得宝松皮损内注射治疗增殖性皮肤病不良反应的护理

万长兰，曾茂娟，连风，王艳芳，张锡宝

（广州市皮肤病防治所，广东广州，510095）

增殖性皮肤病是一类由内、外多种因素引发的皮肤病，临床表现为皮损局部肥厚、粗糙及部分疾病明显苔藓化样改变。部分疾病由于皮肤长期慢性炎症浸润，病程长，瘙痒明显，易反复发作[1]。这一类疾病由于角质增生、表皮肥厚，对外用药物吸收能力差，病情慢性反复，搔抓、摩擦，临床治愈相对困难。得宝松为新型的长效糖皮质类固醇激素，是一种由速效的倍他米松磷酸钠和长效的二丙酸倍他米松组成的复合型药物，具有十分良好的抗炎、止痒、抗过敏、抗增生等作用[2]。在增殖性皮肤病患者中应用得宝松皮损内注射，是在皮损处表皮内多点状皮损内注射或真皮浅层浸润注射，该给药方法相对于肌内注射治疗，直接在注射部位形成“药池”，使治疗快速起效，作用更持久。但该药注射可引起注射部位感染、局部皮肤萎缩、局部毳毛增多、皮肤毛细血管扩张、皮肤色素减退斑等[3]。2016年9月至2017年9月本防治所皮肤科对90例增殖性皮肤病患者，给予采用得宝松皮损内注射治疗，取得较好的效果，现将不良反应的护理情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月至2017年9月在本防治所皮肤科接受得宝松皮损内注射治疗的增殖性皮肤病患者90例，其中男51例，女39例，年龄14～68岁，中位数41.5岁；病程2个月～6年，中位数24.0年；疾病类型：瘢痕疙瘩13例，慢性苔藓样皮炎59例，皮肤淀粉样变性4例，盘状红斑狼疮1例，囊肿性痤疮6例，疥疮结节5例，环状肉芽肿1例，增殖性天疱疮1例。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：①经临床诊断和组织学证实的增殖类皮肤病；②年龄14～70岁；③心、肾等功能正常；④无人格或精神疾患，在医护人员指导下能正确配合治疗。排除标准：①患者合并肾上腺皮质功能亢进；②原发性单纯疱疹；③活动期结核病、糖尿病、高血压、溃疡病、骨质疏松、甲状腺病、血管栓塞等。

1.3 皮损内注射方法

采用得宝松注射液与2%利多卡因注射液混匀后皮损内注射治疗。①皮损内注射剂量：增殖性炎症明显的皮损 （如本组病例中的慢性苔藓样皮炎、皮肤淀粉样变性、盘状红斑狼疮、囊肿性痤疮、疥疮结节、环状肉芽肿、增殖性天疱疮），取得宝松注射液1mL加2%利多卡因注射液1mL混合均匀局部注射；明显增殖的皮损（如本组瘢痕疙瘩），取得宝松注射液1mL加2%利多卡因注射液0.5mL混合均匀局部注射。②给药方法：将稀释液直接注射进入皮损内部及真皮层，对于皮损面积较大采取点状分布，扇形注射[4]，注射间隔1.5～2.0cm距离；对于瘢痕疙瘩将稀释液直接注射进入皮损内部，注射反应以皮损出现表面苍白为宜。③给药时间及频率：每4周注射1次，注射次数不超过4次[5]，本组注射次数2～4次，治疗结束后4周评价疗效及治疗期间不良反应的发生情况。

1.4 疗效评价标准

痊愈：自觉症状消失，皮损消退；显效：自觉症状明显减轻，皮损消退>70%；好转：自觉症状略缓解，皮损消退>30%；无效：症状与体征无改善[6]。总有效率=（痊愈人数+显效人数）/总人数。结果判定由1名治疗护士和1名医生共同完成。

1.5 不良反应

包括注射部位感染、局部皮肤萎缩、局部毳毛增多、皮肤毛细血管扩张、皮肤色素减退斑（皮下组织稀少处糖皮质激素封闭容易出现局部色素减退[7]）及皮肤干燥等。

2 结果

2.1 治疗疗效

90例患者完成治疗，其中痊愈37例（41.1%），显效45例（50.0%），好转5例（5.6%），无效3例（3.3%），治疗总有效率91.1%（82/90）。

2.2 不良反应情况

90例患者中1例（占1.1%）患者发生注射部位感染；3例（占3.3%）患者发生局部皮肤萎缩；2例（占2.2%）患者发生毛细血管扩张；2例（占2.2%）患者发生皮肤色素减退斑，经处理后症状缓解。

3 讨论

3.1 得宝松皮损内注射治疗增殖性皮肤病的效果分析

临床中较为常见的增殖性皮肤病有瘢痕疙瘩、慢性苔藓样皮炎、皮肤淀粉样变性、囊肿性痤疮、环状肉芽肿等。目前，针对皮肤病患者的治疗，多采用糖皮质激素（如得宝松药物）治疗，极大地改善了患者的不适[8]。其主要药理作用[2]：①抗炎作用：对炎症的各个环节都有抑制作用，如渗出、变性、增生和细胞浸润。②抗过敏作用：抑制吞噬细胞对抗原物质的吞噬，抑制淋巴细胞的增生反应等。③抗毒作用：提高机体对内毒素的耐受力，减轻内毒素对机体的损害。④抗增生作用：抑制成纤维细胞的增生，抑制胶原合成；治疗以增生为主的慢性炎症，防止瘢痕形成等。患者在局部注射得宝松后，可溶解性倍他米松磷酸酯在2～4 h 内被人体的皮肤组织吸收，从而产生效果[9]；微溶性的二丙酸倍他米松进入人体组织，形成了储存库的作用，治疗疗效可以持续3～4周[10]。得宝松可对瘙痒、皮炎、湿疹、增生等症状进行有效控制，产生持续的治疗效果。本组治疗结果显示，得宝松皮损内注射治疗增殖性皮肤病总有效率为91.1%，其疗效好，但出现注射部位感染、皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应，是治疗过程护理人员必须关注的问题。罗丹丹等[8]研究报道，糖皮质激素在皮肤科的应用其不良反应发生率为11.47%，若长期使用糖皮质激素或用药存在不合理的现象，不良反应的概率就会随之增加。

3.2 得宝松皮损内注射治疗增殖性皮肤病的不良反应的护理

3.2.1 注射部位感染的护理 本组有1例左小腿胫前慢性苔藓样皮炎患者。在得宝松皮损内第1次注射后3d 发生注射部位感染。该例患者治疗前皮损处均无感染症状，符合注射原则，评估引起皮损内注射感染的可能原因：糖皮质激素注射后带来的免疫抑制效应可能引起感染 （条件感染和继发感染）[11]；或因注射部位皮肤粗糙不平、明显增厚，常规消毒方法不容易合格有关。护理方法：①严格执行消毒隔离制度：以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒，直径≥5cm；如皮损存在破溃，穿刺前需消毒≥2次，待凉干后立即注射；皮肤是机体全身的有效保护屏障，皮肤表面存在有害或可能有害的暂居菌群和表浅的长居菌群，当皮肤受损时，细菌可乘机而入，造成局部甚至全身感染。临床上，大量治疗措施，特别是注射类治疗项目，都要首先通过皮肤实施，因此皮肤消毒是护士不可忽视的操作之一[12]。本组治疗中采用先顺时针再逆时针消毒的方法，同时增加凹陷隐匿部位的消毒次数，进行重点消毒。研究报道[13]，采用先顺时针，再逆时针消毒的方法，比传统的两遍都是顺时针消毒方法消毒更彻底，提高消毒效果，减少感染的可能性。②严禁在皮肤破溃有感染症状的部位进行注射。③严格按疗程、剂量进行注射，勿过多注射。该例皮肤感染患者，给予莫匹罗星软膏外涂，2次/d，连续使用1周，症状缓解，感染控制。

3.2.2 局部皮肤萎缩、毛细血管扩张的护理 本组有2例手腕部慢性苔藓样皮炎患者及1例面部瘢痕疙瘩患者。在得宝松皮损内注射4次后发生局部皮肤萎缩，有1例胫前皮肤淀粉样变性患者及1例面部痤疮囊肿患者在得宝松皮损内注射4次后发生毛细血管扩张。皮肤萎缩指表皮真皮甚至皮下组织也变薄，皮肤苍白光亮，毛细血管扩张明显，皮下的血管可以清楚地看见，有时出现紫癜和瘀斑[3]。发生部位常见在面部、皱褶处以及一些较薄嫩处的皮肤，本组不良反应出现的部位主要为面部与手背处，与张堂德等[14]报道面部、手背和间擦部位较敏感，易发生皮肤萎缩一致。其主要受药效强度、浓度及其穿透能力影响[7]。护理方法：①依据患者病情及注射部位范围合理选择药物浓度及剂量。②熟练掌握皮损内注射给药方法：皮损面积较大采取点状分布扇形注射，注射间隔1.5～2.0cm距离；瘢痕疙瘩将药物直接注射进入皮损内部，反应以瘢痕疙瘩表面出现苍白为宜。③部分患者通过停药皮肤症状得到缓解控制，对于症状未改善者，以予以强脉冲光（intense pulsed light，IPL）治疗配合胶原贴敷料[15]，以促进胶原重塑，修复皮肤屏障功能。本组3例患者停药半年后给予IPL治疗后扩张血管数量减少，皮肤屏障修复；2例患者停药半年后未行处理，症状有所改善。

3.2.3 皮肤色素减退斑的护理 本组有1例胫前皮肤淀粉样变性患者及1例足背处慢性苔藓样皮炎患者在得宝松皮损内注射4次后发生皮肤色素减退斑。色素减退主要与长期使用或者用药过量有关，部分与患者个体素质有关[7]，部分患者停药后可自我恢复。护理方法：①顾安康等[16]报道，对于皮肤色素减退可以给予窄波紫外线（UVB 311nm）治疗。②部分患者通过停药皮肤色素减退斑可逐渐消失。本组2例出现色素减退斑的患者均在停止皮损内注射治疗半年后色素减退斑逐渐消退。

3.2.4 心理护理 皮肤病是一典型的顽固性疾病，外在表皮受损、瘙痒、反复性发作，患者自身形象受到一定的干扰，容易产生心理压力。另外，得宝松皮损内注射过程中可能产生一定程度的疼痛，对患者心理造成不良影响。疼痛程度与治疗过程中需多次重复注射及病种（皮损质地硬，如疤痕类患者注射时疼痛尤为显著）不同有关。护理方法：①对及其家属患者宣教相关皮肤病的一些医学常识，帮助其克服对该病的恐惧心理；②在注射过程中，护士注意倾听患者的主诉，耐心、细心地与之交流，给予安慰，转移患者对疼痛的注意力，更好地配合治疗，提高患者治疗依从性。

4 小结

综上所述，得宝松皮损内注射技术治疗增殖性皮肤病的疗效确切，但治疗过程可发生注射部位感染、局部皮肤萎缩、毛细血管扩张和皮肤色素减退斑等。对其发生不良反应针对原因进行治疗与护理，患者均获得良好的结局。提示护理人员应加强相关知识学习，治疗过程中除了加强患者心理护理外，同时还应关注患者不良反应情况，及时给予处理，其是减轻患者痛苦，提高患者治疗依从性，确保患者治疗疗效的重要因素。