阿莫西林舒巴坦治疗卒中相关性肺炎的临床疗效及安全性

余彩霞 ，谭冠文

阿莫西林舒巴坦是一种复方制剂，其组分为阿莫西林和舒巴坦(效价比为2∶1)，阿莫西林为半合成的广谱青霉素，舒巴坦为不可逆型竞争β-内酰胺酶抑制剂，二者连用可产生强大的抑菌作用。卒中相关性肺炎的发生率为7%～22%，是卒中死亡的重要危险因素之一，并可能导致医疗费用的急剧增加[1]。2007年12月～2010年12月，我们应用阿莫西林舒巴坦治疗卒中相关性肺炎150例患者，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究设计单中心、前瞻性、开放性临场实验设计。根据国家药物临床实验质量管理规范，制定统一的病例入选标准、治疗方案以及药物疗效与安全性评价标准。入选对象当场签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2病例选择入选标准：卒中发生后胸部影像学测验发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：①发热≥38℃；②新发现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴有或不伴有胸痛；③肺实变体征和(或)湿啰音；④外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴有或不伴有核左移。排除标准：有下列情况之一者不能入选本研究：①有青霉素类药物过敏史者；②严重心、肝、肾功能不全患者；③肺结核患者；④非感染性肺间质疾病患者；⑤重度感染、低氧血症、需要机械通气和重症监护患者；⑥肺部肿瘤、肺不张以及肺栓塞患者。

1.3给药方法符合入选标准的患者静脉滴注阿莫西林舒巴坦3.0 g，2次/d，疗程7～14 d。用药72 h内患者病情无改善甚至恶化，或者主治医生认为必须停药时，中途停药，改用其他药物治疗。根据病情需要可同时合并应用化痰及痰液引流、营养支持、低流量吸氧、药物或物理降温并积极治疗原发病。

1.4临床疗效判定临床疗效按照国家卫生部药政局颁发的《抗菌药物临床研究指导原则》分4级：①痊愈：临床症状、体征、实验室检查及细菌学指标均恢复正常；②显效：病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常；③进步：用药后病情有所好转，但不明显；④无效：用药72 h病情未改善或加重者。痊愈与显效合计为有效，据此计算有效率。

1.5细菌学疗效治疗前和治疗结束时取呼吸道感染的痰液进行细菌学检查。细菌学疗效按清除、未清除和菌交替三级进行评定：①清除：治疗结束时病原菌消失，且无新病菌出现；②未清除：治疗结束时病原菌仍存在；③菌交替：疗程结束后出现新的病原菌，而原病原菌消失。

1.6安全性评价记录给药后出现的任何不适症状及异常实验室检查，并判断与所用药物的因果关系。不良事件与药物因果关系分为有关、很可能有关、可能有关、可能无关及无关，据有关、很可能有关、可能有关计算药物不良反应发生率。

1.7实验质量控制所有参加研究的人员均经过培训，制定统一的记录方式及病情和疗效判断标准。如实、详细填写病例报告表，认真记录病例报告表中的各项内容。研究过程中临床监察员定期进行现场监察询问，进行质量控制。所有实验室异常以我院的正常值范围为准。针对可能发生的病例脱落，积极采取措施，控制病例脱落率在20%以内。研究数据全部录入并锁定后，交由专业统计分析人员进行统计分析。

2 结果

本研究入选病例150例，其中13例因不良事件导致中途停药，不进行临床疗效评价。符合方案的临床疗效可评价病例为137例，安全性评价150例。150例受试者中男67例，女83例，年龄45～80岁，平均67.3岁，78%(117/150)为中度感染。

2.1临床疗效阿莫西林舒巴坦治疗卒中相关性肺炎。137例患者痊愈83例，显效54例，总体有效率为89.8%(123/137)。其中用药3 d后87例(63.5%)体温恢复正常，用药5 d后110例(80.3%)体温恢复正常。

2.2细菌学疗效临床可评价病例中，获病原菌53株，细菌清除率为81.1%。主要病原菌是肺炎克雷伯杆菌10株(18.9%)、大肠埃希菌9例(17.0%)，流感嗜血杆菌8例(15.1%)、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌7例(13.2%)。细菌总清除率为81.1%(43/53)，其中肺炎克雷伯杆菌清除率为87.5%、大肠埃希菌清除率为84.6%、流感嗜血杆菌清除率为90.0%、金黄色葡萄球菌清除率为71.4%，见表1。

表1 细菌药酸53株及治疗后的细菌学评价 n(%)

2.3安全性评价阿莫西林舒巴坦治疗150例卒中相关性肺炎患者，137例中9例出现(6.0%)胃肠道反应，如恶心、呕吐；4例(2.7%)出现过敏反应，如皮疹等。上述不良反应均为轻度，停药后可消失。

3 讨论

卒中是当今危害人类生命健康的主要疾病之一，具有极高的发病率和较高的病死率。在这一患者群体中，感染是最常见的并发症，报道显示超过40%的患者卒中后并发呼吸道、泌尿系、消化道、鼻窦等部位的感染[2]。其中卒中相关性肺炎的发生率为7%～22%，具有较大的发病人群[3]。其可能的发病机制有：卒中后机体的免疫功能障碍，卒中后吞咽困难，神经源性肺水肿及高龄、糖尿病史等高危因素[4]。具体临床特点：常以吸入性肺炎或坠积性肺炎方式发病；G-杆菌为主要的混合性感染多见，如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌等；因高龄和隐性误吸者临床表现不典型，病情易反复，病情变化快，易并发肺水肿、急性呼吸窘迫综合症和呼吸衰竭[5]。因此，卒中相关性肺炎发病率、病死率较高，社会经济负担重，值得我们临床工作者高度重视。

阿莫西林属半合成广谱青霉素类抗生素，适用于产酶葡萄球菌、肺炎杆菌、流感杆菌及大肠杆菌等导致的感染。舒巴坦(化学名称为青霉烷砜)是不可逆的β-内酰胺酶抑制剂，除对淋球菌和脑膜炎双球菌有抗菌活性外，更重要的是对不动杆菌具有较强的抗菌活性。两者组成为复方制剂，具有较强的协同抗菌活性。Leroy等[6]临床研究显示，吸入性肺炎多为G-菌，其推荐处方治疗用药：阿莫西林—克拉维酸、哌拉西林—他唑巴坦、第三代头孢菌素及碳青霉烯类，临床有效率可达79%。美国感染性疾病协会/胸科学会社区获得性肺炎诊疗指南[7]指出，针对吸入性肺炎治疗一线用药选择为β-内酰胺酶类或β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂。重度感染患者耐药菌感染者可选用碳青霉烯类抗生素，我国卒中相关性肺炎治疗专家共识组指出[8]，广谱青霉-β内酰胺酶抑制剂的复方制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物。

本研究结果显示，阿莫西林舒巴坦治疗137例卒中相关性肺炎患者，痊愈83例，显效54例，总有效率为89.8%，仅14例无效而换用其他抗菌药物治疗。本研究仅13例患者出现不良反应，程度较轻微，停药后消失，表明阿莫西林舒巴坦在卒中相关性肺炎治疗中安全性较高。因此，阿莫西林舒巴坦治疗卒中相关性肺炎临床疗效较好，无明显不良反应，可作为经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物。

参考文献：

[1] Katzan IL,Cebul RD,Hucsk SH,et al.The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke[J].Neuriol,2003,60:620-662.

[2] Emsely HC,Hokins SJ.Acute ischaemic stroke and infection:recent and emerging concepts[J].Lancet,2008,7:341-353.

[3] Pittock SJ,Meldrum D,Hardiman O,et al.The Oxfordshire community stroke project classification:correlation with imaging,associaled complications,and prediction of outcome in acute ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2003,12:1-7.

[4] 郭伟，张杰.关注卒中相关性肺炎[J].中华内科杂志，2011,50(3):191-192.

[5] Hassan A,Khealani BA,Shafqat S,et al.stroke-associated pneumonia:microbiological data and outcome[J].Singapore Med J,2006,47:204-207.

[6] Leroy O,Vandenbussche C,Coffinier C, et al.Community-acquired aspiration pneumonia in intensive care units[J].Epidemiological and prognosis data[J].Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1922-1929.

[7] Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A ,et al.Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J].Clin Infect Dis,2007,44(suppl 2):27-72.

[8] 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49(12)：1075-1077.