放射性颌骨坏死患者生存质量状况及其影响因素分析*

杨冬叶，曹丽华，张伟娜，刘晓刚，符馨予，林丽婷

（中山大学附属口腔医院，广东广州市，510055）

头颈部恶性肿瘤（head and neck cancer，HNC）的发病率在癌症中位居世界第7 位，每年大约有50 万新确诊患者以及35 万HNC 患者死亡［1］。单独放疗或联合手术、 化疗已成为头颈部区域恶性肿瘤患者常见且有效的治疗方法，预后虽然有所改善，但其中一个最严重的不良反应是放射性颌骨坏死（osteoradionecrosis of the jaws，ORNJ）。根据国内外文献报道［2-4］，头颈部恶性肿瘤放疗所致ORNJ的发病率在5%～15%，其常以慢性坏死和感染为主要特征，临床常表现为局部红肿、疼痛、吞咽困难、开口受限、咀嚼及语言障碍、面部软组织瘘管溢脓不愈、死骨暴露，甚至发生病理性骨折，临床治疗非常困难［4-5］。生存质量是对个人或群体所感受到躯体、心理、社会各方面良好适应状态的一个综合测量，是一种多维结构［6］。目前，国内外学者对ORNJ 患者的生存质量仍缺乏足够的关注。本研究通过探讨ORNJ 患者生存质量的水平及其影响因素，为帮助患者采取针对性措施，提高生存质量提供依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利取样方法，选择2015年2月-2017年2月在本院口腔颌面外科的ORNJ 住院患者95例，患者均知情同意，自愿参与研究。纳入标准：①原发疾病为头颈部恶性肿瘤，并经临床检查确诊的ORNJ 患者（按ORNJ 诊断标准［4］）：有颌骨暴露或影像学上有骨质破坏，有头颈部放疗史者；②年龄≥18 岁，小学及以上文化程度，能够阅读和理解问卷者。排除标准：①有精神病史或药物依赖史者；②肿瘤复发或远处转移者；③有放射性脑病、有严重心、肝、肾、肺等系统疾病者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查表 采用自制一般资料调查表，包括患者人口社会学特征：性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住地、家庭人均月收入、职业、医疗费用支付方式）；临床资料：原发疾病类型、放疗前有无与原发疾病相关的手术、原发疾病病程、张口困难程度等。以上下切牙切缘之间的距离作为张口度［7］，正常成人自然开口门齿间距为3.7～4.5cm，张口度评价标准参照SOMA 标准：正常为＞3 cm；Ⅰ级为2～3cm，张口受限；Ⅱ级为1.1～2cm，进干食物困难；Ⅲ级为0.5～1cm，进软食困难；Ⅳ级为＜0.5 cm，须鼻饲，其中Ⅲ级和Ⅳ级定义为严重张口困难［8-9］。

1.2.2 头颈部肿瘤患者生存质量测评量表 采用罗家洪等［6］研制的头颈部肿瘤患者中文版生命质量测评量表 （functional assessment of cancer therapy -head and neck，FACT-H&N），包括恶性肿瘤共性模块FACT-G 和针对头颈部肿瘤的特异模块2 部分。FACT-G 分为生理状况（7 个条目）、社会/家庭状况（7 个条目）、情感状况（6 个条目）和功能状况（7 个条目）等4 个领域，共27 个条目；特异模块包括头颈部附加条目11 个条目。各条目均采用5 级评分法，其中，0 分为一点也没有；1 分为有一点；2 分为有些；3 分为相当；4 分为非常。患者自评分为原始得分，按照FACT-H&N 的计分原则，正向条目直接计0～4 分，逆向条目则4 分减去原始分。将各个领域所含条目得分相加，得到该领域粗分，各领域得分相加，得到总量表得分，总分为144 分，其中FACT-G 108 分，特异模块36 分（特异模块中“抽烟”和“喝酒”条目不计入该领域总分）。得分越高代表生存质量越好。本研究该量表Cronbach's α 系数为0.819。

1.2.3 社会支持评定量表（social support rating scale，SSRS） 采用由肖水 源［10］设计编制SSRS，量表由10 个条目组成，用于评估个人得到的社会支持及对社会支持的利用度，包括3 个维度：客观支持（3个条目）、主观支持（4 个条目）和对社会支持的利用度（3 个条目）。总分为10 个条目评分之和，总分66，分为3 个等级，总分≤22 分为低水平，23～44分为中等水平，45～66 分为高水平，分值越高代表社会支持度越高。本研究该量表的Cronbach's α 系数为0.773。

1.3 资料收集与质量控制

由经过培训的调查员对符合纳入标准的患者在其住院第1 天进行问卷调查。发放问卷前，先向被调查者解释本次调查的目的。在征得患者同意的情况下，采用匿名的形式填写问卷，统一指导语，对不同研究对象提出的问题解答保持一致。问卷现场发放并回收，及时检查填写完整性，每份问卷耗时约15min。患者的临床资料由研究者查阅病历获得。共发放调查问卷100 份，回收有效问卷95份，有效率为95.00%。

1.4 统计学分析方法

数据采用SPSS17.0 统计软件包进行统计分析，计数资料采用频数、百分率表示，计量资料采用（±s）表示，相关性分析采用Pearson 相关分析，采用方差分析或t 检验进行差异性比较，多重线性逐步回归用于筛选生存质量的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ORNJ 患者的生存质量状况及其各维度得分情况

ORNJ 患者的生存质量状况及其各维度得分见表1。由表1可见，ORNJ 患者的生存质量总分为（79.99±15.72）分；生存质量共性模块评分指标值高于特异模块评分指标值，共性模块各维度得分由低至高分别是功能状况、社会/家庭状况、生理状况、情感状况。

表1 ORNJ 患者的生存质量状况其各维度得分情况 （n=95；分，±s）

表1 ORNJ 患者的生存质量状况其各维度得分情况 （n=95；分，±s）

注：放射性颌骨坏死（osteoradionecrosis of the jaws，ORNJ）；* 指标值=实际得分/理论得分，** 特异模块中有2 个条目不计入总分

指标值/%*47.46 58.04 67.83 66.04 62.82 43.50-项目功能状况社会/家庭状况情感状况生理状况共性模块特异模块量表总分理论得分0～28 0～28 0～24 0～28 0～108 0～36 0～144条目数最低分7 7 6 7 27 4 2 2 0 9+2**38 35 6 45最高分24 27 22 27 91 32 116实际得分13.29±5.29 16.25±5.36 16.28±4.89 18.49±5.73 67.85±15.22 15.66±5.29 79.99±15.72

2.2 ORNJ 患者FACT-H&N 量表得分最低的前10 个条目

ORNJ 患者FACT-H&N 量表得分最低的前10个条目见表2。由表2可见，得分最低的前10 个条目中，“对夫妻性生活感到满意”及“从朋友获得支持（包括经济、生活）”条目属于社会/家庭情况维度，“能够工作（包括家务劳动）”条目属于功能状况维度，其余7 个条目均属于特异模块。

表2 ORNJ 患者FACT-H&N 量表得分最低的前10 个条目 （n=95；分，±s）

表2 ORNJ 患者FACT-H&N 量表得分最低的前10 个条目 （n=95；分，±s）

注：放射性颌骨坏死（osteoradionecrosis of the jaws，ORNJ）；头颈部肿瘤患者生存质量测评量表（functional assessment of cancer therapy-head and neck，FACT-H&N）

条目喝酒抽烟能吃干硬的食物吞咽自如声音的音质和音量跟平常一样对夫妻性生活感到满意从朋友获得支持（包括经济、生活）能够吃爱吃的食物能够想吃多少就吃多少能够工作（包括家务劳动）所属维度特异模块特异模块特异模块特异模块特异模块社会/家庭情况社会/家庭情况特异模块特异模块功能状况得分0.25±0.56 0.40±0.82 0.84±0.92 1.16±1.26 1.36±1.21 1.45±1.27 1.58±1.11 1.81±1.14 1.81±1.20 1.96±1.07 P25 P50 P75 0.00 0.00 2.00 2.00 3.00 2.00 2.00 2.00 2.00 3.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 1.00 1.00 1.00 0.00 0.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 2.00 2.00 2.000

2.3 ORNJ 患者生存质量影响因素的单因素分析

ORNJ 患者生存质量影响因素的单因素分析见表3。由表3可见，年龄、文化程度、婚姻状况、居住地、职业、医疗费用支付方式组间生存质量得分比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；性别、家庭人均月收入、原发疾病、放疗前有无手术、原发疾病病程、张口困难程度组间生存质量得分比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。

表3 ORNJ 患者生存质量影响因素的单因素分析（n=95；分，±s）

表3 ORNJ 患者生存质量影响因素的单因素分析（n=95；分，±s）

注：放射性颌骨坏死（osteoradionecrosis of the jaws，ORNJ）

变量性别①男②女年龄(岁)①18～44②45～59③≥60文化程度①小学②初中③高中（中专）④大学（大专及以上）婚姻状况①未婚②已婚③离异（分居）居住地①中心城市②乡镇③农村职业①技术人员②农民③工人④个体户⑤行政管理、公司员工⑥其他家庭人均月收入（元）①＜1000②1000～3000③＞3000医疗费用支付方式①自费②医疗保险③公费④其他原发疾病①口腔颌面恶性肿瘤②鼻咽癌放疗前有无手术①有②无原发疾病病程（年）①1～2②3～5③6～10④＞10张口困难程度①正常②Ⅰ级③Ⅱ级④Ⅲ级⑤Ⅳ级例数总分t/F P 65 30 21 40 34 19 34 22 20 2 91 2 20 54 21 11 23 12 14 18 17 27 32 36 35 46 10 4 20 75 20 75 17 15 44 19 15 13 21 27 19 82.95±14.56 73.57±16.45 79.00±11.05 76.75±15.50 84.41±17.69 84.32±18.69 82.41±13.83 75.36±16.10 76.85±14.45 74.50±0.71 80.38±15.93 67.50±3.54 76.10±17.84 81.06±14.72 80.95±16.29 82.18±17.63 78.91±17.74 77.67±7.44 84.36±16.14 77.83±16.23 80.35±16.25 72.81±13.39 80.31±12.15 85.08±18.26 80.11±17.60 81.85±15.06 72.80±13.55 75.50±5.20 72.25±13.29 82.05±15.75 72.25±13.29 82.05±15.75 72.88±10.12 74.27±17.76 85.91±15.34 77.99±15.72 85.00±21.75 85.31±15.27 83.38±13.71 77.78±12.88 71.79±15.72 t=2.802 0.006 F=2.2980.106 F=1.686 0.176 F=0.7780.462 F=0.7720.465 F=0.389 0.855 F=5.1220.008 F=1.022 0.387 t=-2.549 0.012 t=-2.549 0.012 F=4.575 0.005 F=2.5870.042

2.4 ORNJ 患者生存质量与社会支持的相关性

ORNJ 患者社会支持总分及各维度得分见表4。由表4可见，ORNJ 患者的社会支持总分为（40.65±7.29），处于中等水平。ORNJ 患者生存质量总分及社会支持总分及各维度的相关性见表5。由表5可见，ORNJ 患者生存质量总分与社会支持总分及客观支持、主观支持、对支持的利用度3 个维度均呈正相关（均P＜0.05）。

表4 ORNJ 患者社会支持总分及各维度得分（n=95；分，±s）

表4 ORNJ 患者社会支持总分及各维度得分（n=95；分，±s）

注：放射性颌骨坏死（osteoradionecrosis of the jaws，ORNJ）

项目主观支持对支持的利用度客观支持社会支持总分实际得分24.93±5.18 6.98±2.33 8.75±3.33 40.65±7.29理论得分8～32 3～12 1～22 12～66条目数4 3 3 10

表5 ORNJ 患者生存质量总分及社会支持总分及各维度的相关性 （n=95；r）

2.5 ORNJ 患者生存质量影响因素的多因素分析

以生存质量总分为因变量，单因素分析有统计学意义的变量及社会支持总分为自变量，建立多重线性回归模型。将自变量中多分类变量进行哑元化，自变量赋值及其释义见表6。ORNJ 患者生存质量影响因素的多因素分析见表7。由表7可见，社会支持总分、 原发疾病病程3～5年及5～10年、严重张口困难（Ⅲ级及Ⅳ级）等进入回归方程，决定系数R2=0.356，说明进入方程旳影响因素可以解释总变异的32.7%。ORNJ 患者生存质量与社会支持总分及原发疾病病程 （5～10年） 呈正相关关系，与原发疾病病程（3～5年）、Ⅲ、Ⅳ级张口困难呈负相关关系（均P＜0.05）。

3 讨论

3.1 ORNJ 患者的生存质量状况分析

目前，关于头颈癌生存质量的研究主要侧重于不同阶段或者不同治疗方法。SUZUKI 等［11］发现，头颈部恶性肿瘤患者的生存质量总分为 （101.6±23.5）分；肖巍魏等［12］对444 例鼻咽癌患者的生存质量进行调查，治疗前、中、后3 组患者的生存质量总分分别为 （105.95±17.10） 分、（95.18±18.36）分、（105.58±17.68）分；罗家洪等［6］对133 例头颈癌患者的生存质量进行调查，第1 次和第2 次测量结果分别为（93.91±23.49）分、（90.10±26.79）分；方飞等［13］对141 例口腔癌患者的生存质量进行调查，手术前、手术后2 个月、手术后12 个月3 个时间点的生存质量总分分别为（111.83±12.34）分、（100.45±13.21）分和（122.32±12.98）分。

表6 自变量赋值及其释义

表7 ORNJ 患者生存质量影响因素的多因素分析 （n=95）

本研究中，所有ORNJ 患者原发疾病为头颈癌，且78.95%（75/95）的患者原发疾病为鼻咽癌，患者的生存质量总分为（79.99±15.72）分，低于其他研究，其中生存质量共性模块评分指标值高于特异模块评分指标值，共性模块各维度得分由低至高依次为：功能状况、社会/家庭状况、生理状况、情感状况，各维度得分也均低于前面所述研究结果；生存质量得分条目最低的前10 个条目中，“喝酒、抽烟、能吃干硬的食物、吞咽自如、声音的音质和音量跟平常一样、能够吃爱吃的食物、能够想吃多少就吃多少”等7 个条目均来自特异模块维度，“对夫妻性生活感到满意及从朋友获得支持（包括经济、生活）”条目属于社会/家庭情况维度，“能够工作（包括家务劳动）”条目属于功能状况维度。可见，ORNJ 患者的生存质量较低，且主要集中在头颈部功能方面。原因可能：一方面，疾病发展及放疗导致的后遗症，口腔异味、牙齿及牙龈问题发音或讲话困难等会造成沟通障碍，影响患者工作和人际关系，咀嚼或吞咽困难、口干会影响患者日常进食，给患者造成了痛苦，疾病本身对患者爱好饮食的限制，降低了患者的生存质量；另一方面，由于ORNJ 患者需要长期接受治疗以及自身抵抗力低等特点，其往往不能承担既往的社会角色和社会功能，承受较大精神压力。这提醒医务人员要重视ORNJ 患者的生存质量，尤其要采取前瞻性的干预措施来预防和缓解主要症状，减少放疗对患者生存质量的副作用，而且也要关注患者心理方面的需求，帮助其获得夫妻及社会支持，从而提高患者生存质量。

3.2 ORNJ 患者生存质量的影响因素分析

3.2.1 社会支持 一般资料对生存质量的影响作用得到了大多数学者的认可，也有学者通过研究指出，人口学资料对生存质量的预测作用很弱，应强调心理社会因素对生存质量的影响作用［14］。心理社会因素在癌症的发生、发展、治疗、康复等方面起着重要的作用。社会支持作为一个心理社会因素，是个体通过正式或非正式的途径与他人或群体接触并获得信息、 安慰及保证，在癌症的发生、发展和预后中起着重要作用，是影响癌症患者生存质量的重要因素［15］。本研究结果显示，ORNJ患者的社会支持总分（40.65±7.29）分，处于中等水平，且生存质量总分与社会支持总分、客观支持、主观支持及对支持的利用度3 个维度呈正相关（均P＜0.05）；多因素分析结果显示，社会支持是ORNJ 患者生存质量的影响因素，即患者社会支持度越高，ORNJ 患者的生存质量就越高（P＜0.01）。结果提示，护理人员尤其要重视社会支持对ORNJ 患者的重要作用，特别应关注较少的家庭照顾者，帮助争取更多的关怀支持，从而提高患者生存质量。

3.2.2 原发疾病病程 本研究结果显示，ORNJ 患者的生存质量与原发疾病病程（3～5年）呈负相关，而与原发疾病病程（6～10年）呈正相关，即对于病程3～5年的患者，病程越长的患者其生存质量越低，而病程在6～10年内的患者，病程越长的患者其生存质量则越高，且差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。ORNJ 患者的生存质量在不同病程体现为“两头低，中间高”的趋势，病程在6～10年的患者生存质量较其他时间段的患者高。原因可能为：对于原发疾病病程在5年内的患者，这类患者接受治疗的时间主要在病程早期，不同治疗手段给患者造成了不同程度的痛苦，加上患者对疾病复发和转移的担忧较大，承受较大的心理压力，因此生存质量较低；对于病程6～10年的患者，其渡过了癌症5年的关键时期，这一阶段治疗相对较少，患者的身体和心理更适应癌症，心理压力有所缓解；而且随着病程的增加，放疗后遗症越来越不明显，患者的生存质量亦随着降低。这提醒护理人员要关注不同病程患者的生存质量，尤其是病程在5年内患者的生存质量，提前采取心理社会干预，如采用通俗易懂的语言向患者介绍疾病的相关知识，鼓励患者通过更多的渠道了解疾病的发生发展过程中的临床表现、原因、转归和自我护理，如炎症伤口的护理、 口腔颌面部不适症状的管理等信息［16］。护理人员还可指导患者采取放松疗法（relaxation techniques，TR）帮助癌症患者进行情绪管理，从而提高患者生存质量［17］。

3.2.3 张口困难 放疗是导致ORNJ 患者张口困难等口腔并发症的主要原因之一，WEBER 等［18］的研究发现，接受放疗的头颈部癌症患者约50%有张口困难，本研究中，ORNJ 患者的张口度为0～4.5cm，平均（1.58±1.27）cm，张口困难发生率占84.21%（80/95），而严重张口困难的占48.42%（46/95）。可见张口困难是ORNJ 患者非常突出的症状。本研究发现，ORNJ 患者的生存质量与Ⅲ、Ⅳ级张口困难呈负相关（P＜0.01），严重张口困难（张口度＜1cm）对患者的生存质量影响较大，张口困难越严重其生存质量越低。重度张口困难可因门齿间距日渐缩小而影响进食，导致患者营养不良或恶液质，严重影响患者的健康和生存质量。

目前，临床上预防放疗后张口困难的常规方法是指导患者早期进行张口锻炼［9］，通过被动张口、支撑、搓齿、咬合等动作，活动颞下颌关节和咀嚼肌群，防止颞下颌关节强直和咀嚼肌萎缩。一般张口困难进展缓慢，一方面，在早期医护人员容易对放疗后张口困难重视不足，对于张口锻炼的追踪和强调也不够；另一方面，患者对张口困难缺乏了解，放疗过程中出现的放射性口腔炎等并发症，也增加了张口训练的痛苦，从而降低了患者张口训练的依从性。因此，应提高医护人员对放疗后张口困难问题的重视，加强头颈部恶性肿瘤患者放疗期间及放疗后张口锻炼方面的健康宣教，并指导患者家属加强监督与管理，尤其在放疗结束后加强电话、微信或上门随访等措施，使患者重视张口锻炼的重要性，减轻或避免因并发症带来的不适，加强患者的症状预防和症状控制及管理，尤其指导患者放疗后应长期坚持张口锻炼。对于已经发生张口受限的患者，除了要评估张口受限严重程度，还要评估其营养状况，指导通过进食营养丰富的食物提供营养水平。另外，在预防张口困难的方法上也可以进行深入研究，例如利用音乐疗法对人生理和心理的影响，采取歌唱疗法进行干预，既缓解患者负性情绪，又达到锻炼口腔旳目的，从而提高患者生存质量［19］。

本研究中，以上自变量可解释ORNJ 患者生存质量影响因素总变异的35.6%，原因可能为样本量来自单中心，且由于部分ORNJ 患者接受的放疗剂量及肿瘤分期数据缺失，未纳入这些指标，下一步希望通过多中心研究，扩大样本量及补充数据等进一步研究。

4 结论

本研究发现，ORNJ 患者的生存质量较其他头颈癌患者差，其中头颈部功能状况不容乐观。严重张口困难（张口度＜1cm）患者张口度越小，原发疾病病程（3～5年）越长的患者，其生存质量越差。在临床护理工作中，护理人员要重视ORNJ 患者的生存质量，尤其关注原发疾病病程在3～5年、 张口度＜1cm 患者的生存质量，给予社会支持及前瞻性的护理干预措施，降低患者的心理压力，并减轻放疗后遗症带来不适，从而提高患者生存质量。