口鼻皮肤保护衬垫的研制及在无创正压通气患者中应用的效果观察*

吴少珠，於雪英，刘燕飞

（中山大学附属第三医院呼吸与危重症医学科，广东广州，510630）

随着呼吸支持技术的普及，无创正压通气已广泛应用于呼吸系统、神经系统、心血管系统等疾病的救治，其中无创正压通气已成为降低慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性加重和急性呼吸衰竭患者致残率和死亡率的标准治疗方法［1］。无创正压通气主要通过呼吸管路及面罩连接呼吸机和患者来实现呼吸支持，可改善COPD患者的生存率、降低住院率［1］，但是81.4%的COPD患者因依从性差而影响治疗效果［2］。文献报道［3-6］，鼻面部压力性损伤（50.0%）、腹胀（21.0%～46.0%）是导致COPD 患者无创正压通气依从性差的主要原因。目前，临床上预防无创正压通气相关鼻面部压力性损伤的方法主要是在患者与口鼻面罩接触处粘贴水胶体敷料或泡沫减压垫［7-8］。由于没有专用于预防无创正压通气相关鼻面部压力性损伤的成品，使用时需要临时裁剪和加工，增加护士工作量，且功能单一，不能同时满足多方面要求。本科室针对目前预防鼻面部压力性损伤工具存在的不足，研究设计了一种无创正压通气的口鼻皮肤保护衬垫，并在临床无创正压通气患者中使用，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月至2019年5月本科室无创正压通气的421 例患者为对照组，2019年6月至2020年5月无创正压通气的637 例患者为观察组。纳入标准：呼吸衰竭患者，符合以下条件，①患者神志清楚，能自主清除气道分泌物；②血气指标，海平面呼吸室内空气时，动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg 伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2）>45mmHg。排除标准：①无创正压通气急诊临床实践专家共识（2018）［9］认定的绝对、相对禁忌症如心跳、呼吸骤停、意识障碍、无法自主清除气道分泌物有误吸风险等。患者均知情同意参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用拜尔坦泡沫敷料（康乐保医疗用品有限公司生产）裁剪成“八字形”和“弯月形”，贴于鼻面部无创面罩下皮肤上，起保护及减压作用。无创正压通气期间加强巡视，做好头带管理，定时放松面罩，改善患者营养状况等。

1.2.2 观察组 采用口鼻皮肤保护衬垫，贴于鼻面部无创面罩下皮肤上，起保护及减压作用。无创正压通气期间加强巡视，做好头带管理，定时放松面罩，改善患者营养状况等。

1.2.2.1 口鼻皮肤保护衬垫材料与制作原理 ①材料：采用亲水性聚氨酯泡沫敷料制作；根据目前临床无创面罩开口形状和型号，生产出一一对应匹配的口鼻皮肤保护衬垫（L/M/S）（广东毅达医疗科技股份有限公司生产）。②制作原理：本衬垫利用亲水性聚氨酯泡沫敷料减压亲肤的特性［10］，表面光滑减少摩擦力，医疗级原料，有极佳的生物相容性，在口鼻面罩与皮肤间重新分配压力而起到超强的减压效果，接触皮肤舒适且透气。口鼻皮肤保护衬垫结构设计：厚度0.5cm，形状与口鼻面罩开口形状相同；衬垫两面均设粘性胶层，分别与口鼻面罩、皮肤粘合，可防止面罩移位；一体化及双面胶层设计，把面罩、衬垫和面部皮肤粘合成一个整体，固定下颌，在一定程度上限制患者下颌的活动，起到协助闭合口腔，减少张口呼吸的作用；衬垫左右各预留贯穿孔道1 个，若患者留置胃管，使用时只需取出口鼻皮肤保护衬垫相应侧孔道内预切断聚氨酯泡沫敷料，让胃管从该孔道穿出，防止面罩变形漏气，同时减轻面罩和胃管叠加处皮肤压力；若患者无留置胃管，则无需取出孔道内预切断聚氨酯泡沫敷料；过渡圆弧可避免皮肤切割伤。具体见图1与图2。

图1 衬垫正面观

图2 衬垫侧面观

1.2.2.2 使用方法 皮肤清洁后擦干皮肤，用无创面罩专用尺进行鼻面部测量，合适面罩的判定：张口时，上至鼻骨与鼻软骨的连接部位，下至下嘴唇下方1cm,左右至双嘴角外1cm。确定了合适患者型号的面罩，对应选用匹配型号（L/M/S）的衬垫；定位，粘贴衬垫，抚平；如果患者有留置胃管，根据胃管留置在左侧或右侧鼻孔，去除同侧预留孔道内预切断聚氨酯泡沫敷料，将胃管自该孔道穿出并固定；面罩连接氧源，按常规方法佩戴，调节头带松紧合适，面罩开口与衬垫粘合，面罩、衬垫、皮肤一起，构成一个整体；无创呼吸机开机，调节好治疗参数，呼吸管路接上无创面罩，进行正压通气治疗。患者吃饭、喝水或暂时停歇治疗时，松开面罩固定头带，一手按压皮肤，另一手握着面罩，把面罩和衬垫作为一个整体，轻轻撕除并取下来备用，撕除衬垫后清洁皮肤，去除残留黏胶。当患者再次进行无创正压通气治疗时，把面罩以及粘合着的衬垫，按常规方法戴上，并接上准备好的无创呼吸机，继续正压通气治疗。

1.3 观察指标

观察两组患者无创正压通气期间鼻面部压力性损伤、腹胀发生情况。压力性损伤判断标准：以2019年国际《压疮/压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》中压力性损伤分类系统（1 期、2 期、3 期、4 期、不可分期、可疑深部组织损伤）为标准［11］。腹胀判断标准［4］：患者主诉上腹部有压迫感、饱胀感，并符合以下≥2 项，即可判定为腹胀：①触诊中上腹部压力增高；②视诊上腹部膨隆；③听诊未闻及肠鸣音或减弱；④叩诊腹部鼓音范围加大。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析，计量资料采用（±s）进行统计学描述，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料采用频数、构成比进行统计学描述，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者一般资料比较见表1。由表1可见，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较（n/%；±S）

表1 两组患者一般资料比较（n/%；±S）

组别例数性别男女年龄（岁）病程（年）无创通气时间（h）呼吸衰竭Ⅰ型Ⅱ型对照组观察组统计量p 421 637 286（67.9）445（69.9）276（65.6）428（67.2）t=2.187 0.139 135（32.1）192（30.1）67.7±9.2（47～91）66.4±10.7（45～92）t=1.957 0.051 10.8±6.4（1.0～32.0）11.1±7.3（1.0～35.0）t=-0.913 0.362 7.5±3.2（1.5～22.0）7.3±3.1（1.5～21.0）t=1.035 0.301 145（34.4）209（32.8）χ2=0.303 0.582

2.2 两组患者无创正压通气期间压力性损伤发生率与压力性损伤分期情况比较

两组患者无创正压通气期间压力性损伤发生率与压力性损伤分期比较见表2。由表2可见，两组患者无创正压通气期间压力性损伤发生率与压力性损伤分期比较，均P<0.001，差异有统计学意义，观察组压力性损伤发生率低于对照组，1 期、2 期及以上压力性损伤均低于对照组。

表2 两组患者无创通气期间压力性损伤发生率与压力性损伤分期比较（n/%）

2.3 两组患者无创正压通气期间腹胀发生率比较

两组患者无创正压通气期间腹胀发生率比较见表3。由表3可见，两组患者无创通气期间腹胀发生率比较，P<0.001，差异有统计学意义，观察组腹胀发生率低于对照组。

表3 两组患者无创通气期间腹胀发生率比较（n/%）

3 讨论

3.1 口鼻皮肤保护衬垫可降低无创正压通气患者鼻面部压力性损伤的发生率

无创正压通气在急危重症患者的呼吸支持中起着至关重要的作用，在治疗过程中，为维持一定水平的潮气量和漏气量，患者鼻面部与无创面罩需通过束带长时间紧密接触。因此，无创通气设备也是造成医疗器械相关压力性损伤的原因之一［12］。无创正压通气患者鼻面部压力性损伤的最主要原因为局部长时间受压，且人体鼻面部被覆的软组织较少，此外机械通气过程中气道湿化、出汗等原因也在鼻面部压力性损伤过程中发挥重要作用［7，13］。据报道［7，14］，无创正压通气数小时后即可导致鼻面部压力性损伤，其发生率高达40.0%。目前，预防无创正压通气所致鼻面部压力性损伤的方法主要有鼻面部受压处预防性粘贴透明膜、水胶体、泡沫敷料以及外涂高氧脂肪酸溶液［14-16］；国内压疮预防指南也推荐医疗器械接触局部使用泡沫敷料来消除局部压力、保护皮肤［17］。本研究对照组使用的拜尔坦泡沫敷料，并非专门为预防鼻面部压力性损伤设计，使用时需临时裁剪，无形中增加护士工作量，在工作繁忙时段，难以保证每个护士能够做到规范使用；且由于每个护士的主观个体化理解和裁剪手法，可能存在裁剪形状不规范，使无创面罩固定不稳甚至移位，导致通气过程中治疗参数改变及减压失效，从而影响治疗及减压效果。此外，手工裁剪的泡沫敷料边缘如果修剪不够圆钝可产生锐利的切边，损伤皮肤；裁剪过程中损耗较多的敷料，造成医疗资源的浪费。观察组患者使用的口鼻皮肤保护衬垫采用亲水性聚氨酯泡沫敷料压制为成品，边缘圆钝，厚度0.5cm，自带双面胶层；衬垫成品形状标准，与面罩开口相同，完全贴合无创面罩与鼻面部接触的受力点，起到较好的减压效果；衬垫材质亲水特性，吸收多余水份，解决气道湿化及面部出汗导致鼻面部皮肤浸渍的问题，减少了压力性损伤的风险；衬垫预留的贯穿孔道，减轻面罩和胃管叠加局部皮肤压力，减少通气过程中胃管对鼻面部皮肤的压迫。本研究结果显示，观察组压力性损伤发生率低于对照组。

3.2 口鼻皮肤保护衬垫可降低无创正压通气患者腹胀的发生率

无创正压通气患者在治疗过程中发生腹胀的主要原因为治疗过程中张口呼吸，其次机械通气时间过长、气道正压参数较高与患者肠道功能较差也是腹胀发生的危险因素［4，18］。在解剖结构上，气道与食道的开口相邻，且食道上端与口咽部直接相通，患者张口呼吸、气道正压参数较高、机械通气时间较长时，较多的气体通过食道进入胃内，当患者肠道功能较差，无法排出肠道积气时，便造成了腹胀。研究表明［5-6，17］，无创正压通气治疗过程中，患者腹胀的发生率约为21.0%～46.0%。受限于敷料的大小，本研究对照组所用的拜尔坦泡沫敷料需要裁剪、拼接（下颌部）后粘贴方可实现鼻面部受压处减压，患者下颌活动并未受限，增加了患者机械通气过程张口呼吸的风险。而口鼻皮肤保护衬垫一体化及双面胶层设计，把面罩、衬垫和面部皮肤粘合成一个整体，固定住下颌，可在一定程度上限制了患者下颌的活动，起到协助患者闭合口腔，减少机械通气过程中的张口呼吸。此外，使用本衬垫时，口鼻皮肤保护衬垫虽与皮肤相粘连，但是当患者用力张口，仍可分离，并不增加患者机械通气过程中的风险（如呼叫、求助、咳痰等）。本研究结果显示，与对照组相比，观察组患者腹胀发生率较对照组略有下降。

3.3 护理注意事项

无创正压通气过程中，当发现口鼻皮肤保护衬垫粘性下降，应及时更换新衬垫，以免面罩移位导致固定不稳、减压无效；当口鼻皮肤保护衬垫吸水达饱和状态，需及时更换，以免鼻面部皮肤被浸渍，增加压力性损伤的风险；留置胃管患者在结束无创正压通气时，护士脱卸无创面罩时，一手按压固定胃管；另一手取下面罩，以免拔出胃管。

4 结论

本研究设计的口鼻皮肤保护衬垫使用方便，可降低无创通气患者鼻面部压力性损伤风险。但由于影响无创通气设备相关性面部压力性损伤的因素是综合的，包括风险因素和高危部位识别、连接界面的选择、皮肤评估、压力再分布、预防性使用敷料等。口鼻皮肤保护衬垫仅为其中一个因素，为了达到更好的效果，有待在今后研究中，综合评价并运用预防无创通气设备相关面部压力性损伤的各种措施，规范无创通气的管理，减少相关压力性损伤的发生，从而提高患者安全。