抗阻力训练应用于烧伤患者肢体康复锻炼效果的Meta分析*

陈琛，陈婧婧，刘晴，谢芳

（南京大学医学院附属鼓楼医院整形烧伤科，江苏南京，210008）

烧伤的高发生率及其导致的患肢功能障碍是全球棘手的公共卫生问题之一，大面积烧伤对患者整体健康以及与健康相关的生活质量影响巨大[1]。运动训练对许多慢性疾病的转归有积极影响，已被广泛应用于改善烧伤患者的预后[2]。然而，各临床烧伤单位运动种类较多，差异较大，尚未就最佳训练方式达成基于证据的共识。随着烧伤救治水平的提高，创面修复不再是惟一治疗目标，如何预防和减轻畸形、恢复功能、改善外观、帮助患者重返家庭和社会越来越受到重视[3]。抗阻力训练（resistance training，RT）作为一项改善烧伤患者结局的干预措施，国内文献缺乏烧伤患者标准化的肢体锻炼方式，既往尚无相关系统评价结果。本研究旨在通过Meta分析评价其效果，为抗阻力训练作为专科康复锻炼的运动方式进行效果评价并提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

中文文献从中国知网、万方、中国生物医学文献数据库中查找。中国知网以“烧伤康复、康复运动、功能锻炼、抗阻力训练”为检索词，外文文献使用Cochrane Library、Pubmed等数据库，以“burn injury”“resistance training”“burn rehabilitation therapy”“resistance exercise”为检索词，检索式为“#1 resistance training or resistance exercise; #2burn injury;#3burn rehabilitation therapy; #1 and #2 and #3”。检索从建库至2019年6月国内外公开发表的随机对照试验。

1.2 文献纳入标准与排除标准

所有以RT为烧伤康复锻炼干预措施的随机对照试验。纳入标准：①研究类型为公开发表的RCT研究，语种包括中文和英文：②研究对象儿童或成人烧伤患者；③对照组实施无医务人员监督下的家庭运动（未包含RT的其他锻炼方法），试验组实施RT；④运动参数需符合美国运动医学会推荐的频率和强度[4]：每周2次、强度40%，每次8组，每项运动重复1次。排除标准：①无法提取结局指标；②文献综述或重复发表的文献。

1.3 结局指标

主要结局指标：①腿筋肌肉力量；②瘦体重；③膝关节伸肌力量；④6min步行试验；⑤生活质量。

1.4 文献筛选与资料提取

由2名研究员根据检索结果和纳入标准与排除标准筛选文献，逐篇精读文献后提取文献发表年代、招募研究对象例数、是否失访及资料流失、随访情况、干预措施的时间、干预地点、评价指标和结局指标等信息。

1.5 文献质量评价方法

依据Cochrane手册-5.1.0版[5]为标准进行文献质量评价：①随机序列的产生；②分配隐藏的实施；③对研究对象及干预者实施盲法；④对结果测评者采取盲法；⑤结局指标数据的完整性；⑥选择性报告研究结果的可能性；⑦其他方面偏倚来源。由2名研究员独立互盲的进行文献质量评价，若遇意见分歧经双方讨论或请第3名研究者参与评估是否纳入。若完全满足全部7条标准则文献质量为A级；满足部分以上标准，则文献质量为B级；完全不满足则为C级。合并效应量时排除质量等级差的文献以免影响系统评价的结果。

1.6 统计学方法

应用Revman5.3软件对效应量进行合并，本研究观察指标为连续性变量，故采用标准化均数差（stardardized mean difference，WMD）或标准化均数差（standardized mean differenec，SMD）及其95%置信区间（CI）表示。当纳入研究间无统计学异质性时（P＞0.1、I2＜50%）选择固定效应模型进行合并；当研究间存在异质性时（P＜0.1、I2≥50%）选定随机效应模型并进行亚组分析，应用Stata软件进行敏感性分析甄别异质性来源。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检188篇，剔除重复得73篇，阅读摘要再次剔除非随机对照试验、综述、无有效结局指标等66篇，最终纳入随机对照试验7篇[6-12]，总样本量231例，其中试验组119例，对照组112例。文献纳入流程图见图1。

图1 文献纳入流程图

2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价

纳入文献基本特征详见表1，共纳入随机对照试验7篇[6-12]。方法学质量评价见表2。

表1 纳入文献的基本特征 （n=7）

表2 RCT文献质量评价 （n=7）

2.3 Meta分析结果

纳入7篇文献中2篇研究[8，11]对象为成人，另外5篇[6-7,9-10，12]为儿童，均为大面积烧伤患者。文献中采用等速测功系统测量峰值力矩及峰值角度，初始训练强度为50%～60%，最高可达80%负荷重量，Meta分析结果如下。

2.3.1 抗阻力训练对烧伤患者腿筋肌肉力量的影响 纳入的2篇研究[7-8]报道了RT对烧伤康复期患者腿筋肌肉力量的影响。异质性检验结果显示，各研究间无明显异质性（I2=0%，P=0.01），采用固定效应模型进行合并，结果显示，干预组与对照组腿筋肌肉力量的变化比较，差异有统计学意义（MD=4.99，95%CI[1.14，8.84]，P=0.01），详见图2。

2.3.2 抗阻力训练对烧伤患者膝关节伸肌力量的影响 纳入的7篇[6-12]RCT均以膝关节伸肌力量为评价指标进行每周3次共12周的干预，运动方式为等速肌力训练、有氧训练及伸展运动（等速肌峰扭矩峰力矩为150°/s）。Meta 结果显示，干预组与对照组关节伸肌力量的变化比较，差异有统计学意义（SMD=1.24，95%CI[0.15，-2.34]，P=0.03）；因合并效应量I2=91%异质性较大，将研究对象分为儿童组和成人组行亚组分析结果显示，儿童组的伸肌力量无显著改善（SMD=1.41，95%CI[-0.14，-2.95]，P=0.07）且异质性较大（I2=93%），可能与设计方案、研究质量以及参试人群特征各异造成，详见图3；而成人组伸肌力量提升效果显著 （SMD=1.42，95%CI[0.87，-1.97]，P＜0.001）且研究间无异质性（I2=0）。详见图3。

2.3.3 抗阻力训练对烧伤患者瘦体重的影响 纳入的3篇研究[6，10，12]通过x线扫描全身、躯干、腿部和手臂获取指标数据。异质性检验结果显示，各研究间不存在异质性（I2=0%，P=0.65），故采用固定效应模型进行合并，结果显示，干预组和对照组瘦体重的变化比较，差异无统计学意义（MD=1.31，95%CI[-4.43-7.06]，P=0.65），详见图5。

图2 抗阻力训练组与对照组改善烧伤患者腿筋肌肉力量情况比较的森林图

图3 抗阻力训练组与对照组改善膝关节伸肌力量比较的森林图

图4 抗阻力训练组与对照组对瘦体重的影响的比较的森林图

图5 7篇RCT 抗阻力训练对膝关节伸肌力量影响的敏感性分析

2.4 敏感性分析

敏感性分析结果显示，总合并效应量为1.32，没有点落在总效应量95%CI以外，说明异质性并非来源于单个研究，剔除其中1篇对结局影响不大，详见图5。Egger 法检测结果显示，有1篇研究显示的效应偏离另外6篇，可能存在发表偏倚，详见图6。

图6 Egger 法生成的漏斗图

3 讨论

3.1 纳入的文献质量评价情况

纳入7篇[6-12]质量等级均为B，说明研究的大多数信息具有低偏倚风险。文献质量评价经2名评价员独立进行，结果真实可靠。在随机序列的产生及分配隐藏实施条目中，4篇为“不清楚”[6，7，10，12]；2篇[8-9]使用计算机产生随机序列并使用密码保护分配方案的实施。7篇[6-12]均未描述如何对参试者实施盲法；仅1篇[9]描述了结局测量者对分组情况不知情。7篇均无失访患者。3篇[6，10，12]未提供组间基线数据比较因而在“其他偏倚”项评分为“高风险”。

3.2 抗阻训练改善烧伤患者肢体康复锻炼效果的分析

本研究证明RT有助于增强腿筋肌肉力量和膝关节伸肌力量，对瘦体重的影响不明显。瘦体重主要为骨骼、肌肉等，由身体细胞重量、细胞外水分和去脂的固定部分组成[10]。在运动训练中，运动员保持较高的瘦体重对提高有氧运动和运动能力十分有益。因此，抗阻力训练虽然刺激肌肉运动，增快肌肉的新陈代谢，但对肌肉重量无影响，利于患者在运动中保持体力、提升身体素质。

抗阻力运动是一种保持恒定运动速度的肌力抗阻训练方法，主要包括器械力量训练、抗阻负重运动等。烧伤引起严重的激素和代谢紊乱，反映为静息状态下能量消耗的极度增加和广泛的骨骼肌分解，出现肌肉质量和功能下降。和健康人相比，大面积烧伤（TBSA＞35%）患者即使伤后1年仍表现出明显的肌肉无力[13]。在临床实际发现，长期卧床的烧伤患者下肢肌肉力量下降尤为明显。渐进式抗阻力训练可以改变线粒体和细胞蛋白酶活性，增加可收缩蛋白量，从而使肌肉蛋白的合成速率增加，从而提升肌肉力量[14]。肌肉力量的增加与神经适应、肌肉适应有关，神经适应包括原动机运动单元活化增加、协同肌活化增加或拮抗肌活化减少；肌肉适应包括原动力横截面面积增加或增加特定张力的适应[15]。研究报道[16]，烧伤所致的肌肉蛋白水解可能是糖皮质激素介导所致，快收缩纤维比慢收缩纤维对糖皮质激素介导蛋白质转换的分解代谢作用更明显。本研究中评估腿筋肌肉力量的文献显示[7]，在12周康复期间干预组行走活动能力提升27.28%，而对照组则提升11.34%。

深度烧伤极易并发关节部位瘢痕畸形挛缩，若不采取科学康复锻炼方式，长时间关节活动受限势必造成关节永久功能受损。抗阻及拉伸训练可以预防关节挛缩的发生，促进关节功能的恢复。膝关节伸肌主要为股四头肌。研究报道[17]，行走能力的恢复和膝关节肌力之间存在密切联系，最大行走速度和膝关节伸展力量显著相关。抗阻力运动刺激股四头肌神经和酶的活性，增加肌肉横截面积、肢围和肌纤维横截面积从而提升肌力[18]。抗阻训练增加了骨骼肌平均峰值扭矩输出，通过神经适应激活运动神经元池并减少神经疲劳，再通过肌肉增大来适应运动计划，提高糖酵解酶和线粒体酶的活性[19]。本研究初步meta分析显示，与基线值相比，RT提升成人烧伤患者膝关节伸肌力量整体效果显著；但现有证据还不足以证明RT可以提升儿童伸肌力量；考虑到儿童组均于伤后6个月接受干预，这可能与儿童在受伤初愈至6个月时间内通过日常活动和游戏恢复了部分肌肉力量而减轻了后期康复的效果有关。

4 结论

烧伤患者残障肢体功能的恢复是任重而道远的系统工程。本研究结果表明，抗阻训练可改善烧伤患者肢体康复锻炼效果（包括腿筋肌肉力量和膝关节伸肌力量），高效简便的康复锻炼对改善烧伤患者预后具有重要意义。