经闭孔与耻骨后无张力阴道吊带术治疗压力性尿失禁效果比较

魏红星，窦中岭，关宗杰，范存峰

女性压力性尿失禁表现为腹压增高时尿液溢出。压力性尿失禁严重影响患者的生活质量，其病理表现为：女性尿道承托组织的薄弱，尿道括约肌无力，不能随腹压增高而相应的增高尿道压力。治疗压力性尿失禁的理论思想为加强尿道周围承托组织，从而改善患者的排尿情况。常用的手术方法有TVT和TVT-O。2011年2月～2012年2月，我们治疗15例女性尿失禁患者，采用两种不同的方法治疗，疗效均满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象2011年2月～2012年2月，我们治疗15例女性尿失禁患者，年龄45～73岁，病程1～10 a，15例均为单纯性张力性尿失禁，尿动力学检查：充盈期膀胱压力10～25 cmH2O，最大尿流率25～30 mL/s，无残余尿；无逼尿肌不稳定和膀胱出口梗阻，尿失禁诱发试验阳性，膀胱颈抬举试验阳性。其中TVT手术8例，TVT-O手术7例。

1.2方法

1.2.1 TVT 硬膜外麻醉，截石位。阴道前壁尿道外口下方约1 cm作倒“U”型切口，先于黏膜下注射50 mL生理盐水，潜行分离，然后切开，保护尿道完整，两侧游离显露膀胱底，向上贴近耻骨弓游离，于膀胱颈旁达耻骨后间隙。耻骨联合上方一横指距中线1.5cm两侧作0.3 cm的切口，在阴道手指引导下，于耻骨上向阴道穿Sparc针，置入 70°膀胱镜观察，确认未贯穿膀胱(尤其在膀胱颈 2点及10点处)后退镜，带入可吸收吊带，调整吊带张力，至膀胱充盈150～200 mL轻压膀胱不漏尿，尿道水平角15°左右，耻骨上剪除多余的吊带。膀胱底部盆底侧韧带用4-0丝线作荷包缝合，悬吊膀胱。留置 18 F尿管。

1.2.2 TVT-O 硬膜外麻醉，截石位。留置 18 F尿管，分别在尿道水平上方2 cm与左右大腿根部外侧2 cm交界处作两切口，阴道前壁尿道外口下方1.0 cm作切口，长约1.5 cm，钝性分离后，薄剪刀以45°角向外分离，当有突破感后，置入吊带穿刺器，经闭孔穿刺出左右大腿外侧切口，带入可吸收吊带，调整吊带张力，至膀胱充盈200～300 mL轻压膀胱不漏尿为止，剪除多余的吊带。

2 结果

TVT-O治疗组手术时间明显短于TVT治疗组，两组比较有统计学意义(P<0.05)，TVT-O治疗组术中出血量少于TVT治疗组，TVT-O术后住院时间少于TVT治疗组，但无统计学意义(P>0.05)。见表1。患者均于术后3～5 d拔除导尿管并测残余尿正常，TVT-O手术7例中拔除尿管后排尿顺畅7例，轻微尿痛1例， 7例均无尿潴留。随访1～12个月，患者均感尿控满意且腹压增加时无1例发生尿失禁，随访期间无任何不适。TVT手术8例中除尿管后排尿顺畅7例，排尿疼痛1例，1例发生排尿困难，行尿道扩张后排尿通畅，无1例发生尿潴留，随访期间所有患者无1例出现感染、出血等并发症。

表1 TVT 与 TVT-O治疗尿失禁参数比较

3 讨论

女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成。尿道阴道和直肠经此贯穿通过，盆底肌肉群、筋膜、韧带及神经构成复杂的盆底支持系统，其相互作用和支持，承托并保持子宫、膀胱、尿道和直肠等盆腔脏器于正常位置。在经阴道分娩的过程中，阴道及盆底的扩张必然使上述组织、筋膜及韧带伸展，过度伸展造成上述组织损伤，使支持膀胱及尿道的力量减弱或消失，也由于胎头对膀胱和尿道的过度挤压，可使膀胱颈及尿道自耻骨后附着的部位分离、脱位，使膀胱及尿道膨出，形成压力性尿失禁[1]。

20世纪90年代以来，尿失禁的发病机制转向盆底肌肉、筋膜和脏器协调作用的研究。Petros和Ulmsten提出“中段尿道理论”是关于韧带、筋膜、肌肉的理论，认为盆底肌肉收缩时，通过牵拉阴道旁筋膜组织，控制尿道开放和闭合。该理论提出女性尿道闭合主要在中段，而不是膀胱颈，耻骨尿道韧带松弛引起的尿道中段支持结构缺失是尿失禁的易发因素[2]。尿道中段悬吊术是基于上述“中段尿道理论”而设计的。尿道中段悬吊术是治疗女性压力性尿失禁的主要方法之一，其中经耻骨后和经闭孔两种途径应用最为广泛，但何种疗效最优，尚有争议。

从解剖方面讲，两种手术方式均加强了中段尿道周围承托组织，TVT由于悬吊于耻骨后，有利于重建膀胱尿道后角；TVT-O仅加强了尿道周围承托组织，膀胱尿道后角不能重建。但是临床疗效上两种手术无明显差别。从操作上讲，TVT由于从耻骨后穿刺从尿道周围通过，会有损伤尿道的可能。同时由于耻骨后有丰富的静脉丛及神经，容易损伤这些组织，造成手术入路出血、疼痛。本组TVT手术8例中除尿管后排尿顺畅7例，排尿疼痛1例，1例发生排尿困难，行尿道扩张后排尿通畅，无1例发生尿潴留。TVT-O没有损伤耻骨后静脉丛和神经的可能，但是如果操作不熟练可能会损伤闭孔血管，造成出血。本组TVT-O手术7例中拔除尿管后排尿顺畅7例，轻微尿痛1例， 7例均无尿潴留。由于TVT手术需要避免损伤尿道，术中要求常规使用膀胱尿道镜[3]查看尿道，手术时间长一些。我们治疗15例女性压力性尿失禁病例中，TVT-O手术7例，TVT手术8例。TVT-O手术时间(30±2.1) min，较TVT手术时间短；TVT-O术中出血(40±1.0) mL，创伤较TVT小，出血少。

综上所述，TVT-O及TVT治疗女性压力性尿失禁的安全有效性相似，均能有效地提高患者的生活质量；TVT-O相对TVT具有操作简便、手术时间短、损伤小、出血少、更易于掌握的优点。

参考文献：

[1] 李春茹.探讨压力性尿失禁的解剖学改变与治疗[J].中外医学研究,2011,9(12):122-124.

[2] Petros PE,Ulmsten UI.An integral theory of female urinary incontinence．experimental and clinical considerations [J].Acta Obstet Gynecol Scand Suppl,1990,153:7-31.

[3] Zhu J,Lang J,Hai N,et al.Comparing vaginal tape and transobturator tape for the treatment of mild and moderate stress incontinence[J].Lnt Gynecol Obstet,2007,9:14-17.