MHLC 倾向对KOA 患者恐动症的影响，为针对性地开展KOA 患者恐动症的干预研究提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选择2019年5月至10月深圳市某三级医院关节外科和疼痛科门诊就诊及住院的中老年KOA 患者作为研究对象。纳入标准：①符合2018年版骨关节炎诊疗指南［10］诊断标准；②年龄45岁及以上；③知情同意，并能够配合参与本研究。排除标准：①语言表达障碍/不清，或有精神性疾病；②合并有其他严重疾病，无法配合完成本调查；③合并其他引起疼痛的疾病。根据统计学变量分析的要求，样本量至少是研究自变量数的5～10 倍［11］。本研究纳入的变量数为16 个，考虑20%的样本流失率，样本量估计为100～200 例，本研究共选择166 例中老年KOA 患者，符合样本量需求。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，内容包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、居住地、医疗付费方式、家庭人均月收入、是否吸烟、是否饮酒、体质指数（body mass index，BMI）、患病年限等。BMI评价标准［12］：体质量过低（＜18.5 kg/m2）、正常（18.5～＜24.0 kg/m2）、超重（24.0～28.0 kg/m2）、肥胖（＞28.0 kg/m2）。

1.2.2 恐动症Tampa 评分表（Tampa scale of kinesiophobia，TSK） 本研究采用胡文［13］修订的中文版TSK进行调查，评估患者恐动程度。该量表包括17 个条目，采用Likert 4 级评分法，从“非常不同意”到“强烈同意”分别为1～4 分。总分范围17～68 分，＞37 分为TSK 分数高，代表患者恐动水平高。本研究该量表的Cronbach’s α 系数为0.778。

1.2.3 疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS） 本研究采用VAS 评分用于评估患者对疼痛的主观感受，以1～10 分为评分尺，0 分为无痛，10 分为剧烈疼痛，受试对象用一条垂直线在评分尺上划出目前膝关节的疼痛程度。疼痛分级标准：1～3分表示轻度，4～6 分表示中度，7～10 分表示重度。

1.2.4 MHLC 量表 本研究采用WALLSTON 等［14］编制的MHLC 自评式量表，该量表从心理控制的角度出发，评定个体对健康的归因态度。MHLC 量表分为内控型（internal health locus of control，IHLC）、有势力的他人型（包括健康工作者和照顾者）（personal health locus of control，PHLC） 及健康机遇/命运型（chance health locus of control，CHLC）3 个控制因素子量表，分别包含6 个条目，共18 个条目。采用Likert 6 级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”，分别为1～6 分，每个子量表的得分6～36 分，各维度得分越高，表明该MHLC 倾向越明显。各子量表的常模值分别为（26.0±5.0）分、（20.0±5.5）分、（15.0±6.0）分［15］。该量表信效度较好，各维度的Cronbach’s α 系数0.75～0.83，适用于评估临床慢性疾病患者对健康的态度及信念。

1.3 调查方法

采用问卷调查法，在KOA 患者住院或门诊就诊期间发放所有问卷。研究者采用统一的指导语介绍研究目的，并取得知情同意。研究对象自行填写调查问卷，或由研究调查员协助，不加任何暗示地解释或逐条询问下如实作答并加以记录。所有问卷当场回收并核查，若有遗漏者当场补全。共发放问卷185份，回收172 份，其中有效问卷为166 份，有效回收率为96.51%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计数资料采用频数、百分比描述；计量资料采用（±s）表示。单因素分析采用独立样本t 检验、方差分析；采用Pearson 相关性分析和多元线性回归分析筛选KOA患者恐动症发生的影响因素。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 KOA 患者恐动症得分的单因素分析

本研究中，KOA 患者的平均年龄为（67.32±7.56）岁，年龄范围为45～87 岁。KOA 患者的TSK 得分为（38.25±3.58）分，恐动症发生率为64.46%（107/166）。KOA 患者恐动症得分的单因素分析见表1。由表1可见，不同年龄、文化程度、家庭人均月收入、患病年限的KOA 患者TSK 得分比较，差异有统计学意义（均P＜0.05），其他一般资料组间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

表1 KOA 患者恐动症得分的单因素分析（n=166；分，±S）

表1 KOA 患者恐动症得分的单因素分析（n=166；分，±S）

项目性别n 得分t/F P男女42 124 38.26±3.04 38.24±3.75 t=0.757 0.389年龄（岁）45～55＞55～65＞65～75＞75婚姻已婚其他文化程度初中及以下高中及中专大专以上居住地农村城镇医疗付费方式职工医保城乡医保异地医保自费11 49 87 19 38.27±1.49 36.03±3.08 35.22±2.66 38.68±4.55 F=6.813 ＜0.001 145 21 38.17±3.69 38.81±2.89 t=0.010 0.980 124 24 18 38.52±3.45 38.33±3.58 36.28±4.03 F=5.0660.009 84 82 37.65±3.24 38.85±3.81 t=0.060 0.937 58 69 28 11 37.71±2.82 38.10±3.75 39.43±3.67 39.00±5.23 F=0.4920.689

（续表1）

2.2 KOA 患者疼痛、MHLC 量表得分情况

KOA 患者的VAS 评分为（3.98±1.22）分，处于轻中度疼痛水平。IHLC 子量表得分为（22.08±5.53）分，低于常模；PHLC、CHLC 子量表得分分别为（25.43±5.88）分、（19.08±5.28）分，均高于常模；KOA 患者的MHLC 更倾向于PHLC 和CHLC（P＜0.001）。

2.3 KOA 患者恐动症与疼痛、MHLC 的相关性分析

KOA 患者恐动症与疼痛、MHLC 的相关性分析见表2。由表2可见，KOA 患者恐动症与IHLC、PHLC 呈负相关，与疼痛和CHLC 呈正相关（P＜0.05）。

表2 KOA 患者恐动症与疼痛、健康心理控制源的相关性分析（n=166；r）

2.4 KOA 患者恐动症的多元线性回归分析结果

将VAS 评分、MHLC 量表得分以及单因素分析中有统计学意义的变量年龄、文化程度（初中以下=1，高中及中专=2，大专以上=3）、家庭人均月收入（＜3000 元=1，3000～5000 元=2，＞5000 元=3）、患病年限（＜3年＝1，3～5年＝2，＞5年＝3）作为自变量，以TSK得分为因变量，进行多元线性回归分析，结果见表3。由表3可见，患病年限、疼痛、IHLC、PHLC、CHLC 倾向是KOA 患者恐动症的独立影响因素（均P＜0.05），其可共同解释总变异的65.30%。

表3 KOA 患者恐动症的多元线性回归分析结果（n=166）

3 讨论

3.1 KOA 患者恐动症发生率较高

本研究中，KOA 患者的TSK 得分为（38.25±3.58）分，恐动症发生率为64.46%，低于历广招等［12］报道的75.80%（P＜0.05），高于慢性躯体性疼痛患者的42.61%［16］（P＜0.05），接近于慢性肌肉骨骼疼痛患者恐动症的调查结果56%［17］。患者的患病年限和程度、疼痛部位、文化水平和地域背景差异及样本量等可能是造成恐动症发生率不同的原因。可见，在慢性疼痛患者中恐动症是普遍存在的现象，在其功能康复运动及日常锻炼容易产生“恐惧-回避”心理，引起焦虑、抑郁等消极情绪，恶性循环导致废用综合征，严重影响患者的运动水平和关节功能的恢复，增加个体致残风险［18-19］。本研究中近2/3 的KOA 患者存在恐动症，恐动症发生率较高，提示医护人员应关注KOA 患者群体的恐动状况，对患者的恐动症发生情况及时进行评估，针对其恐动心理及行为分析原因并采取有针对性的干预措施。

3.2 KOA 患者恐动症的影响因素分析

3.2.1 疼痛与患病年限 本研究结果显示，KOA 患者疼痛越严重，其恐动水平越高，与以往研究结果［12，20］相一致。个体的疼痛耐受力存在差异，疼痛耐受力低的患者将疼痛视为一种威胁，甚至产生疼痛灾难化的认知，错误地认为躯体运动是导致疼痛和恢复缓慢的原因，继而对运动锻炼产生“恐惧-回避”的心理和行为。因此，疼痛耐受力越低的患者，对疼痛的敏感性较高，其恐动症状越明显。本研究表明，患病年限越长，患者的恐动症发生率越高。研究表明［21］，合并多病是恐动症发生的危险因素，合并多种慢性病者，其恐动症的发生率较高。随着患病年限的增长，身体功能下降，合并多病的风险增加，恐动症的发生风险随之增加；另一方面，长期的慢性疼痛折磨导致患者的心理负担和负性情绪累积，不断加剧恐动症的发生。提示医护人员须针对KOA 患者的疼痛耐受力、疼痛程度开展有效的疼痛管理，同时关注病程较长患者的负性情绪，帮助患者正确认识运动锻炼的重要性以及对长期疼痛的改善作用，纠正其错误认知，降低患者恐动水平。

3.2.2 MHLC 倾向 本研究结果显示，KOA 患者的MHLC 越倾向于IHLC 和PHLC，其恐动症水平越低；而越倾向于CHLC，其恐动症水平越高。个体对自身控制健康的信念与态度，对疾病认知促进与改善健康行为等方面有重要的影响。苏小萍等［22］研究显示，慢性病患者的IHLC 和PHLC 得分越高，其自我管理能力及治疗依从性越好。PHLC 患者会更倾向于接受医护工作者和照顾者的建议和督促，因而在治疗依从性、规律运动和功能锻炼、控制体质量等方面都能实现更好的自我管理，因而恐动水平较低；IHLC患者更倾向于相信通过自身的行为控制自身健康状况，个体对疾病的认识水平和主动性提高，采取有利于健康的行为，因而恐动症水平越低。CHLC 患者认为外部力量（如机遇或命运）才是自身健康的主要控制因素，往往不易接受疾病相关知识，对疾病的管理和依从性下降，负性情绪增加，因而恐动症更明显。NYLAND 等［23］研究显示，膝关节功能与症状的损伤与患者的CHLC 倾向呈正相关，患者的MHLC 越倾向于CHLC，其膝关节功能与症状越差。因此，医护人员应针对不同类型的MHLC，采取相应措施改善患者的恐动症水平。对于IHLC 倾向患者，应提供更多的康复知识；对于PHLC 倾向患者，应在其健康教育活动中，指导其家属和朋友积极参与，共同引导和监督患者采取健康行为，如运动锻炼；对于CHLC 倾向患者，应加强健康指导，改变患者对于健康控制的消极认知，提高治疗和护理依从性，从而改善其恐动行为。

4 结论

本结果表明，KOA 患者恐动症发生率较高，影响KOA 恐动症的主要影响因素包括患病年限、疼痛、MHLC 倾向。医护人员应重视KOA 患者的恐动症发生情况，定期开展专业评估，针对患者患病年限、疼痛、MHLC 倾向制定相应干预措施，提高患者对恐动症的正确认知，积极实施疼痛管理，以降低恐动症的发生、发展，提高患者功能锻炼积极性，促进肢体功能尽快恢复，提高生活质量。本研究对象仅来自一所医院，样本代表性有限，今后将开展纵向研究等扩大样本来源，为制定有效的干预方案提供依据。