医院-社区联动延续护理在变应性鼻炎儿童管理中的应用

吕梦颖，卢大松，李香梅，冯勇军，周燕苓

（海南医学院第二附属医院耳鼻喉科，海南海口，570311）

国家卫生和计划生育委员会在《中国护理事业发展规划纲要（2016-2020年）》中指出［1］，鼓励医疗机构充分发挥专业技术和人才优势，为出院患者提供形式多样的延续护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，逐步完善服务内容、保障护理服务的连续性。变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是耳鼻喉科常见疾病之一，主要临床表现为鼻痒、鼻塞、喷嚏和大量清水样鼻涕［2］。国内调查显示［3］，目前我国儿童AR 患病率高于成年人，高达15.9%，成为AR 的重要患病人群。AR 以其易复发、久治难愈的特点，给患儿的日常生活和学习带来极大困扰，且如果管理不当，还会使患儿鼻窦炎、哮喘的发病率增加35%～40%［4-5］。AR 的发病受患儿体质、居住环境、生活习惯等多因种素的影响，因此除了依赖院内医护人员的治疗外，还应建立以医疗机构为支撑，居家为基础，社区为依托的长期护理服务体系，通过综合性管理提高患儿及家长对疾病的自我管理能力，达到有效改善患儿健康状况，提高患儿生活质量的效果。医院-社区联动延续护理模式是以三级医院护士为依托，以社区护士为主导，对出院患者进行连续一体化的照护，使患者在住院治疗后的恢复期间仍能得到连续、规范和科学的康复指导，以满足患者出院后的健康需求。以往研究显示［6-8］，医院-社区联动延续护理模式在成人冠心病、恶性肿瘤、脑卒中等慢性疾病中应用可显著提高患者生活质量，改善临床预后，但其在儿童疾病管理中的应用价值目前尚未见报道。本研究将医院-社区联动延续护理模式应用到AR 患儿的管理中，取得较好效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月至2018年11月于本院耳鼻喉科门诊治疗的98 例AR 患儿为研究对象，将就诊顺序与随机数字表对照，对应随机数字表中偶数的患儿分为观察组，将对应随机数字表中奇数的患儿分为对照组，每组49 例，观察组男27 例，女22 例，年龄6～12 岁，平均（8.3±2.7）岁，病程1～3年，平均（1.8±0.5）年，学龄2.5～6.0年，平均（4.1±1.7）年；对照组男29 例，女20 例，年龄7～12 岁，平均（8.8±2.1）岁，病程1～4年，平均（2.2±0.7）年，学龄3.0～6.5年，平均（4.7±1.8）年。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。所有患儿及其家长均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：诊断符合儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）［9］中的诊断标准；年龄6～12岁，有较好的依从性和理解能力；病程超过1年，鼻炎症状显著影响患儿生活和学习；家庭住址在与本院联盟的社区卫生服务中心范围内。排除标准：存在严重器质性功能病变；家长及患儿不愿意参与者；合并免疫性系统疾病。

1.3 方法

两组患儿均给予盐酸氮卓斯汀鼻喷剂治疗，4周为1 个疗程。对照组患儿在就诊期间接受常规宣教，包括避免接触过敏原、室内保持通风、注意室内环境卫生、保持房间良好采光、提倡健康饮食习惯。观察组患儿在对照组基础上接受医院-社区联动延续护理模式管理，具体流程如下。

1.3.1 建立护理团队 护理团队由主任医师1名、副主任护师1 名、主管护师4 名，以及社区全科医护人员8 名组成。团队成员统一进行培训，培训中理论讲授和护理技巧操作交替进行，内容包括AR 基本知识及居家常见问题处理，居家护理知识和技巧，居家护理质量控制。培训结束后由医院副主任护师进行考核，考核合格者能参与护理干预。团队组建后，本院医护人员和联盟社区卫生服务中心的课题组成员之间建立微信群，通过微信群开通患儿双向转诊和信息交流沟通。

1.3.2 建立患儿个人信息档案 患儿入组后医院护士对其病情进行充分评估，并根据评估结果为患儿制订AR 控制管理计划，向患儿及家长告知医院-社区联动延续护理的重要性，讲明本研究的目的，阐明延续护理的内容、流程，征得患儿及家长同意后为患儿建立信息档案，内容包括患儿的临床疾病资料、变应原测定结果、病史、用药时间和剂量和不良反应等。

1.3.3 具体干预内容

1.3.3.1 社区护士对AR 患儿实施无缝隙持续照护 患儿离院后，医院护士将患儿信息档案及AR控制管理计划通过微信群转至患儿所在社区卫生服务中心，社区护士接到档案后及时与患儿及其家长联系，将其加入“患者交流群”，1 周内进行家庭访视，对患儿家庭环境进行评估，查找可能诱发患儿AR 发生的诱因，并指导患儿识别危险因素及相应的处理方法，制订减少或避免诱因的计划。以后每周进行1 次上门随访，随访过程中对患儿的生活方式、遵医嘱用药情况、鼻喷剂的使用方法进行评估，以及时了解患儿的自我管理情况。鼓励患儿家长在“患者交流群”中咨询患儿在AR 防治中的疑问，有社区医护人员及时解答。

1.3.3.2 医院与社区联合对AR 患儿进行不间断教育 社区卫生服务中心定期举行AR 知识讲座，邀请入组患儿及家长参加，向其集中讲解AR 相关知识，鼻炎发作前兆表现及处理措施，指导患儿在鼻炎症状加重时如何采取积极有效的处理措施，强调规范治疗的重要性和擅自停药的危害，向患儿及家长演示鼻喷剂的准确使用方法。同时本院医护团队根据相关指南制作宣传材料，在各社区的“患者交流群”中推送，应用图片、视频等方式向患儿及家长讲解AR 的防治知识及药物使用方法，并在AR 高发季节在微信群提醒患儿注意戴口罩、减少外出、减少剧烈冷热交替刺激等。对治疗效果不佳的患儿，社区医护人员通过医院-社区之间的微信群与本院医生联系，及时将患儿转诊至医院继续治疗，待病情稳定后再将患儿转至社区，实现患儿在医院和社区之间的双向转诊。

1.4 观察指标

1.4.1 疾病控制情况 疾病控制情况包括患儿干预1年内急性发作次数，再就医次数，遗忘用药次数（由患儿家长记寻，并由专门人员定期与家长联系，分段统计患儿遗忘用药次数）及延误学业时间（因AR 症状加重造成无法上学的天数）。

1.4.2 自我护理能力 应用自我护理能力量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）［10］分别于干预前及干预1年后对两组患儿的自护能力进行评定，由患儿在其家长协助下完成。ESCA 量表包括自我概念、自护责任感、自我护技能及健康知识4 个维度，共43 个条目，量表采用Likert 5 级评分法，根据患儿自我护理水平分别评0～4 分，各条目得分之和为总分，总分0～172 分，得分越高表示自护能力越好。

1.4.3 生活质量 应用JUNIPER 等［11］改良的儿童鼻结膜炎生活质量调查问卷（rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ）干预前及干预后1年对两组患儿的生活质量进行评估，儿童RQLQ包括鼻部症状、眼部症状、非鼻眼症状、行为问题、情感、总体生活质量6 个方面共23 个项目，评分采用1～7 分设计，其中情感反应类项目从“任何时间都没有”到“全部时间都有”评7～1 分；其余项目从“极度困扰”到“不受困扰”评7～1 分。每方面得分取各项目的平均分，6 个方面总分均为1～7 分，总分越高说明生活质量越差。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析。计数资料以百分比或率表示，比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，非正态分布的计量资料以中位数和四分位间距表示，比较采用秩和检验，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿疾病控制情况比较

两组患儿疾病控制情况比较见表1。由表1可见，干预1年内观察组患儿急性发作次数、再就医次数、遗忘用药次数及延误学业时间均少于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患儿自护能力比较

两组患儿自护能力比较见表2。由表2可见，干预前两组患儿自护能力各维度评分及总分比较，差异无统计学意义（均P>0.05），干预1年后观察组患儿自护能力各维度评分及总分均较干预前高，两组比较，差异有统计学意义（均P<0.01）。

2.3 两组患儿生活质量比较

两组患儿生活质量比较见表3。由表3可见，干预前两组患儿生活质量各维度评分及总分比较，差异无统计学意义（均P>0.05）；干预1年后观察组患儿鼻部症状、眼部症状、情感等维度及总体生活质量总分低于对照组，两组比较，差异有统计学意义（均P<0.05），非鼻眼症状和行为问题评分组间比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。

表1 两组患儿疾病控制情况比较 ［M（P25～P50）］

表2 两组患儿自护能力比较 （分，±S）

表2 两组患儿自护能力比较 （分，±S）

自我概念 自护责任感 自我护技能 健康知识 总分组别n观察组 49对照组 49 t P干预前17.4±3.7 16.8±3.9 0.778 0.422干预后22.6±4.2 19.3±3.9 4.008<0.001干预前10.7±2.4 11.4±2.8-1.329 0.187干预后20.3±4.1 14.4±3.6 7.569<0.001干预前22.5±3.4 21.6±2.9 1.409 0.165干预后35.8±8.7 27.4±7.6 5.090<0.001干预前27.2±4.8 28.6±5.2-1.385 0.1725干预后43.8±8.6 39.7±7.5 2.515 0.012干预前77.8±4.6 79.1±5.2-1.311 0.192干预后122.5±10.4 100.8±9.3 10.887<0.001

表3 两组患儿生活质量得分比较 [分，±S；M（P25～P75）]

表3 两组患儿生活质量得分比较 [分，±S；M（P25～P75）]

鼻部症状 眼部症状组别n 非鼻眼症状观察组对照组t/Z P 49 49干预前5.2±2.2 4.8±1.8 0.798 0.407干预后2.4（1.2,4.6）4.1（2.2,5.6）2.363 0.018干预前1.5（1.1,4.2）3.1（1.9,3.8）0.753 0.451干预后1.3（1.1,1.6）2.3（1.4,3.5）3.401 0.001干预前2.2（1.4,2.9）1.7（1.2,2.8）0.444 0.657干预后1.2（1.1,1.7）1.3（1.1,1.9）0.870 0.384组别 n 行为问题 情感 总体生活质量干预前1.6（1.2,3.3）2.5（1.3,3.4）0.694 0.488观察组对照组t/Z P 49 49干预后1.7（1.3,2.6）1.4（1.1,2.3）1.292 0.196干预前3.1（2.2,3.8）2.9（1.6,4.2）1.084 0.278干预后1.3（1.0,1.7）1.6（1.1,2.5）2.084 0.037干预前5.5（4.3,6.8）5.7（4.0,7.6）0.268 0.788干预后1.8（1.1,4.2）4.3（2.7,5.5）2.795 0.005

3 讨论

3.1 医院-社区联动延续护理模式的概述

医院-社区联动延续护理模式是本院在新医改背景下为响应国家政策，与社区卫生服务中心紧密合作共同建立的一种包含信息共享、培训、转诊及健康管理在内的新型护理模式，该模式充分发挥综合医院的人才技术优势和社区卫生服务中心贴近群众、交通便利的优势，发挥点面优势，对患者实施无缝隙的持续照护，将医院的护理服务从病房和门诊延伸到了社区和家庭，在不断督促、提醒、教育中将患者带入到疾病的治疗和管理中，保障患者离院后仍能得到连续、专业的护理服务。近年来研究显示［6-8］，医院-社区联动延续护理可以调动冠心病、恶性肿瘤、脑卒中等慢性病患者的治疗积极性，提高自我管理疾病的能力，降低再住院率，改善临床预后。

3.2 医院-社区联动延续护理模式在变应性鼻炎患儿管理的效果分析

传统护理模式下住院期间全面、规范的治疗和照护使患儿症状得到有效缓解，但出院后由于缺乏专业指导，患儿及家长无法形成有效的AR 自我管理能力，导致AR 反复发作，给患儿的生活和学习带来极大困扰。医院-社区联动延续护理模式下AR 患儿能在院内得到有效治疗并制订个体化AR防治方案后，出院后发挥社区卫生服务中心贴近群众、交通便利的优势，通过社区医护人员的桥梁作用将护理服务延伸到了社区和家庭，有效避免AR 患儿从医院直接到家庭出现的护理脱节现象，通过不间断的健康教育和随访活动，将个体化AR防治方案灌输给患儿及家长，使患儿及家长能将个体化防治方案的内容应用到AR 的日常管理中，变被动治疗为主动管理，提高患儿的自我护理能力。本研究结果显示，观察组患儿干预1年后自护能力各维度评分及总评分均较干预前提高，且显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

随着离院时间的延长，患者对疾病防治的依从性会逐渐降低，其中儿童尤为明显［12］。医院-社区联动延续护理不仅从患儿住院期间进行护理干预，在患儿出院后社区医护人员通过定期随访的方式对患儿的疾病情况、服药情况进行不间断的跟踪，能及时发现患儿治疗时出现的错误及不良心理并进行纠正辅导，保证疾病治疗的连续性和规范化，从而有效提高了AR 的防治效果，改善患儿的临床症状。医院-社区联动延续护理还通过家庭访视和在AR 高发季节提醒等方式指导患儿避免过敏原接触，从AR 的源头预防疾病的发作或加重。本研究结果显示观察组患儿干预1年内AR 急性发作、再就医次数、遗忘用药次数及延误学业时间均低于对照组（均P<0.05），说明联动延续护理模式既能减轻患儿的痛苦，又能降低家庭及社会的经济负担，减少医疗资源的浪费。张中华［13］研究也认为，AR 患者通过有效的延续护理能减少鼻炎发作的次数，减轻临床症状，改善患者生活质量。

在生物-心理-社会医学模式下，不仅要在临床工作中关注患儿鼻炎症状的控制，更要关注疾病对患儿生活质量的影响［14］。医院-社区联动延续护理不仅通过减少AR 急性发作次数来减轻AR 复发对患儿生活质量的影响，还通过线上咨询和线下教育使患儿能及时获得专业医学指导。MELTZER［15］研究发现，儿童和成人虽同为AR 患者，但在生活质量的影响上存在差异，认为鼻涕、鼻痒可能是影响AR 患儿生活质量的主要原因。本研究应用儿童版RQLQ 对AR 患儿生活质量进行评估，结果显示观察组患儿干预1年后总体生活质量评分显著低于对照组，说明医院-社区联动延续护理能有效提高AR 患儿的生活质量。

4 结论

综上所述，医院-社区联动延续护理模式通过一体化无缝隙的持续照护，能有效提高AR 患儿的自护能力，改善患儿临床症状，提高患儿生活质量，从而减轻家庭及社会的经济负担。但本研究仅采用微信做为医院-社区，医护-患者之间的沟通媒介，存在一定的局限性，将来有待进一步开发专业的智能软件系统，以提高医院-社区联动延续护理的质量和效率。