食管癌术后乳糜胸的原因分析与治疗

范存锋，王红岩，张灿斌，魏红星

乳糜胸是食管癌术后发生率较低，但较严重的并发症，若发生后不能得到早期且正确的处理，最后因营养物质的大量丢失，导致多器官功能衰竭，引起患者的死亡。据国内报道其发生率为0.4%～2.6%[1]，其病死率为16%～50%。2001～2011年我科共收治食管癌病人1 365例，其中15例发生乳糜胸，均经胸腔积液检查，乳糜试验阳性。我们就其处理情况进行了总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组共15例，其中男12例，女3例，年龄45～75岁，平均63.7岁。所有病例均经左侧胸部第6肋间(第7肋上缘)前外侧切口进胸，行食管癌切除术，胃食管吻合术。其中11例行颈部吻合，3例主动脉弓上吻合，1例经主动脉弓下吻合。15例病人术后病理显示均为食管鳞状细胞癌，其中高分化鳞癌6例，中低分化鳞癌9例。病理分期：T1 5 例、T2 8例、T3 2例、N0 2例、N1 14例、M0 13 例、M1 2例。术后日平均引流量为280～1 380 mL。

1.2方法15例病人中6例病人行保守治疗,给予禁食、静脉高营养、补充足量维生素及电解质、胸腔注入高渗葡萄糖，治愈。9例病人经二次开胸治疗，术前向胃管中注入香油及牛奶100 mL，术前常规准备，经原切口进胸腔，分离黏连带，见纵膈食管床有乳白色液体溢出。其中有3例病人可见到胸导管破口，给予缝扎后治愈。6例病人未见明显破口，在膈平面上3～5 cm处给予游离胸导管缝扎后，纵膈食管床渗出明显减少，术后给予禁食、静脉高营养、补充足量维生素及电解质后治愈。

2 结果

15例病人中有6例病人胸腔引流量小于300 mL/d的，均给予禁食、静脉高营养、补充足量维生素及电解质、胸腔注入高渗葡萄糖后，2周内治愈出院。9例病人胸腔引流量大于500 mL/d的，给予二次开胸后，行胸导管结扎后，治愈出院。

3 讨论

解剖方面：胸导管与平第12胸椎下缘高度起自乳糜池，经主动脉裂孔进入胸腔，于胸主动脉与奇静脉之间上行，至第5胸椎高度经食管于脊柱之间向左斜行，然后经食管与左侧纵膈胸膜之间上行至颈部[2]。但是在实际中间胸导管的变异较多，大多数呈单干，部分呈“H”形，或网状。由于其变异在操作时容易造成损伤。肿瘤因素：肿瘤体积较大、严重外侵周围组织或肿瘤位于主动脉弓后者，容易导致术后乳糜胸的发生。手术操作造成的损伤：手术切口过小或位置过低，造成手术的视野暴露不良，操作盲目，造成损伤；手术操作时手法过于粗暴，用力牵拉食管当中造成损伤；术中预防性结扎胸导管后，胸导管梗阻的管腔内高压而引起乳糜液的外渗，或在结扎时用的线过细，结扎过紧而切割胸导管。

术后胸腔的引流量是决定治疗方法的关键因素。我们认为术后胸腔引流量在300 mL/d以下的给予保守治疗，一般在2周内可治愈。保守治疗的关键在于禁食、静脉高营养、补充足够的维生素及电解质，输浓缩红细胞及新鲜血浆，维持酸碱平衡，防止病人因营养液的大量丢失而衰竭。同时要保证胸腔闭式引流管的通畅，鼓励病人下床活动或吹气球，促进胸腔的黏连。同时给予促进胸腔黏连的药物，常给予50%葡萄糖注射液200～300 mL经胸管注入，注入后夹闭胸管1 d，2～3次，可取得良好效果。或用四环素1 g溶入40 mL生理盐水中或 50%高渗糖 40～60 mL胸腔注入[3]。必要时加用利多卡因减少疼痛，或者应用重组人血白细胞介素Ⅱ50～100 万U，胸腔注射，每周2～3次，效果明显[4]。对于保守治疗2周以上或者胸腔引流量在500 mL/d的应给予二次开胸，行胸导管结扎术。二次开胸手术多选择原手术切口进胸，如果左开胸术后并发乳糜胸在右侧者，应选择右侧胸部第6肋间后外侧切口进胸。进胸后分离黏连，充分显露，能准确发现胸导管破口，在其破口处上下各缝扎一处即可。对于无明显破口者，在膈平面及第8、9胸椎水平以下，紧贴胸主动脉游离胸导管，大块结扎。在结扎时应注意使用粗线结扎，且打结时力度不能过大，防止造成对胸导管的切割，再次出现乳糜胸。同时结扎线要在两道以上，以求结扎确切，必要时可连同奇静脉一并结扎之。结扎后要仔细检查胸腔有无乳糜液继续渗出，必要时可在纵膈内应用生物胶促进黏连，或行胸膜固定术防止术后复发。近年来随着科学技术的进步及胸外科操作技术的提高，电视胸腔镜以其创伤小、术后恢复快的特点在临床上应用越来越多，胸腔镜治疗乳糜胸取得了很好的效果[5]。

我们认为食管癌术后乳糜胸的治疗关键在于早期发现、早期治疗，同时对乳糜胸的发生原因及治疗方法要有明确的认识。熟悉胸导管的解剖结构及变异，手术操作轻巧，预防结扎胸导管位置要低且结扎要确切。一旦发生乳糜胸，早期要给予明确诊断，采取积极的治疗措施，引流量小于300 mL/d的给予禁食、静脉高营养、补充足量维生素及电解质、胸腔注入高渗葡萄糖等治疗后，可取得满意的疗效。若治疗效果不佳或引流量大于500 mL/d要行二次开胸，行胸导管结扎术，可取得良好效果。

参考文献：

[1] 王德元.胸部肿瘤学[M].天津:天津科学技术出版社,1994：263- 264.

[2] 彭裕文.局部解剖学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2004：76.

[3] 齐大亮,王影,林农.全肠道外营养在食管癌术后乳糜胸治疗中的应用[J].中国肿瘤临床,2000,27(8)：587-588.

[4] 佟宏峰，甄文俊，吴清俊，等.食管癌术后乳糜胸的原因及治疗[J].北京医药,2003,259(3):176-178.

[5] Hashizume T,Kzmuray Y.Chylothorax after video-assisted thoracicsurgery[J].Kyobu Geba,2002,55(10):903-906.