肿瘤科护士姑息护理知信行现状及影响因素的调查分析*

安芳芳，荆朝侠，王娇，符雅惠，刘邑，李换则

（1 陕西中医药大学；2 陕西中医药大学第二附属医院，陕西咸阳，712000）

姑息护理是针对恶性肿瘤或疾病无法治愈的患者及其家属所采取的以控制症状、缓解疼痛、提高生活质量为主的生理、心理、社会等方面的整体护理模式[1-2]。英国在1987年已将姑息护理作为医学院校的一个专业进行规范化教育[3]；美国早在1980年就将姑息护理纳入了国家医疗法案，目前绝大多数医院已提供有专业化的姑息护理服务[4]；加拿大医学会要求医学生必须接受姑息护理课程的培训[5]。由于肿瘤的发病率在全球呈上升趋势，目前已居于死亡原因的第2位，我国每年约有280万人因肿瘤而死亡[6]，因此姑息护理的推广与应用势在必行。刘瑾等[7]研究显示，肿瘤科护士对姑息护理知识掌握不足。研究结果显示[8-10]，目前，很多护士对姑息护理的认识仍有欠缺、对其内涵理解不够透彻，并且缺乏相应的护理知识与技能，这直接影响姑息护理质量。姑息护理在中国的发展相对滞后，虽然近几年国内学者对姑息护理的研究慢慢增多，但只是对姑息护理操作的研究，而鲜有对肿瘤科护士姑息护理知识、态度、行为的研究。本研究采用横断面调查，旨在了解肿瘤科护士姑息护理知信行的现状，并探索其影响因素，为制订相关对策提供依据，以提高我国姑息护理的质量及推动姑息护理事业的发展。现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，于2019年1月至8月对陕西省20所三级甲等医院肿瘤科的420名注册护士进行问卷调查。纳入标准：①持有护士执业证；②在肿瘤科从事护理工作≥1年。排除标准：①调查期间不在岗者；②实习生；③进修者。根据横断面定量研究样本量的计算公式[11]，1.96，经查阅文献设容许误差δ=0.25，根据预调查得出样本最大标准差值σ=2.38。算得样本量为348人，再增加10%的损失量，最终确定调查样本量为420人。本研究已经征得被调查者同意并自愿参与，并经医院伦理委员会审核批准。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 调查表为自行设计，内容包括性别、年龄、学历、职称、护龄、工作强度、医院专业性质及参加姑息护理培训情况。工作强度分为高（平均日工作时间＞8h 且夜班频率≥3次/月）、中（平均日工作时间＞8h或夜班频率＜3次/月）、低（平均日工作时间≤8n 且夜班频率＜3次/月）[12]。医院专业性质分为综合医院、中医医院。

1.2.2 姑息护理知识问卷（palliative care quiz for nursing，PCQN）采用由邹敏等[13]编制的中文版姑息护理知识问卷。问卷主要反映护士对姑息护理认知水平的高低，共3个维度共20个条目，依次为姑息护理哲理和原则（4个条目）、疼痛及其他症状管理（13个条目）、心理精神及社会支持（3个条目）。每条目3个选项为对、错、不知道，答案不知道或错误得0分，正确得1分，满分20分，得分越高表示姑息护理认知水平越高。问卷信度为0.782，Cronbach’s α系数为0.758，信效度较好。本研究问卷Cronbach’s α系数为0.772。

1.2.3 姑息护理态度评估问卷 本研究采用邹敏等译制的为中文版姑息护理态度评估问卷[13]。问卷主要反映护士对姑息护理的相信程度及对患者护理的一种内在态度，3个维度共12个条目，依次为专业职责和角色（4个条目）、姑息护理有效性（5个条目）、护患沟通（3个条目）。其中5、7、10、11条目为正向问题，每个条目5个选项，分别为强烈不同意、不同意、中立、同意、强烈同意，分别赋予5～1分；其余条目为反向问题，每个条目5个选项，分别为强烈同意、同意、中立、不同意、强烈不同意，分别赋予1～5分。满分60分，得分越高表示姑息护理态度越积极。问卷信度为0.86，Cronbach’s α系数为0.794。本研究问卷Cronbach’s α系数为0.802。

1.2.4 姑息护理行为问卷 本研究采用杨青建[14]编制的姑息护理行为问卷。该问卷是在刘丹丹编制临终关怀行为问卷[15]基础上制订的。问卷主要反映护士实施姑息护理行为的多少，3个维度共8个条目，其中生理护理（4个条目），心理护理（2个条目），社会角色护理（2个条目）。每条目5个选项采用 “经常去做”“能够去做”“不确定”“较少”“几乎没有”进行评价，分别赋予5、4、3、2、1分。满分40分，得分越高表示姑息护理行为实施越多。问卷Cronbach’s α系数为0.910。本研究问卷Cronbach’s α系数为0.892。

1.3 调查方法

本研究由经过培训且考核合格的两名护理研究生进行调查。采用统一的指导语，向调查对象解释调查的目的、意义，遵循保密、匿名的原则，通过现场填写问卷的方式进行。问卷在30min 内完成并回收。本研究共发放问卷420份，剔除无效问卷18份（量表未作答条目数≥3个或量表作答选择两个及以上答案的条目数≥3个），回收有效问卷402份，有效回收率为95.71%。

1.4 统计学方法

数据采用Excel 2016 录入数据，SPSS22.0软件进行统计学分析。计量资料为正态分布的采用均数±标准差表示，计数资料采用例数、百分率表示。肿瘤科护士一般资料及其姑息护理知识、态度、行为得分单因素分析采用t检验、方差分析。影响肿瘤科护士姑息护理知识、态度、行为的多因素分析采用多元逐步回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 肿瘤科护士姑息护理知识、态度、行为得分最高和最低的3个条目

肿瘤科护士姑息护理知识、态度、行为得分最高和最低的3个条目见表1。

表1 肿瘤科护士姑息护理知识、态度、行为得分最高和最低的3个条目 （n=402）

2.2 肿瘤科护士一般资料及其姑息护理知识、态度、行为的单因素分析

肿瘤科护士姑息护理知识、态度、行为总分分别为（10.97±3.06）分、（29.34±6.84）分、（26.74±3.55）分。肿瘤科护士一般资料及其姑息护理姑息护理知识、态度、行为的单因素分析见表2。从表2可见，不同学历、职称、护龄、工作强度及有无参加姑息护理培训的护士，其姑息护理知识得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；不同职称、护龄、工作强度、医院专业性质及有无参加姑息护理培训的护士，其护士姑息护理态度和姑息护理行为得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

2.3 影响肿瘤科护士姑息护理知识、态度、行为因素的多元逐步回归分析

分别以肿瘤科护士姑息护理知识、态度、行为问卷总分为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量（变量赋值见表3），进行多元逐步回归分析，结果见表4。结果显示，按回归系数由大到小的排序，肿瘤科护士姑息护理知识的主要影响因素依次有学历（X1）、有无培训（X2）、职称（X3）、护龄（X4），回归方程为Y=10.267+1.538X1+0.541X2+0.417X3+0.402X4，可解释护士姑息护理知识得分变异的14.70%；肿瘤科护士姑息护理态度的主要影响因素依次有工作强度 （X1）、职称（X2）、医院专业性质（X3），回归方程为Y=23.016+1.846X1+1.072X2+0.573X3，可解释护士姑息护理态度得分变异28.30%；肿瘤科护士姑息护理行为的主要影响因素依次有有无培训（X1）、职称（X2）、工作强度（X3），回归方程为Y=22.368+2.389X1+2.199X2+1.675X3，可解释护士姑息护理行为得分变异的30.90%。

表2 肿瘤科护士一般资料及其姑息护理知识、态度、行为的单因素分析 （n=402；分，±s）

表2 肿瘤科护士一般资料及其姑息护理知识、态度、行为的单因素分析 （n=402；分，±s）

注：*为P＜0.05；**为P＜0.01。

项目性别知识得分态度得分行为得分男女t n 3 399 12.87±3.57 12.76±3.64 2.56 33.23±3.78 33.38±4.31 2.87 26.96±5.21 26.88±4.56 2.76年龄（岁）≤30 31～35 36～40≥41 F学历中专大专本科硕士F职称护士护师主管护师副主任护师及以上F护龄（年）≤5 6～10 11～15≥16 F工作强度高度中度低度F参与培训126 147 94 35 10.93±2.45 11.02±3.06 11.38±2.09 12.19±3.34 4.55 31.87±4.21 33.34±2.34 33.01±4.23 33.78±3.45 7.69 26.75±3.22 26.87±2.45 26.13±3.68 26.25±4.43 7.56 57 268 73 4 7.74±2.42 10.62±2.49 13.75±2.41 15.00±1.16 143.33**32.28±5.31 31.52±6.19 33.12±3.82 33.00±4.08 7.70 26.15±1.86 26.72±3.16 26.85±2.17 27.25±0.96 7.79 148 15 69 27 8.97±2.50 10.68±2.54 13.49±2.37 13.87±1.51 156.89**26.76±5.16 26.61±5.31 37.81±3.46 37.88±3.78 179.54**23.45±2.11 24.25±2.83 26.67±2.28 28.65±1.75 89.49**210 74 39 79 9.93±2.53 10.89±3.70 12.38±2.09 12.49±3.29 48.39**25.95±4.97 31.16±6.79 34.38±6.92 34.14±6.11 96.46**25.94±2.49 26.65±5.01 27.90±4.61 28.12±2.53 64.50**228 95 79 11.53±2.81 11.58±1.95 12.96±2.37 7.65*26.62±5.07 28.88±6.94 37.72±3.80 146.95**25.15±2.51 27.17±3.52 29.09±2.16 152.99**无有t 260 142 10.30±2.76 11.69±3.37 17.53**27.27±5.64 33.13±7.22 62.79**25.25±2.72 28.63±3.11 132.19**医院专业性质综合医院中医医院t 25.86±5.46 28.45±2.87 87.79**218 184 12.18±4.52 12.34±2.43 2.57 29.24±4.76 34.23±2.45 125.23**

表3 自变量赋值及其释义

表4 影响肿瘤科护士姑息护理知识、态度、行为因素的多元逐步回归分析 （n=402）

3 讨论

3.1 肿瘤科护士姑息护理知识现状及影响因素

3.1.1 肿瘤科护士姑息护理知识处于中等水平 本研究结果显示，肿瘤科护士姑息护理知识总分为（10.97±3.06）分，处于中等水平，略高于杨青建[14]的调查结果（9.39±3.87）分。结果表明，肿瘤科护士对姑息护理知识的总体掌握情况较好，与本调查对象所在医院近年来加强对护士姑息护理知识的教育和培训相关。研究结果显示[16-17]，超过1/3的癌症患者主诉存在中等到重度的疼痛。疼痛是癌症患者最普遍存在的、并且给患者带来诸多痛苦的症状之一。掌握疼痛评估的方法，识别疼痛的临床表现及了解疼痛评估的影响因素，能够为制订缓解癌症患者疼痛措施提供理论依据。本调查发现，肿瘤科护士姑息护理知识条目得分最高前3项分别为：姑息护理仅适合那些病情每况愈下或趋于恶化的患者；辅助疗法对于疼痛控制很重要；慢性疼痛的临床表现不同于急性疼痛。说明肿瘤科护士对姑息护理概念及癌症疼痛的临床特性的基本知识掌握较好，可为正确评估癌症疼痛及制订缓解疼痛措施提供较好的依据。帮助患者及家属建立信心、在正确的时间协助做出正确的决定是姑息护士职能之一[18]。研究结果显示[17，19]，在姑息治疗中患者疼痛并没有得到有效的诊治，将导致患者临终期的不适和痛苦。目前对肿瘤患者疼痛的护理，主要是根据疼痛性质及程度由弱到强采用三阶梯给药原则给药。研究结果显示[17]，不论麻醉剂镇痛用药剂量多大，用药时间多长，患者发生药物成瘾性的比例仅为1%。本研究中肿瘤科护士在“在治疗某些类型的疼痛时，安慰剂的使用是恰当的”“长期使用吗啡镇痛面临的最主要问题是药物成瘾”条目中得分较低，分别为（0.18±0.05）分、（0.11±0.06）分，即有一部分护士对阿片类药物成瘾的过度担忧，其可影响其对患者疼痛的有效控制。在“护理临终患者引起的失落感不可避免地使姑息护士身心俱疲”条目中得分较低，即有一部分护士错误认为临终患者护理的不良情绪长期积累可使护士身心俱疲，这与护士缺乏心理学相关知识、受传统文化思想和死亡观念的影响有关，使其在面对濒临死亡的患者时，对自身造成的压力缺乏有效的应对。因此需加强肿瘤科护士姑息护理知识的培训，以提高其姑息护理质量。

3.1.2 影响肿瘤科护士姑息护理知识相关因素分析 本结果显示，影响肿瘤科护士姑息护理知识相关因素包括学历、培训、职称、护龄（均P＜0.001）。学历的高低可以反映护士的基础知识水平，学历越高的护士更容易接受新的护理理念和知识；随着护士职称的提升、护龄的延长，对姑息护理相关知识的接触就越多、掌握情况就越好。可采取如下措施，提高肿瘤科护士姑息护理知识水平，①规范在校教育。护生的在校教育对以后的护理工作至关重要，而姑息护理在我国的发展较滞后，未被纳入正规的教育体系，更没有相应的临床实习要求，可设置适当姑息护理课程的理论学习和临床实习工作，以提高在校护生姑息护理知识水平。②加强院内继续教育。护士获取姑息护理知识的途径较局限，开展姑息护理培训、定期讲解姑息护理相关知识、发放姑息护理学习手册、利用院内网络平台加大对姑息护理的宣传力度，尤其是关于疼痛的控制、姑息护理态度、心理和社会护理等方面的内容，以促进姑息护理人才的培养。

3.2 肿瘤科护士姑息护理态度现状及影响因素

3.2.1 肿瘤科护士姑息护理态度处于中等偏低水平 本结果显示，肿瘤科护士姑息护理态度总分为（29.34±6.84）分，处于中等偏低水平。姑息护理包括高级护理、计划身体护理、痴呆护理、心理护理、家庭护理及终末护理[2]，姑息护理的主要职责是让患者舒适及最大限度地让患者有尊严生存[18]。本调查发现，肿瘤科护士姑息护理态度条目得分较高前3项分别为：第3条目为在“姑息护理中医生不承担角色”；第5条目“姑息护理通常比治疗性的护理更能满足家属的需求”；第8条目“姑息护理支持医生协助自杀（即安乐死）的行为”，其中第3条目和第8条目为反向问题。说明肿瘤科护士对姑息护理角色认知、患者需求及姑息护理范畴认识的态度较好。但在反向问题的第4条目中“大多数濒死的老年患者希望医生为他们决定最好的照护方式”条目得分较低（1.89±0.92）分，即有的护士错误地认为，临终老年患者希望他们的照护方式是由医生决定的，但医护替其做决定违背了患者的决定权和选择权。姑息患者的照护是由医生、护士、家属、心理师等共同协作的一种处理患者生理、心理、社会、精神等一系列问题的方式，其主体是患者，应让临终老年患者根据自己的需求来决定其被照护的重点内容。在正向问题的第7条目中 “我感觉与患者和家属讨论临终关怀的知识足够了”条目得分为（2.01±0.86）分，处于较低的水平，即有较多的护士认为，自己临终关怀知识可足够对患者及其家属实施姑息护理。姑息护理护士最基本的职能是为生命受到威胁及复杂的生理、心理、精神状况的患者提供专业的疾病管理，其目的是减少患者痛苦，提高生活质量[20]。因此，在姑息护理中除了具有一定的临终关怀知识外，还需要具有一定的生理、心理等方面的知识，才能对患者实施有效和全面的姑息护理。

3.2.2 影响肿瘤科护士姑息护理态度相关因素分析 本调查发现，影响肿瘤科护士姑息护理态度相关因素包括护士工作强度、职称及护士所在医院专业性质（P＜0.05）。本调查结果发现，有56.7%的护士认为，目前工作处于高强度状态。由于肿瘤科特殊的工作环境使护士时常感受到患者死亡带来的情感压力，使其容易产生消极的护理态度[21-22]，影响肿瘤科护士姑息护理态度。职称较高的护士临床经验及人生的阅历较丰富，接触到的姑息患者较多，对患者和家属的姑息护理态度也较积极。本调查发现，中医医院肿瘤科护士姑息护理态度得分较综合医院肿瘤科护士得分高（P＜0.01）。中医医院通常采用辨证施护、情志护理等中医传统方法用于恶性肿瘤患者的姑息护理。中医传承“整体观念、辨证论治、形神兼备”等的理念正于姑息护理的概念相关。

3.3 肿瘤科护士姑息护理行为现状及影响因素

3.3.1 肿瘤科护士姑息护理行为处于中等偏高水平 本调查结果显示，肿瘤科护士姑息护理行为总分为（26.74±3.55）分，处于中等偏高水平。本调查发现，肿瘤科护士姑息护理行为条目得分最高前3项分别为：尽一切努力减轻姑息患者的疼痛和不适；密切关注姑息患者的病情发展；协助家属为姑息患者提供营养指导，说明肿瘤科护士对患者生理方面的护理行为较好。但在“帮助和指导患者建立或满足合理的社会需求”和“关注姑息患者和家属的心理感受，提供心理护理”“尽可能满足患者的身心需求”这3项内容中，肿瘤科护士行为能力较低。提示，肿瘤科护士在对患者实施姑息心理干预中，较少实施满足患者社会需求、心理感受、身心需求的措施。因此在对肿瘤患者及其家属实施姑息护理时，护理人员应紧扣姑息护理理念，从生理、心理、精神、社会等各方面着手对患者实施干预。可采用积极的姑息心理干预[23]在提高患者自我效能感及生活质量同时，也降低其抑郁、偏执、敌对等心理状态；实施替代疗法[24]在减轻患者的焦虑情绪的同时，也可缓解患者化疗后的恶心、呕吐等症状。

3.3.2 影响肿瘤科护士姑息护理行为相关因素分析 本调查发现，影响肿瘤科护士姑息护理行为相关因素包括培训、职称、工作强度。研究表明[26]，接受过姑息护理培训的护士比缺乏姑息护理培训的护士，其姑息护理行为更积极。职称较高的护士临床经验较丰富，对患者和家属需求的理解也较透彻，姑息护理行为相应地更积极。研究结果[12]表明，护士的职业倦怠感与工作强度成正相关，而肿瘤科较高强度的工作环境，使护士易产生职业倦怠，从而影响实施姑息护理行为。因此，护理管理者需合理调配置护士的人力，以确保肿瘤科护士有足够的时间和精力照护患者及其做好心理护理，以提高姑息护理质量。

4 结论

本结果表明，肿瘤科护士姑息护理知识处于中等水平，其主要影响因素是护士学历、职称、护龄及接受培训情况；姑息护理态度处于中等偏低水平，其主要影响因素是护士工作强度、职称及护士所在医院性质；姑息护理行为处于中等偏高水平，其主要影响因素是护士职称、接受培训情况及护理工作强度，由此可见，除了护士学历、职称等一般资料是影响肿瘤科护士姑息护理知信行因素外，而接受姑息护理培训及护理工作的强度也对肿瘤科护士姑息护理知信行有较大的影响，因此，医院护理管理部门应合理调配人力资源以减轻肿瘤科护士工作强度，同时加强院内继续教育，利用网络平台等多种形式，开展姑息护理培训，以提高肿瘤科护士姑息护理知识、态度和行为，以促进姑息护理人才的培养，推动姑息护理事业的发展。