术前新辅助化疗对进展期胃癌手术并发症的影响

富大鹏，邓 淼

胃癌是常见的恶性肿瘤之一[1]，在我国胃癌的发病率和病死率居恶性肿瘤首位。因其早期缺乏特异征像，大部分患者(>70% )就诊时即为Ⅲ、Ⅳ期，尽管可勉强行根治性手术切除，但因亚临床转移灶的存在，易于复发或转移，故总体预后较差。近年来，新辅助化疗为许多局部晚期的患者争取到根治性切除的机会，受到更多的胃肠外科医生的肯定，但是化疗后实施手术有无增加手术并发症，是医生关注的问题。新辅助化疗可以不同程度地减轻肿瘤负荷，可使肿瘤缩小，临床分期降低。但化疗药物具有很大副作用，可引起骨髓抑制而造成血白细胞和血小板减少，可能造成患者全身情况的恶化或感染性并发症[2]。由于胃癌中新辅助化疗对手术并发症影响的报道不多，本文选取河南科技大学第一附属医院2010年6月～2011年6月术前行FOLFOX4方案化疗的胃癌根治术患者20例，进行新辅助化疗对手术并发症影响的观察，报告如下。

1 材料与方法

1.1临床资料选择河南科技大学第一附属医院2010年6月～2011年6月入院的胃癌患者50例，其中男34例，女16例，年龄50～18岁，病例的入选标准为：①内镜下取活检证实为腺癌；②按临床分期及术前胃镜、B超、CT 确定为进展期，无肝、肺、脑、骨等远处转移；③未经抗肿瘤治疗(化疗或放疗)的初治者；④检查肝肾功能、肺功能均正常，无手术、化疗禁忌者；⑤新辅助化疗的目的、方案及副作用均告知患者家属，同意后入组。

1.2分组50 例患者分为对照组和观察组各25例，然后按知情同意原则征求观察组意见，其中5例不同意接受FOLFOX4方案术前化疗，列入对照组。最终分组结果为对照组30例，男20例，女10例；年龄49～19岁；临床分期Ⅱ期5例，ⅢA 期12例，Ⅲ B期13例；ECOG 评分0分12例，1分10例，2分8例; 病变位置：胃窦癌13例，胃体癌8例，贲门癌9例; 观察组20例，男14例，女6 例；年龄 48～20岁；临床分期Ⅱ期2例，ⅢA期9例，Ⅲ B期9例；ECOG评分0分8例，1分7例，2分5例；病变位置：胃窦癌9例，胃体癌5例，贲门癌6例。2组患者术前性别、年龄、TNM分期、病变位置和ECOG评分构成比差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.3方法①观察组接受FOLFOX4方案化疗，即奥沙利铂+亚叶酸钙+替加氟，第1天，2 h内静滴奥沙利铂130 mg/m2；第1～5天，2 h内静滴亚叶酸钙200 mg/m2，缓慢静滴替加氟1 g/m2, 每3周为1个周期，共2个周期; 化疗期间定时复查血、尿、粪常规、肝肾功能, 并加强营养支持治疗；化疗结束后4周左右进行手术。②对照组入院完善检查后直接进行手术治疗。

1.4观察指标观察两组手术并发症发生例数及发生率。

1.5统计学处理数据采用SPSS 11.0统计软件包处理，两组手术并发症的发生率的比较采用卡方检验，以α=0.05作为检验标准。

2 结果

观察组20例中，术后1例(5%)出现吻合口水肿,1 例(5%)出现切口感染。对照组30 例中，术后1例(3.3%)出现吻合口瘘,2例(6.7%) 出现吻合口水肿，予胃肠减压、支持治疗后治愈。两组术后并发症发生率差别无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

胃癌临床初诊患者多为进展期，根治性切除率低，术后复发率高。手术切除为主的综合治疗是进展期胃癌目前唯一的治愈方法。20余年来, 新辅助化疗被越来越多临床医生所接受，2009版NCCN胃癌临床实践指南已将其纳入对T2及更高分期胃癌的治疗建议中。新辅助化疗的优点在于：①控制、减小原发灶，通过术前化疗，可不同程度地减轻肿瘤负荷，减轻组织反应性水肿，使肿瘤缩小，临床分期降低；减轻肿瘤与周围组织黏连，从而有利于手术切除[3]。②控制微小转移灶，手术切除对残留病变有刺激作用，并可引发突变，术前化疗可抑制这种增殖刺激，并对微小转移灶有一定的杀伤作用，从而降低术后转移发生率[4]。③新辅助化疗可以帮助术后选择有效的化疗方案和评价预后。对术前化疗反应不明显、预后不佳者手术后应放弃原化疗方案[5]。④降低术后局部复发率。手术后原发病灶的血管供应被改变，而瘢痕及改变的血管供应使术后化疗不能在原肿瘤区域内达到有效浓度，而术前化疗则无此问题。然而，新辅助化疗仍然存在一些争议，包括：对新辅助化疗疗效的评价缺少必要手段，外科手术治疗时机的选择，耐药克隆的产生[6]，与化疗本身有关的并发症，化疗药物引起的骨髓抑制而造成血白细胞和血小板减少，可能造成的患者全身情况的恶化或感染性并发症，化疗后对手术有无负面影响，程度如何，尚有忧虑。

本研究针对新辅助化疗对胃癌手术并发症的影响进行了初步研究。术中我们发现新辅助化疗后多数患者肿瘤明显缩小，可见新辅助化疗效果明显。肿瘤缩小有利于手术切除，降低了手术难度，缩短了手术时间，术中出血量也未见增多。我们的统计结果也表明术中出血量并未增多。吻合口漏是胃癌术后最担心发生的并发症，一旦发生，愈合时间长、患者遭受痛苦大、经济负担增加。吻合口漏的发生与患者营养状况、吻合口张力有关，吻合口张力不能过大是最基本的常识。化疗期间化疗药物会引起不同程度的恶心、呕吐、食欲减退，会影响患者的营养状况，但这种影响在化疗结束后会消退，在化疗结束后2～3周手术，这期间患者的营养状况可以恢复到正常。此外，术后早期充足的营养支持治疗也非常必要。新辅助化疗对术后吻合口漏的发生影响不大，本研究中两组吻合口漏发生率无显著差异。两组术后切口愈合不良、感染并发症、深静脉血栓形成发生率的比较无显著性差异，显示新辅助化疗是比较安全的。

参考文献：

[1] 杨建忠.16层螺旋CT在胃癌诊断中的价值[J].实用临床医药杂志，2008,12(2):102-103.

[2] 顾晋，詹天成，姚云峰.结直肠癌的新辅助化疗[J].中国普外基础与临床杂志，2007, 14 (6):628-629.

[3] Theodoropoulos G,Wise WE,Padmanabhan A,et al.T-level downstaging and complete pathologic response after preoperative chemoradiation for advanced rectal cancer result in decreased recurrence and improved disease-free survival[J].Dis Colon Rectum, 2002,45(7):895-903.

[4] John E,Niederbuber E.Neoadjuvant therapy[J].Ann Surg,2003, 229(3): 309-312.

[5] WingM Ho,Ma B,Tony Mok,et al.Liver resection after irinotecan 5-fluorourac and folinic acid for patients with unresectable colorectal liver metastases: a multicenter phase II study by the Cancer Therapeutic Research Group[J].Med Oncol,2005, 22(3): 303-312.

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