目的性反刍思维在化疗期肺癌患者自我表露与创伤后成长间的中介效应*

程辰，周利华，张小红，崔静萍

（1 安徽医科大学护理学院，安徽合肥，230601；中国科技大学附属第一医院2a 护理部，2b 呼吸与危重症医学科，安徽合肥，230001）

在2020年《全球癌症报告》中肺癌的全球发病率为220 万，位居第二；全球癌症死亡人数中肺癌为180 万，居于首位，肺癌在我国的发病率亦逐年增长［1］。化疗是肺癌治疗中重要的治疗方法，化疗过程中患者会出现躯体上的不适、自我负担加重、认知状况改变［2］，亦会促使患者出现创伤后成长［3］。 创伤后成长［4］是指“个体在经历创伤性事件后，个体过去及对未来的设想被毁灭，个体尝试与创伤性事件抗争中产生的一种明显的自我的积极改变”。创伤后成长（posttraumatic growth，PTG）理论模型［5］认为，自我表露可影响个体的反思过程（反刍思维），而反思又能影响个体的创伤后成长。自我表露是指“患者与他人分享个人想法与情感的过程”［6］。 研究表明［7］，良好的自我表露有助于癌症患者的创伤后成长。 反刍思维是指对“事件相关问题的重复性思考，包括了解事件的意义、解决问题、对事件的回顾及对未来的期望”，高水平的反刍思维可促进患者对疾病的积极应对［8］。 目前，自我表露、反刍思维和创伤后成长在肺癌患者中的关系路径尚不清楚。 因此，本研究基于创伤后成长理论模型探讨肺癌化疗患者自我表露、反刍思维与创伤后成长三者之间的路径关系，以便为促进化疗期肺癌患者积极心理提升提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样的方法，选取2019年11月—2020年12月本市某三级甲等综合医院呼吸科病房收治的化疗期肺癌患者。 纳入标准： ①经病理结果确诊为肺癌，分期为Ⅱ～Ⅳ期［9］的患者；②需接受化疗的患者（包括各化疗方案）；③年龄≥18 周岁，能独立思考。 排除标准：①存在其他危重疾病；②近1个月经历除疾病外的创伤性事件。 本研究已得到医院伦理委员会批准（受理号：2021-ky130），调查对象及其家属均知情同意。 根据结构方程模型的应用［10］建议样本量需要大于200 个，预估10%的不合格率，纳入样本估计为222 例，本研究共纳入229 例患者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷 参考相关研究［9，11］自行设计，包括年龄、性别、婚姻状况、工作情况、文化程度、癌症分类、癌症分期、确诊时间、化疗次数等。

1.2.2 痛苦表露指数量表（the distress disclosure index，DDI）修订版 DDI 由KAHN 等［12］研制，李新民［13］进行汉化及修订，用于评估患者自我表露程度，单维度，共12 个条目，采用Likert 5 级评分，从“非常不同意”到“非常同意”依次计分1～5 分，其中第2、4、5、8、9、10 项为逆向计分，分值范围12～60 分，12～29分为低自我表露水平、30～44 分为中等自我表露水平、45～60 分为高自我表露水平［6］。 本研究该量表的Cronbach’s 系数为0.979。

1.2.3 疾病多维度反刍思维量表（multidimensional rumination in illness scale，MRIS） 由SOO 等［14］编制，张鸿儒等［15］予以翻译汉化，用于评估与躯体疾病相关的反刍思维，包括建设性反刍思维（目的性反刍思维，8 个条目）、侵入性反刍思维（17 个条目）、强迫沉思（16 个条目）3 个维度，共41 个条目。采用Likert 5级评分，从“从不”到“总是”计分0～4 分，分值范围0～164 分，分值越高则反刍思维水平越高。本研究该量表的Cronbach’s 系数为0.922。

1.2.4 创伤后成长量表（posttraumatic growth inventory，PTGI） 该量表由TEDESCHI 等［4］学者编制，评估个体创伤后成长水平，包括个人力量（4 个条目）、欣赏生活（3 个条目）、灵性改变（2 个条目）、人际关系（7 个条目）、新的可能性（5 个条目）5 个维度，共21 个条目。 采用Likert 6 级评分，0 分代表“完全没有”，5 分代表“非常大”，得分范围0～105 分，分数越高则表示创伤后成长水平越高。 本研究该量表的Cronbach’s 系数为0.964。

1.3 调查方法

本研究采用问卷调查法，根据横断面调查偏倚控制的要求［16］，对进行问卷收集的2 名调查员进行培训，统一标准。 向研究对象详细讲解本次研究的目的、内容，问卷填写方法，并征得患者知情同意后发放调查问卷，填写后问卷当场回收。由2 名研究者交叉检查问卷的质量，对于内容不符合逻辑、所有条目均选同一选项等问卷不予使用，以保证数据的准确性。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS22.0 软件进行统计学分析，计数资料采用频数和百分率进行描述，计量资料符合正态分布采用（±s）描述，不符合正态分布采用中位数和四分位数进行描述；采用Pearson 相关性分析法分析化疗期肺癌患者自我表露、反刍思维（偏态分布数据采用对数转换后进行分析）及创伤后成长的关系；采用多重线性全进法回归分析自我表露、反刍思维及创伤后成长的关系；使用AMOS23.0 软件建立结构方程，并用Bootstrap 置信区间评估法验证中介效应模型。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 化疗期肺癌患者一般资料

本研究中共发放229 份问卷，剔除9 份不合格问卷，有效问卷220 份，有效回收率为96.07%。患者年龄35～87 岁，平均（67.45 士9.86)岁。 化疗期肺癌患者的一般资料见表1。

表1 化疗期肺癌患者一般资料（n=220；n/%）

2.2 化疗期肺癌患者自我表露、反刍思维、创伤后成长得分

化疗期肺癌患者自我表露、反刍思维、创伤后成长得分见表2。 由表2可见，化疗期肺癌患者自我表露、创伤后成长得分均处于中等水平，反刍思维得分处于低水平。 其中创伤后成长各维度按标化分由高到低排列为：欣赏生活、人际关系、个人力量、新的可能性和灵性改变；反刍思维各维度按标化分由高到低排列为：目的性反刍思维、强迫沉思、侵入性反刍思维。

表2 化疗期肺癌患者自我表露、反刍思维、创伤后成长得分［n=220；分；±S；M（P25，P75）］

表2 化疗期肺癌患者自我表露、反刍思维、创伤后成长得分［n=220；分；±S；M（P25，P75）］

注：标化分=各维度实际得分/该维度理论最高分×100。

变量自我表露总分反刍思维总分目的性反刍思维强迫沉思侵入性反刍思维创伤后成长总分欣赏生活人际关系个人力量新的可能性灵性改变条目数12 41 8 16 17 21 3 7 4 5 2理论最高分60 164 32 64 68 105 15 35 20 25 10实际得分36.60±16.42 51.35±22.97 12.63±9.47 21.42±9.07 17.30±9.20 61.05±27.67 12.18±3.24 21.19±10.81 11.15±5.75 12.24±7.20 4.26±1.97标化分--39.47 33.46 25.44-81.20 60.54 55.75 48.96 42.60 M（P25,P75）--11.00（6.00，20.00）-17.50（10.00，21.75）------

2.3 化疗期肺癌患者自我表露、反刍思维与创伤后成长的相关性

化疗期肺癌患者自我表露、反刍思维与创伤后成长的相关性分析见表3。 由表3可见，创伤后成长总分与自我表露总分、反刍思维总分及其目的性反刍思维维度、侵入性反刍思维维度得分均存在正相关关系（均P＜0.01），自我表露总分与反刍思维总分及其各维度均呈正相关关系（均P＜0.01）。

表3 化疗期肺癌患者自我表露、反刍思维与创伤后成长的相关性分析（n=220；r）

2.4 肺癌化疗患者创伤后成长与各变量间的多重线性回归分析

为明确化疗期肺癌患者中自我表露、反刍思维与创伤后成长的关系，以创伤后成长为因变量，将在创伤后成长得分比较中差异具有统计学意义的人口学变量子女数（F=4.325，P＜0.05）、确诊时间(F=4.632，P＜0.05)、化疗次数(F=4.325，P＜0.05)作为控制变量带入方程1；将自我表露带入方程2；最后将目的性反刍思维维度、侵入性反刍思维维度、强迫沉思维度带入方程3。 在控制变量的基础上，方程1 对创伤后成长预测作用由0.063 升至0.556；在方程2对创伤后成长的预测作用由0.556 升至0.645，说明反刍思维在自我表露与创伤后成长水平间充当中介变量，结果见表4。

2.5 目的性反刍思维在化疗期肺癌患者自我表露与创伤后成长间的中介效应分析

本研究以自我表露为外生潜变量，目的性反刍思维、侵入性反刍思维及强迫沉思分别为中介变量，创伤后成长为内生潜变量，量表的各维度为观测变量建立中介效应模型。 模型x2/df＜3，RMSEA＜0.1，CFI＞0.90，GFI＞0.90，NFI＞0.90，IFI＞0.90，RFI＞0.90，TLI＞0.90为模型拟合度较好［17］。本研究结果显示，侵入性反刍思维及强迫沉思作为中介变量的中介效应模型拟合度较差，模型并不成立。 以目的性反刍思维作为中介变量建立的中介效应模型，通过修正指数对模型进行修正，拟合结果显示：x2/df=1.884，RMSEA=0.064，CFI=0.994，GFI=0.973，NFI=0.987，IFI=0.994，RFI=0.975，TLI=0.988，提示模型拟合度较好。采用Bootstrap置信区间估计法对目的性反刍思维的中介效应进行检验（见表5），在有效样本（n=220）中随机抽取5 000次，结果显示，Z 值均≥1.96，目的性反刍思维在自我表露和创伤后成长间的直接效应、间接效应和总效应的95%CI 均不包含0，说明目的性反刍思维在自我表露与创伤后成长之间部分中介效应作用成立。

表5 目的性反刍思维作为化疗期肺癌患者自我表露影响创伤后成长中介变量的效应分析（n=220）

自我表露可直接正向预测目的性反刍思维（β=0.788，P＜0.001）；目的性反刍思维可正向预测创伤后成长（β=0.216，P＜0.05）；自我表露对创伤后成长有正向效应（β=0.583，P＜0.001），如图1可见，根据上述结果可进一步得知目的性反刍思维的中介效应值0.170（0.788×0.216），总效应为0.583+0.170=0.753，占总效应的22.58%（0.170/0.753）。

图1 肺癌化疗期患者自我表露、目的性反刍思维和创伤后成长间的结构方程模型图

3 讨论

3.1 化疗期肺癌患者创伤后成长处于中等水平

化疗期肺癌患者创伤后成长水平总分处于中等水平，与江丹丹等［18］对肺癌患者的调查结果相近。各维度按照标化分排名靠前的为欣赏生活、人际关系、个人力量，这是由于患者在经历癌症后表示更加珍惜生命的每一天，关注到自身的力量，并且意识到自己也是需要人照顾的、更愿意同他人发展出良好的关系。而患者因奔波于住院及治疗休养之中，并无过多的精力去追求新的事物，且本次调查对象中71.36%的患者来自农村，并没有机会接触一些新的兴趣或是培养新的能力，因此新的可能性维度得分亦较低。本研究中大多数患者并无宗教信仰，即使在经历疾病后亦未发展出信仰神或佛的情况，因此灵性改变维度得分最低。

3.2 化疗期肺癌患者自我表露处于中等水平，自我表露对创伤后成长有直接正效应

化疗期肺癌患者自我表露得分处于中等水平，这与在妇科癌症中的调查结果［6］相似。 本研究结果显示，自我表露对创伤后成长有直接正效应（β=0.583，P＜0.001），这与PTG 理论［5］相一致，研究亦表明［19-20］，思想及情感的积极交流有利于创伤后成长的发展。分析原因如下。 ①高水平的自我表露能够使患者增强与家人、朋友之间的亲密关系［21］，促进自身的人际关系发展，获得更多的社会支持［21-22］；②在与他人进行疾病相关的情感、认知、情绪等表达交流的过程中，患者会将自己模糊的、片断的认知想法及情感整理有序，促进患者认识到自身的力量，从而得到个人力量方面的重视和提高；③另外，在自我表露过程中可以获得疾病治疗护理相关知识以及经验，了解到病友的患病经历，有助于患者更加珍惜生命，帮助其从中发现新的可能性以及获得更好的生活方式。 人际关系、个人力量、新的可能是创伤后成长的重要方面，因此高水平的自我暴露能促进创伤后成长。这提示临床护理工作人员，可通过鼓励患者向医护人员、家人与病友自我表露癌症相关问题、想法、情感，从而获得创伤后成长的提升。

3.3 化疗期肺癌患者反刍思维处于低水平，目的性反刍思维在化疗期肺癌患者自我表露与创伤后成长间起中介效应

化疗期肺癌患者反刍思维得分处于低水平，略高于在乳腺癌患者中的调查［23］得分。 反刍思维代表了一种广泛的思想，对应激事件中的个体可产生积极和消极的影响［24］，包括目的性反刍思维、侵入性反刍思维和强迫沉思类型。 目的性反刍思维是指对事件相关的实际影响的思考，包含了反刍思维积极的元认知，个体能够在意识到环境变化后，开始适应行为［15］；能够解决癌症经历中的问题［23］。其能够正向预测创伤后成长［25-26］。侵入性反刍思维是代表反刍思维的强度和重复性，包含负面元认知［15］；其能加重个体的压力，与抑郁情绪有关［23］。 强迫沉思是指“个体只沉浸于对于症状和感觉的悲观关注，包括了对疾病诊断后的后果和限制的思考”［15］。这两个维度均是体现对于躯体疾病的较差适应。 但在本研究中侵入性反刍思维维度与创伤后成长总分呈正相关关系（r=0.318，P<0.01)，这与相关［23］的研究结果一致。而创伤后成长的理论［5］亦提到，创伤性事件发生最初产生的反思多为自动的、侵入性的沉思，首次侵入性的沉思使个体应对成功后，个体的沉思会逐渐转向有目的性的沉思；SOO等［23］也认为侵入性反刍思维也可能触发有目的的反思，从而成为创伤后成长的前兆，因此侵入性反刍思维可能在早期能够促进创伤后成长的发展。

在本研究中，目的性反刍思维的得分为（12.63±9.47）分，与在乳腺癌患者中的调查［23］结果相近。 其标化分均比强迫沉思、侵入性反刍思维高，即化疗期肺癌患者对于躯体疾病的存在具有较好的适应能力及积极信念。

本研究结果显示，化疗期肺癌患者目的性反刍思维对创伤后成长具有正效应（β=0.216，P＜0.05），这与OGIńSKA-BULIK［27］在癌症患者中的调查结果一致。更高水平的反刍思维可促进患者对疾病的积极应对，增加主观幸福感［8］，促进患者认知、情感、心理等出现积极的改变，因此能够提高患者的PTG 水平。

同时结果显示，化疗期肺癌患者目的性反刍思维在自我表露与创伤后成长间发挥着部分中介的作用，且占总效应的22.58%。 创伤后成长模型理论［5］认为，创伤性事件会致使个体对事件产生反复的反思，个体的自我表露会影响反思的过程，即个体重新思考创伤性事件对自身及生活的影响，有目的地去发现创伤事件中的积极意义等，这个过程使个体的信念、目标、行为、同一性发生变化，生活叙事、智慧得到发展，最终产生创伤后成长。化疗期肺癌患者在向他人表露时，将自己零碎的想法、情感、情绪进行思考整理后进行表达；并且在与他人交流中，对相关问题进行主动性的思考，在这些思考的过程中患者发现益处，获得创伤后成长，即化疗期肺癌患者自我表露通过目的性反刍思维的加工促进创伤后成长的发展。建议，护理人员一方面可通过促进患者自我表露，加强有效交流的方法；另一方面，需要引导患者进行有目的、有意义、积极的目的性反刍沉思，从而促进患者不良情绪宣泄，获得更多的支持、发掘自身力量，从而获得创伤后成长。

4 结论

本研究发现，化疗期肺癌患者创伤后成长为中等水平，自我表露对创伤后成长具有直接预测作用，且目的性反刍思维可在自我表露与创伤后成长间起部分中介作用。 提示化疗期肺癌患者的PTG 水平仍有提高的空间，在临床工作中可通过提高自我表露的方法促进PTG 发展，并通过提高患者的自我表露水平，促进其采用目的性反刍思维方式思考疾病相关问题，从而促进其创伤后成长。但本研究是横断面研究，采用便利抽样法，样本来源于本市某1 所三级甲等综合医院，可能存在选择偏倚。 未来，可扩大样本来源范围深入探索，并开展实验性研究，以便进一步验证三者的关系。