基于居民视角的江苏省家庭医生签约服务成效及制约因素研究

董力榕，曹 扬，徐金水，张学艳，郭海健

1.江苏省疾病预防控制中心综合业务办，江苏 南京 210009；2.江苏省卫生健康委员会基层卫生处，江苏 南京 210008；3.江苏医药职业学院医药技术学院，江苏 盐城 224005

家庭医生签约服务是国家为加强基层医疗服务能力，以家庭医生服务团队与居民签订协议的形式，为签约居民提供连续、安全、有效、方便、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理服务。国外起步较早，已有50多个国家和地区推行了系统的家庭医生服务［1］，全球累计家庭医生数达到50 多万［2］。我国的家庭医生签约服务尚处于初级发展阶段，同时面临人口老龄化、慢性非传染性疾病高流行、分级诊疗体系尚未建立、无序就医、居民医学素养不高、医疗资源浪费严重等现实问题。2016年4月国务院发布了《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，同年，国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委等七部委联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》［3］。在此大背景下，江苏省积极推进家庭医生签约服务工作，从2011年至今取得长足进展，切实为居民提供全方位、全周期的健康服务。居民的满意度和获得感评估，即居民的服务后体验评估，被视为综合评估家庭医生签约服务工作成效的内容之一，为反映签约成效，指导后续绩效评估体系建设，引领工作开展，研究居民视角下的家庭医生签约服务现状和制约发展的因素具有重要意义。本课题组以江苏省2019年家庭医生服务模式创新试点单位为研究主体，开展家庭医生签约服务综合性评价居民问卷调查，以期发现存在的问题，寻求解决方法，促进签约服务质量的提高。

一、对象和方法

（一）研究对象

2019年9—11月，以江苏省内50 家基层医疗卫生机构辖区内已签约的常住居民1 290 例和未签约的常住居民1 102 例作为研究对象，进行家庭医生签约服务居民知晓及评价问卷调查。

（二）研究方法

1.调查内容

采用自行设计的《家庭医生签约服务知晓及评价问卷》，对居民进行现场调查。调查内容为：①居民的基本情况，包括性别、年龄、文化程度、居住地区、职业、医保类型、健康状况、平均月收入、一年因病支出费用、人群分类情况。②居民参与签约服务的制约因素，包括不同签约状态下，对家庭医生签约服务的了解度、所持态度、签约优惠政策了解情况、是否了解基层首诊、对基层首诊的接受度等。③已签约居民对家庭医生签约服务的总体满意度，以及是否愿意续签。

2.抽样方法

第一步，结合江苏省各地家庭医生签约服务开展情况、经济发展水平等要素，在苏南、苏中、苏北各抽取城区、乡镇共50个基层医疗卫生机构为抽样单位；第二步，现场随机抽取机构内部的1个家庭医生团队；第三步，从抽取的家庭医生团队所管辖居民健康档案中，以自然数为随机号，等距抽取未签约和已签约的各20 名居民，两组居民中60 岁以下和60 岁及以上至少10 名，预约居民到村卫生室（服务站）或入村到户。

3.质量控制

调查由经过培训的调查团队进行现场无记名面对面调查，有独立填写问卷能力的居民自行完成，对存在视力或阅读障碍的居民，由调查团队逐条阅读内容告知居民，居民自行选择答案，调查员代为填写；采用结构化问卷调查系统，利用选项的自动跳转、自动纠错，确保调查问卷的完整性和有效性。

（三）统计学方法

采用基于Android 系统的结构化问卷调查系统，现场采集数据，导入SPSS 23.0统计软件，对数据进行统计学分析，各变量的赋值如表1。计数资料以率或者构成比进行统计，对基本情况中平均月收入、一年因病支出两个变量采用非参数检验，其他基本情况和服务知晓情况变量进行描述性分析，组间采用χ2检验。采用二分类多因素Logistic 回归分析居民是否签约家庭医生的影响因素，P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 各变量赋值情况

二、结 果

（一）基本情况

本次研究实际发放问卷2 397 份，回收有效问卷2 392 份，问卷有效回收率为99.79%。2 392 例居民中，已签约1 290 例居民，未签约1 102 例居民；60岁以下1 180例，60岁及以上1 212例；男性892例（37.29%），女性1 500 例（62.71%），已签约居民中男性比例（39.53%）高于未签约居民（34.66%）；城市居民677 例（28.30%），农村居民1 715 例（71.70%）；文化程度方面，小学及以下910例（38.04%），初中778例（32.53%），高中/中专412例（17.22%），大专以上292例（12.21%）；在医保类型上由高到低分别是，城乡居民医保［1 456 例（60.87%）］，城镇职工医保［840 例（35.12%）］，自费医疗救助等［82例（3.43%）］，商业医疗保险［14 例（0.58%）］。已签约居民中重点人群的比例为67.98%，明显高于未签约居民中的重点人群比例（45.28%）；调查对象健康状况中，自感“好”1 426 例（59.62%），“一般”789 人（32.98%），“差”177例（7.40%），已签约居民中自感“一般”“差”的比例（37.44%、9.53%）明显高于未签约居民（27.77%、4.90%）。过去一年的转诊情况调查显示，未转诊的1 880 例（78.60%），有转诊经历的512 例（21.40%），已签约居民中有转诊经历的比例（25.81%）高于未签约居民（16.24%）。已签约居民平均月收入为2 323.06元，过去一年已签约的居民因看病支出的平均费用达5 655.85 元；未签约的居民平均月收入为2 530.26元，过去一年，因看病支出的平均费用为3 888.80元。已签约和未签约居民在性别、文化程度、人群分类、平均月收入、一年因病支出、健康状况、是否有慢性病及过去一年转诊经历情况存在统计学差异（表2）。

表2 调查对象基本情况分析 ［n（%）］

（二）居民对家庭医生签约服务知晓情况

分析发现，已经签约的居民，对家庭医生签约工作了解度高于非签约居民，差异具有统计学意义。其中已签约居民中非常了解的有689 例（53.41%），一般了解的有569例（44.11%），完全不了解的有32 例（2.48%）；未签约居民中非常了解的有224 例（20.33%），一般了解的有649 例（58.89%），完全不了解的有229例（20.78%）。在了解签约后的优惠政策上，已签约居民有1 210 例（93.80%）了解，高于未签约居民；已签约居民中有1 187 例（92.02%）了解基层首诊，高于未签约居民。在是否接受基层首诊方面，已签约居民有1 248例（96.74%）接受，只有42 例（3.26%）表示不接受，而在未签约居民中有178 例（16.15%）不接受基层首诊。已签约和未签约的居民在家庭医生签约服务内容知晓情况和对基层首诊制度的接受度情况方面存在着明显差异（表3）。对已签约居民进行满意度及续签的调查评价，在1 290 例已签约居民中，1 283 例愿意继续签约，续签率为99.5%，对家庭医生签约服务总体满意度较好。

表3 居民对家庭医生签约服务知晓情况 ［n（%）］

（三）居民是否签约家庭医生的制约因素分析

以是否签约家庭医生为因变量，对单因素分析

有差异的性别、文化程度、健康状况、是否有慢性疾病、平均月收入、年因病支出费用、人群类别、过去一年有无转诊经历、家庭医生签约服务了解度、是否了解签约后可享受的优惠政策、是否了解“基层首诊”、对基层首诊的接受度12 个变量进行二分类多因素Logistic回归分析。结果显示，健康状况、年因病支出费用、人群类别、家庭医生签约了解度、是否了解签约后可享受的优惠政策、基层首诊接受度6 个因素对居民是否签约家庭医生有显著影响（P＜0.05）。自身健康状况一般和差的居民相对于健康状况好的居民更愿意签约家庭医生，重点人群比一般人群更愿意选择签约；一年因病支出多的居民更愿意签约；相较于完全不了解家庭医生签约内容的居民，一般了解和非常了解的居民更愿意签约家庭医生；与了解签约后优惠政策的居民比较，不了解签约后优惠政策的居民签约意愿低；不接受基层首诊的居民比接受基层首诊的居民签约意愿低（表4）。

表4 居民是否签约家庭医生制约因素的多因素Logistic回归分析

三、讨 论

本研究显示，当前江苏省居民对家庭医生签约服务了解度较好，在调查的已签约居民中，对基层首诊制的接受度为53.93%。了解家庭医生签约内容的占比72.68%，其中非常了解的占比38.17%，主要情况如下。

（一）了解签约服务相关内容，有利于提高签约率

本研究发现，一般了解、非常了解签约服务内容的居民选择签约的可能性是完全不了解居民的10.818倍和3.134倍，了解签约后可享受的优惠政策的居民选择签约的可能性是不了解的3.610 倍，接受基层首诊制的居民签约可能性是不接受居民的2.309倍。说明居民对签约服务内容、签约后优惠政策的了解情况、基层首诊接受度与是否签约紧密相关［4-6］，越了解家庭医生签约内容和签约后优惠政策的居民，越愿意选择签约服务，与董婷婷等［7］研究结果一致。因此，要充分利用社区宣传栏、电视、网络、微信等新媒体、融媒体等方式广泛宣传、解读签约服务相关政策，鼓励构建政府、媒体、基层医疗卫生机构共同参与机制，营造良好的社会氛围，促进居民理解家庭医生签约服务，提高家庭医生签约率。

（二）各类重点人群签约意愿高，一般人群有待逐步突破

茹文臣等［8］研究发现患有慢性疾病的重点人群更愿意签约家庭医生，签约率更高。本次研究结果与上述结论相似，当居民的健康状况越差，对家庭医生签约服务以及其他社区医疗卫生服务的需求越强烈，就更愿意签约家庭医生，同时这与李秋粟［9］、巫蓉［10］等的研究结果一致。本研究结果显示，自身健康状况差、一般的居民签约的可能性是健康状况好的2.250 倍和1.576 倍；一年因病支出500～3 000 元、＞3 000 元的居民签约家庭医生的可能性是一年因病支出＜500 元居民的1.666 倍和1.412 倍；重点人群的签约可能性是一般人群的2.309 倍。这说明老年人、高血压、糖尿病等重点人群比一般人群更愿意选择签约，自身健康状况差的人更愿意选择签约，每年因病支出较高的居民更愿意选择签约。因此，要保障重点人群签约服务，制定目标人群服务包，可将肿瘤、慢性阻塞性肺病等常见疾病纳入签约服务重点范围。当前家庭医生签约服务应以满足重点人群的服务为突破口［11］，逐步向其他有潜在需求的人群扩展，最终实现家庭医生签约服务的全人群覆盖。

（三）居民的转诊比例低，转诊机制有待加强

本次调查中21.40%的居民在一年内有过转诊经历，78.60%的居民在一年内没有向上级医院或向社区医院的转诊经历，签约居民比未签约居民有过转诊经历的高30.08%。出现该情况可能的原因是，老年人、高血压、糖尿病等重点人群签约比例较高，更容易出现转诊需求，同时也侧面反映出当前江苏省在分级诊疗制度上做出的努力有所成效［12］。根据《国家卫生健康委办公厅关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》的要求，加快签约服务系统建设和应用［13］，整合畅通基层卫生信息系统，拓展家庭医生的服务内涵，充分利用网上签约、移动支付、智能履约等手段，提高家庭医生服务效能。

（四）基层卫生资源不足，医疗服务水平有待提高

医疗技术、医生团队的服务质量、就医环境等是决定居民对医疗机构满意度高低的因素，访谈过程中发现最能吸引居民选择签约的原因是医疗服务质量。目前江苏省在基层卫生人员高级职称岗位晋升层面已做了诸多政策支持，基层高级人才职称晋升比例也有较高水平提升［14］，但家庭医生的数量、医疗服务质量与实际需求仍存在一定差距。因此，应完善人才培养机制，让基层医疗机构的医务人员有更多的机会去大医院学习、培训，或聘请大医院专家、有经验的家庭医生到基层医疗机构提供指导［15］，提高基层医疗机构医务人员的医疗服务能力。各地可借助县域医共体建设、社区医院创建等契机进一步提升基层医疗服务能力，加强家庭医生签约服务团队建设，固化基层首诊关系，促进团队合理分工高效运作，推进签约服务有效开展。

不足之处，本次调研在随机抽样中，因基层医疗卫生机构都在推进家庭医生签约服务工作，故不能有完全空白对照，在因素分析中，对影响因素的OR值估算相对弱化。