门冬胰岛素30强化治疗2型糖尿病并脑梗塞的临床疗效及安全性评价

杨梦华，余彩霞，刘 丽

糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素之一，而且糖尿病合并缺血性卒中发生率是正常人的2～5倍[1]。我国脑血管病的死亡人数占总死亡人数的22.45%，为第1位死亡原因[2]。高血糖预示入院脑梗塞患者的病死率增加，而且功能恢复也更为困难。强化控制血糖能降低脑梗塞的致残率、病死率和复发率。本研究主要对我院100例住院的2型糖尿病合并脑梗塞患者的临床资料进行分析，旨在探讨强化降糖治疗对糖尿病合并脑梗塞患者的临床疗效和安全性。

1 对象与方法

1.1研究对象将2010年5月～2011年11月在我院住院的2型糖尿病合并脑梗塞的患者100例随机分为治疗组和对照组。治疗组50例，男35例，女15例，年龄45～81岁，平均(45±7.1)岁；对照组50例，男34例，女16例，年龄47～80岁，平均(45.7±6.8)岁。两组患者年龄、性别及心血管危险因素等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准纳入病例患者均在发病48 h内入院，空腹血糖≥10.0 mmol/L。脑梗塞的诊断符合第6届全国脑血管病学术会议的标准[3]，排除短暂性脑缺血发作(TIA)和无症状性脑梗塞；糖尿病的诊断符合WHO糖尿病专家委员会的标准(1999年)[4]。

1.3治疗方法两组给予常规内科治疗，如给予扩张血管、降血脂、控制血压、抗血小板凝集，并根据病情选用甘露醇脱水及纠正水电解质及代谢紊乱等对症治疗，同时，对照组给予诺和灵30R每日早、晚餐前皮下注射方案，治疗组采用诺和锐30每日早、中、晚3餐前3次皮下注射强化方案。两组胰岛素起始剂量按0.3～0.5 U/kg·d，根据监测的血糖调节胰岛素用量，直至血糖达标。观察两组治疗前后空腹血糖(FBG)，餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、低血糖事件、神经功能评分(NDS)及疗效。

1.4疗效评定标准血糖达标目标：糖化血红蛋白≤7.0%；FBG 4.4～7.0 mmol/L;2 hPG 4.4～10.0 mmol/L。根据1995年全国第4届脑血管学术会议通过的“脑卒中神经功能缺损评分(NDS)标准”：基本痊愈：NDS减少90%～100%，病残程度0级；显著进步：NDS减少46%～89%，病残程度1～3级；进步：NDS减少18%～45%，病残程度4～5级，生活能自理；无变化：NDS减少或增加<18%;恶化：NDS增加>18%。以基本痊愈+显著进步+进步计算总有效率。

2 结果

两组患者年龄、性别及心血管危险因素等比较无差异，治疗前FBG及餐后2 hPG、糖化血红蛋白，神经功能缺损评分均无差异，治疗后两组血糖达标良好，治疗前后比较有显著差异(P<0.05)，组间比较无统计学意义(P>0.05)，测定的糖化血红蛋白两组亦无明显差异。见表1。

两组治疗后NDS均低于治疗前，且治疗组NDS改善情况明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。两组治疗后:治疗组50例，其中基本痊愈10例(20.0%)，显著进步20例(40.0%)，进步16例(32.0%)，无变化4例(8.0%)，恶化0例(0%)，总有效率92.0%；对照组50例，其中基本痊愈6例(12.0%)，显著进步13例(26.0%)，进步15例(30.0%)，无变化13例(26.0%)，恶化3例(5.0%)，总有效率68.0%。两组比较差异有显著意义(P<0.05)。两组治疗前后：治疗组发生低血糖11例次(22.0%)；对照组为21例次(42.0%)，且均为轻中度低血糖，短期降低血糖达标标准，给予对症治疗后缓解，未出现其他严重不良反应。两组比较有显著差异(P<0.05)。

表1 两组临床资料及生化指标比较

表2 两组治疗前后NDS评分比较

3 讨论

糖尿病20%～40%最终要发生脑血管病，并成为糖尿病主要死亡原因之一，与非糖尿病患者相比，其合并脑梗塞后预后更差。同时，在缺血性卒中患者中，约半数以上的卒中患者存在糖代谢异常[5]，形成了恶性循环，即便给予溶栓治疗，仍有较高的病死率。UKPDS研究后续随访结果显示，尽管强化治疗组和常规治疗组血糖水平已无差异，但最初接受强化治疗者无论心脑血管事件还是死亡危险均显著降低[6]。本研究结果显示，糖尿病合并脑梗塞患者，入院时FBG≥10.0 mmol/L时，即给予积极地降血糖干预措施，治疗14 d后，治疗组有效率明显增高(P<0.05)，神经功能缺损评分(NDS)均低于治疗前，而且短期强化的治疗组NDS改善情况优于对照组，有显著的统计学差异(P<0.05)，说明强化血糖达标治疗方案，能明显减轻患者的残疾程度，提高生活质量，改善预后。

与血糖正常患者相比，糖尿病合并脑梗塞患者的致残率和病死率均显著升高[7]。高血糖毒性主要通过多元醇旁路通路的激活、蛋白激酶C的激活、晚期糖基化终末产物的形成以及己糖胺途径的激活等引起血液流变的改变及血管内皮细胞的炎症和损伤，影响脑梗塞的发生、发展和预后。因此，对于糖尿病合并脑梗塞患者，要积极地进行早期的血糖干预措施[8]。诺和锐30含30%可溶性门冬胰岛素和70%精蛋白门冬胰岛素，是一种双时相人胰岛素类似物，具有快速起效、快速达峰和快速回落的特点，且能缩短血糖达标时间，更好地控制血糖，使24 h血糖平稳[9]。本研究显示，两组治疗前后比较，治疗组能更好地使患者血糖达标(P<0.05)。

ACCORD研究提示，血糖控制目标较低或者血糖下降过快，可能导致强化降糖病死率增加，因此控制血糖目标要个体化，避免低血糖事件的发生。一旦低血糖发生，要短期降低血糖达标标准，血糖维持在7.8～10.0 mmol/L，不能≤7.8 mmol/L，血糖下降的幅度，建议每小时下降2.0 mmol/L左右，每24 h降低不超过最高值的1/3，不主张迅速降至10.0 mmol/L以下，因为脑组织对血糖水平有强烈的依赖[10]。诺和锐30中的70%的部分是结合的结晶门冬胰岛素，没有注射后的峰值，降糖作用平稳，低血糖尤其夜间低血糖发生率低[11]。本研究也显示，治疗组有较少的低血糖事件(P<0.05),从而有效地避免了血糖波动，明显改善了脑神经功能缺损评分，有更好的临床疗效和安全性，值得临床推广应用。

参考文献：

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