腹膜透析患者容量状态与MIA综合征各组分之间的关系

田祥银，汪 涛，徐家云

容量超负荷在腹透患者中很常见，长期的容量超负荷引起高血压、左心室肥厚等一系列心血管并发症是腹透患者死亡的首要原因[1]。近年来，系统微炎症作为心血管非传统的危险因素，加重营养障碍及动脉硬化，形成了营养障碍、炎症、动脉硬化综合征(MIA综合征)，成为影响腹膜透析患者长期生存的重要原因，因此越来越受到重视[2]。有研究认为，容量超负荷是MIA综合征的一部分，使各组分更加恶化，同时各组分又可加重容量超负荷，形成恶性循环。人体成分分析仪(BCM)可用来评估人体容量状态，同时还可以对人体成分，尤其是营养状态进行评估(如肌肉组织、脂肪组织)，具有廉价、无创、操作简单的优点，在国内外的应用越来越普遍。

1 对象与方法

1.1对象2009年6～8月在北京大学第三医院肾内科门诊行持续不卧床腹膜透析患者(CAPD)均可纳入本研究。排除标准：透析龄不足3个月者；近2个月内发生过急性心肌梗死，不稳定心绞痛，急性心力衰竭及装有电子仪器和心脏起搏器患者；近3个月出现腹膜炎、手术、创伤者；近6个月内使用过激素和免疫抑制剂者；合并恶性肿瘤和妊娠者；肝硬化以及其他严重肝病患者。

1.2血压测定血压测量由专人负责, 使用经校正的汞柱式血压计, 在一个安静舒适的房间内进行, 以保证其真实性和准确性。测量血压前, 患者至少休息10 min。最终血压值取两次右侧肱动脉血压值的均值。脉压(PP)=收缩压(SBP)-舒张压(DBP)作为动脉硬化的指标[3]。

1.3容量负荷的测量患者在安静、舒适环境中平卧休息15 min，用多频生物电阻抗体成分检测( Body composition monitor, BCM) 分析仪( 德国BCM) 对患者的容量状态进行评估。告知患者摘除身上手机、手表等金属仪器, 取平卧位, 四片电极片分别贴于患者同侧手掌背面、手腕背面、足背部，然后输入患者相关资料，经BCM 分析得出细胞外液(ECW)、细胞内液(ICW)、总体液量(TBW)及OH 等数据。本研究以OH>2 L诊断患者容量超负荷[4]。

1.4生化指标测量采用全自动生化分析仪Olympus AU5400检测血肌酐、血尿素氮及血白蛋白(溴甲酚绿法)血钠、血钙、血磷等生化指标。血肌酐及白蛋白作为营养评估标准[5]。检测血清超敏CRP(hsCRP)是采用美国贝克曼库尔特公司的ARRAY-360特种蛋白仪以速率散射比浊法来测定(正常值<3 mg/L)。

1.5统计方法采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料用(均数±标准差)表示；两组率或构成比的比较用χ2检验；两组连续变量的比较用独立样本t检验；容量与MIA综合征之间的关系采用Pearson或Spearman’相关性进行分析；应用多元线性回归分析来探求影响MIA综合征和容量指标OH的独立危险因素。以上所有分析结果都为双侧检验法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者的基本资料本研究入选139例CAPD患者，其中男71例，女68例，平均透析龄为(27.92 ±12.9)月，其他资料见表1。

表1 研究对象的一般资料和临床特征

2.2容量超负荷组与容量正常组之间的比较容量超负荷组与容量正常组之间相关因素的比较，见表2。

表2 容量超负荷组与容量正常组之间临床特征的比较

2.3容量与MIA综合征之间的相关分析相关分析显示人体成分分析仪(BCM)的容量指标TBW、ECW、ICW、OH与白蛋白水平呈负相关，TBW、ECW、ICW与肌酐水平呈正相关；TBW、ECW、ICW、OH与CRP呈正相关；OH与PP呈正相关。以上结果均具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 各项指标与BCM参数之间的相关性分析

2.4合并炎症与未合并炎症患者之间临床特征的比较CRP>8 mg/L诊断患者合并有慢性炎症，两者之间的比较，见表4。

表4 有无慢性炎症患者之间临床特征的比较

2.5多元回归分析采用多元线性回归分析探讨影响营养、炎症、动脉硬化和容量指标OH的独立危险因素，结果显示：年龄、ECW是血浆白蛋白的独立影响因素，ECW是C-反应蛋白的独立影响因素，年龄、BMI(P<0.05)、收缩压是脉压差的独立影响因素，年龄、SBP、Alb、PP、CRP、ECW、ICW均是OH的独立危险因素。结果见表5、6。

表5 影响营养、炎症、动脉硬化的多元线性回归分析

表6 影响OH(多余的水)的多元回归分析

3 讨论

研究结果显示，腹膜透析患者BCM的容量指标与营养指标(血浆白蛋白、肌酐)、炎症指标(CRP)、动脉硬化指标(脉压)有很好的相关性；容量超负荷组血浆白蛋白较低，脉压和CRP较高。多元回归分析显示，BCM的容量指标ECW是血浆白蛋白的独立危险因素；ECW、OH是炎症指标CRP的独立危险因素；OH是脉压的独立危险因素；SBP、Alb、PP、CRP、ECW、ICW是OH的独立危险因素。微炎症状态的患者，容量指标(ECW、OH)较高。

近年来, 营养障碍、炎症及动脉粥样硬化三者之间的相互关系逐渐被人们所认识。Stenvinkel 等[6]对109 名透析前终末期肾衰竭患者进行研究发现, 有22%存在营养障碍、炎症及动脉粥样硬化三种情况，从而引入MIA综合征，并发现炎症是该综合征的关键环节。炎性细胞因子增加蛋白水解和抑制患者食欲，加重营养障碍；而炎症的直接刺激及炎性细胞因子导致血管内皮功能障碍等机制引起动脉硬化。反之，营养障碍及动脉硬化又可加重炎症反应。三者间相互影响、互为因果。随后的研究证实[7]，MIA综合征在我国的腹膜透析患者中也普遍存在。

容量超负荷是腹膜透析患者普遍存在的病理生理特征。腹膜透析患者容量超负荷与微炎症状态相互影响, 容量超负荷可由于胃肠道水肿而增加通过胃肠道弥散的细菌和内毒素,导致微炎症反应，微炎症又可通过促进腹膜高转运, 加重容量负荷[8]。随着MIA 综合征的深入研究, 微炎症被认为是联系容量超负荷与MIA综合征的一个重要病理生理机制。本研究显示，容量负荷与患者微炎症显著相关，容量超负荷患者的微炎症状态发生率明显高于血容量正常的患者，同时，微炎症状态的患者更易出现高容量负荷。

容量与MIA综合征各组分之间形成恶性循环。因此保持腹膜透析患者容量平衡，积极纠正营养障碍、控制炎症反应、治疗动脉硬化，全面考虑患者的情况、给予综合性的评估、多方面的干预可更好地改善患者的生活质量，降低死亡率。

参考文献：

[1] Enia G, Mallamaci F, Francesco AB,et al.Long term CAPD patients are volume expanded and display more severe left ventricular hypertropy than heamodialysis patients[J]. Nephrol Dial Transpl, 2001, 16: 1459-1464.

[2] Pecoits-Filho R,Lindholm B,Stenvinkel P.The malnutrition, inflammation, and atherosclerosis (MIA) syndrome-the heart of the matter[J]. Nephrol Dial Transplant, 2002, 17 (11): 28-31.

[3] Temelkova-Kurktschiev TS,Kurktschiev DP,Vladimirova-Kitova LG,et al.Pulse pressure is a strong predictor of cardiovascular risk: Data of the risk factors in impaired glucose tolerance for atherosclerosis and diabetes and the Sofia metabolic syndrome studies[J].Folia Med, 2009, 51(1): 34-41.

[4] Luo Y J,Wang T.What is the upper limitation of volume in Chinese peritoneal dialysis patients[J].Blood Purif, 2011, 31(4): 289-295.

[5] Demirci M S,Demirci C,Ozdogan O,et al.Relations between malnutrition-inflammation-atherosclerosis and volume status. The usefulness of bioimpedance analysis in peritoneal dialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant, 2011, 26(5): 1708-1716.

[6] Stenvinkel P,Heimburger O,Paultre F,et al.Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in chronic renal failure[J]. Kidney Int, 1999, 55(5): 1899-1911.

[7] 董捷，汪涛，齐惠敏，等. 腹膜透析患者合并营养不良—慢性炎症—心血管疾病综合征的临床表现[J]. 中华内科杂志, 2002,12:67.

[8] 梁素忍，罗亚军，程李涛，等.腹膜透析患者持续容量超负荷使大动脉僵硬度增高[J].中华高血压杂志, 2009,10:48-52.