慢性阻塞性肺疾病合并急性肺栓塞患者乳酸脱氢酶及D-二聚体变化

鞠风玲，裴广胜，毛毅敏

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD患病率高、死亡率高、社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。COPD目前居全球死亡原因的第4位，肺血栓栓塞(PTE)、COPD在急性加重期合并DVT中的比例约为10%～12%。文献中COPD尸检材料显示，合并PTE的比例在28%～51%，但有报道COPD患者中PTE的发生率仅为6.3%[1]。其严重程度取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位和程度、患者原有的心肺功能状态，同时可能影响血清酶学的改变。我们对COPD合并PTE患者心肌酶学和肺酶学进行检测，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1对象本研究为前瞻性、随机对照研究。40例COPD急性加重患者，40例COPD合并PTE患者，来自2009年9月～2011年12月河南科技大学第一附属医院呼吸科住院患者。40例对照者来自同期河南科技大学第一附属医院体检中心的健康体检者。①诊断标准：COPD病例均符合2007年1月中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)》[2]中的诊断标准，合并PTE的病例符合2001年5月中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》[3]中的诊断标准，并有螺旋CT检查发现肺动脉内血栓直接证据；②入选标准：年龄≤75岁，本次症状加重在30 d之内；③排除标准：年龄>75岁，严重肝肾功能不全，6个月内有活动性内出血或自发性颅内出血，2周内曾行大手术、严重创伤、器官活检或不可压迫的血管穿刺，2个月内出现缺血性脑卒中，难于控制的高血压(收缩压>180 mmHg或舒张压>110 mmHg)，心肺复苏术后，血小板计数低于100×109/L)，妊娠、分娩后2周内，感染性心内膜炎、左心房血栓、动脉瘤，严重糖尿病并发症，患有出血性疾病者。

1.2研究方法血清酶学诸指标为住院确诊时经日本日立公司生产的全自动生化分析仪进行测定，D-D采用酶联免疫吸附法测定。观察项目：性别、年龄、吸烟指数，既往高血压史、糖尿病史、COPD史、冠心病史。所有COPD 和COPD合并PTE患者均行CT肺动脉造影。

1.3资料分析所有计量资料均符合正态分布，以均数±标准差表示，统计方法采用方差分析两两比较采用q检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般临床资料比较入选的3组病例性别、年龄、身高、体质量、吸烟指数比较无统计学意义(P>0.05)，高血压病、糖尿病和冠心病患病率无统计学意义(P>0.05)。COPD合并PTE组、COPD组PaO2分别为(56.2±5.3) mmHg、(59.4±7.2) mmHg，均低于对照组(98.1±5.3) mmHg，差异有统计学意义(P<0.05)。COPD合并PTE组与COPD组PaO2相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 3组观察对象D-D、Fbg及血清酶学的变化COPD合并PTE组、COPD组的D-D、Fbg及血清AST、LDH水平与对照组相比差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。COPD组和COPD合并PTE组的D-D、Fbg及血清AST、LDH水平相比差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 入选病例基本特征

表2 3组间观察指标比较

表3 COPD合并PTE与COPD组间观察指标比较

2.3 LDH及D-D的诊断价值当LDH诊断临界值为295.0 U/L时，COPD合并PTE诊断灵敏度为73.1%，特异性为80.0%。当D-D诊断临界值为550 μg/L时，COPD合并PTE诊断灵敏度为80.8%，特异性为76.7%。

3 讨论

D-D是纤维蛋白交联后水解形成的一种特异性降解产物，是一种特异性反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进的重要标志物，对有症状的DVT或PTE患者，以500 ng/mL为阈值，诊断的敏感性为97%，但由于很多血栓性疾病、肝脏疾病、恶性肿瘤等，均可造成体内凝血系统和/或纤溶系统的激活，从而造成D-D水平的升高，因此其特异性有报道仅为35%～45%[4]。从研究结果来看，COPD合并PTE组D-D水平明显高于COPD组(P=0.003)，COPD组又高于对照组，说明由于炎症、缺氧、高碳酸血症引起血管内皮细胞损伤，释放炎症介质，激活凝血系统，凝血系统激活的同时，纤溶系统也被激活，D-D水平的在COPD组的升高说明人体内存在血栓性疾病形成的因素，甚至有微血栓的形成；COPD合并PTE组随着凝血系统，纤溶系统的进一步活跃，D-D水平明显升高，呼吸困难、缺氧等临床表现进一步加重。因此曾有人建议在COPD急性加重期，不存在抗凝治疗禁忌，又存在卧床、红细胞增多症或脱水等情况，无论是否有血栓栓塞性疾病的病史，均建议使用低分子肝素[4]。

近年来，研究发现血浆Fbg升高是血栓性疾病的危险因素，可作为肺组织损伤的指标。Fbg是一种应激反应蛋白，由肝脏合成，然后释放于血浆中，具有凝血功能[5]，而且能对血栓形成起决定作用，是反映血液流变学和血凝状态的重要指标，故血浆Fbg水平增高是血栓形成的重要危险因素之一[6]。COPD患者急性加重期，由于感染、缺氧、高碳酸血症，导致Fbg的异常增高，使COPD患者处于高凝状态[7]，不仅加重炎症反应，使病情恶化，而且参与肺小动脉、细小动脉内血栓形成，导致及加重肺动脉高压。近年来人们认识到了血浆Fbg升高在血栓性疾病中的危险性，故将其作为判断血栓前状态、肺组织损伤的一项指标。

LDH是一种糖酵解酶，广泛存在于机体所有组织细胞的胞质内，器官特异性低。有学者在人和实验动物PTE的气道中证实，血清LDH水平的升高主要因LDH3的活性增强[8]。因此，考虑PTE患者血清LDH的增高还可能来源于肺组织的损伤[9]。本研究结果显示，COPD组LDH高于正常对照组，由于缺氧、炎症刺激，引起组织细胞不同程度的损伤，细胞膜通透性增加，LDH释放到血液中，引起LDH不同程度的升高。当COPD合并PTE时，LDH显著高于COPD组，表明COPD合并PTE后，使肺部损伤加重，LDH水平显著增高，这与既往研究相符。虽然LDH在体内分布广泛，器官特异性低，LDH活性升高可见于很多病理条件，不作为特异器官损伤的标志，但可作为疾病发展的监测指标，也可作为COPD患者合并PTE的参考指标，对疾病的进展、预后的判断有一定的意义。

总之，血清D-D、Fbg和LDH水平升高，虽然无诊断特异性，但是对COPD患者人群应注意检测，可以作为提示合并PTE的高危信号，尽早做出合理治疗。

参考文献：

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[4] 王辰．肺栓塞[M]．北京：人民卫生出版社，2003：419-420．

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[9] 张蕴，杨媛华，王辰，等. 急性肺血栓栓塞患者血清酶学及肌钙蛋白I的变化[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24：259-264．