后路Moss Miami器械矫形治疗爆裂型胸腰椎骨折临床报告

赵大治，李同森

高能量损伤中爆裂型胸腰段椎体骨折是骨科的常见严重创伤之一，而脊髓神经损伤是胸腰椎骨折脱位的严重并发症，多数患者需要进行手术治疗[1]。骨折块常常进入椎管压迫脊髓或马尾神经而造成大小便失禁和双下肢瘫痪，一期手术内固定，植骨治疗，椎管减压，恢复椎体高度，对患者预后以及预防并发症有明显的积极作用。新鲜的胸腰段椎体的骨折，可供选择使用的椎弓根内固定器的种类较多，每种内固定器在使用中都有各自的优缺点。临床上常见到部分病人手术后仍出现复位不全、复位丢失、断钉、断杆等情况。再者，有些器械结构复杂，操作费时。为了避免这些缺点和降低并发症，我院自2009年1月～2010年7月根据胸腰椎骨折部分合并脊髓神经损伤采用后路Moss Miami器械治疗胸腰段单个椎体的爆裂型骨折20例，取得了很好的临床效果。现总结报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料本组胸腰段单个椎体的爆裂型骨折20例，男16例，女4例，年龄22～50岁，平均31岁。致伤因素：车祸6例，高处坠落10例，重物砸伤4例。按骨折部位分类：T12 8例、L1 3例、L2 2例、L3 6例、L4 1例。按Frankel神经功能分级：A级3例，B级5例，C级8例，D级3例，E级1例。全部采用后路Moss Miami器械进行复位内固定。

1.2手术方法及术后处理取后正中切口，常规暴露骨折椎体上下相邻椎体的椎间关节及部分横突。彻底止血后，确定椎弓根开口位置，三角锥开口，插入斯氏针定位，用C型臂X线机透视进行椎弓根定位，丝攻攻丝，拧入Moss Miami内固定螺钉，将内固定棒预弯成期望的矫正角度和固定区域的生理性前凸，将矫正棒置入螺钉头部并初步锁紧螺母和螺栓，椎管减压切除椎间盘，并取长条状髂骨植入椎间隙，进一步拧紧螺母、螺栓，加压纠正压缩畸形。术后伤口放置负压引流球，常规放置引流24～48 h，伤口愈合好，早期行高压氧舱治疗。术后2个月内卧床休息，行腰背肌及双下肢肌肉功能锻炼，2个月后佩戴支具下地活动。

2 结果

本组20例全部得到6～24个月，平均为12个月随访。①神经功能评定：如表1所示，20例神经功能有不同程度的修复，1例E级无明显变化。②术中情况：20例同时行椎管减压，切除椎间盘并取髂骨植骨，复位固定后硬脊膜搏动良好，硬脊膜破裂的有7例，均行修补术。平均手术时间2.1 h左右，同时由于手术时间短，术中出血量较其他内固定器明显减少，见表2。③骨折复位：术后Cobb角，脱位的椎体在矢状面水平位移及伤椎高度的变化见表3。④并发症：术后半年内观察复位的角度无丢失，内固定器械无1例松动、断钉、断杆等并发症，骨折愈合良好。

3 讨论

3.1 Moss Miami内固定Moss Miami内固定系统是根据CD理论发展而来的钉棒内固定系统，与其他内固定系统相比，改进之处在于其锁定结构和矫形棒的大小等方面。自1986年Dick钉应用于临床以来，单个椎体的骨折多使用短节段的经椎弓根内固定器，如Dick钉、Steffie钢板、AF、RF等[2]，取得了一定的临床效果。同时各种不同的并发症也不断出现，如复位不全、丢失、断钉、断杆等。对于这些并发症，目前仍没有很好地解决，究其原因，有器械本身的因素、操作技术的因素，也有生物力学的因素。而Moss Miami内固定器械可应用于脊柱后路手术，亦可应用于脊柱前路手术内固定，对于固定多个椎体更有优点[3]。该系统锁定结构简单，利于安放、调整和取出，并有抗旋转功效[4]。因其材料为纯钛合金，可以终身存留于体内，免受2次手术之苦。本组病例临床应用后1年内观察无复位角度丢失、断钉、断杆等并发症。

表1 20例Moss Miami内固定前后神经功能Frankel分级

表2 Moss Miami内固定器与其他两种手术的时间及术中出血量

表3 胸腰段脊椎骨折复位情况

3.2椎管减压在胸腰椎骨折的病例中，椎体压缩损伤是脊柱畸形的主要表现。根据患者术前神经损伤情况，椎管狭窄程度、骨折类型及移位程度，选择不同的减压方式[5]。胸腰椎的爆裂型骨折，其受伤时的瞬间脊柱处于直立位，垂直压缩暴力致椎体粉碎，椎体高度降低，椎体后壁的骨片膨出或倾斜进入椎管，压迫硬脊膜或马尾神经，引起神经功能症状。因此恢复及维持椎体高度和生理前凸是多数胸腰椎骨折治疗的重要目的之一，与恢复椎管形态和解除脊髓受压关系密切。骨折椎体高度恢复后，椎体内部大块的骨质缺损被认为是早期内固定失败及纠正角度丢失最重要的原因。

3.3植骨融合的必要性实际上任何坚强内固定都只能起临时的辅助固定作用，为骨性愈合提供条件，如果达不到固定区域的骨性愈合，则再坚强的金属物终将发生疲劳断裂，并首先在应力集中点发生。许多学者强调对严重不稳定骨折在固定节段植骨融合是减少多种并发症的有效措施，我们常规对于固定节段实施了融合，效果显著，没有出现严重的并发症。为提高手术效果，减少并发症，在减压内固定的基础上给予植骨融合是必要的。椎体复位后，可经椎弓根椎体植骨，目的是在空壳的椎体中植入骨块。但经椎弓根植骨操作困难，植骨量少，远期效果不够满意。有作者运用经椎管椎体植骨增加了植骨量，取得了一定的效果。行后路椎板减压的同时应切除上下椎间盘，并取长条状髂骨植入椎间隙[6]，使椎体最终融合。对于脊柱爆裂型骨折病人，椎管减压和牢靠的内固定器应用不能互相取代，两者同等重要。

3.4矫正率的丢失无论何种内固定器械，远期椎体高度都有所丢失。有人将纠正度失去10°以上或内置物失效作为失败标准，其失败率达40%～45%，本组病例因随访时间短，尚未统计矫正率的丢失情况。

参考文献：

[1] 孙达准,梁红锁,黄克，等.Moss Miami内固定系统治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2009,24(4):367-368.

[2] 邹德威，海涌，马华松.AF三维椎弓根螺丝钉系统的研制及其临床应用[J].中华外科杂志，1995，33(4)：219.

[3] 李明，杨洪平，倪春鸿，等.前路Moss Miami器械矫形治疗特发性胸腰段或腰段脊栓侧凸[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13(11)：663.

[4] Bitan FD,Neuwirth MC,Kuflik PL,et al.The use of short and rigid anterior instrumentation in the treatment of idiopathic thoracolumbar scoliosis[J].Spree,2002,27(14):1553-1557.

[5] 邓建龙，王剑敏，肖小柱，等.Moss Miami内固定系统后路治疗胸腰椎骨折[J].临床军医杂志，2007，35(6):396-398.

[6] 王春，刘清平，刘成招，等．经椎管椎体植骨加AF固定治疗胸腰椎爆裂型骨折[J].骨与关节损伤杂志,2002，17(6)：415-416.