低钠血症13例的临床分析

杨素兰，朱杏莉，胡文华

恶心、呕吐在临床上经常遇到，最常见于消化道疾病，如急性胃炎、肠炎、食物中毒、消化道肿瘤、肠梗阻等，还见于妊娠反应、心衰、肾衰、颅内压增高、脑血管意外、糖尿病酮症等，常导致电解质紊乱，如低钠血症等，多经补钠后电解质紊乱很快纠正。而临床上我们还经常遇到反复恶心、呕吐并中重度的低钠血症，大量补钠低钠血症很难纠正，最后发现在无恶心、呕吐时低钠血症即存在，即低钠血症是病因，恶心、呕吐是结果，这种难治的低钠血症，除常见于肺癌外，以内分泌疾病最常见。现对2007～2011年反复恶心、呕吐并难治的低钠血症来我科住院，最后确诊为原发性甲减、垂体功能减退的13例患者的临床资料进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1一般资料入选病例均为我院消化内分泌科住院患者，共13例，其中男3例，女10例，年龄25～72岁，病程0.5～15 a，主诉均为反复恶心、呕吐，在院外多次就诊，发现有低钠血症，补液治疗后好转，数天后再发，无消化道肿瘤、肠梗阻等消化道疾病，无心衰、肾衰、颅内压增高、脑血管意外、糖尿病酮症、肺癌等。入院后立即查生化、甲状腺功能、皮质醇、促肾上腺皮质激素、LH、FSH、泌乳素、雌二醇、孕酮、睾酮，发现垂体激素有异常的做垂体MRI。

1.2实验室检查及治疗单纯性原发性甲减患者4例，男1例，女3例，年龄25～72岁，病史0.5～3 a，其中有2名女性系在产后1月出现。入院后查血钠在110～125 mmol/L，每天补钠15～30 g，血钠不易纠正，仔细询问病史，除恶心、呕吐外，2例有怕冷、乏力，1例有间断浮肿、闭经，1例无明显甲减症状，查甲状腺功能：FT3(0.4～1.94)pmol/L(正常值2.8～7.1)、FT4(2.3～8.64)pmol/L(正常值12～22)均降低、TSH(36.7～100)mIU/mL(正常值0.27～4.2)均高(以下单位省略)。查皮质醇、ACTH、内分泌6项正常，诊断为原发性甲减，给予补充甲状腺片40～80 mg/d后1周症状均缓解，查血钠正常。出院后坚持服甲状腺片，3个月复查甲状腺功能、血钠1次，调整甲状腺片用量，随访1年未再出现恶心、呕吐及低钠血症。垂体功能减退9例，男2例，女7例，年龄25～67岁，病程2～15 a，其中席汉氏综合征3例，垂体瘤压迫垂体1例，垂体瘤术后2例，空泡蝶鞍并脑出血1例，合并神经垂体功能减退导致尿崩症2例(1例女性为产后2月、无产后大出血，1例为青年男性)。入院后查血钠在108～125 mmol/L之间，每天补钠20～30 g，但血钠不易纠正，仔细询问病史，有产后大出血、发热、垂体瘤及手术等病史，平素体质差、易感冒，有怕冷、乏力，查甲状腺功能，3例FT3、FT4降低而TSH正常，2例FT4、TSH降低而FT3正常，2例FT4降低而FT3、TSH正常，1例FT3、FT4、TSH均降低，1例TSH降低而FT3、FT4正常，查ACTH、皮质醇均降低，做垂体MRI显示垂体瘤、垂体瘤术后、空泡蝶鞍、垂体萎缩、垂体小不发育，补充强的松(8点5 mg、16点2.5 mg)、甲状腺1～3片后症状好转；2例并尿崩症患者服醋酸去氨加压素0.1～0.3 mg/d；1例为25岁未婚男性，LH、FSH及睾酮均降低，睾丸发育尚可，给促性腺激素治疗。

2 讨论

低钠血症是指血钠低于135 mmol/L，最早出现的症状是恶心、呕吐，当低于115～120 mmol/L时可出现头痛、嗜睡、抽搐、昏迷和呼吸困难。临床上甲减引起低钠血症并不少见，其机理也不十分清楚，推测甲减引起低钠血症的原因可能是低血容量和抗利尿激素分泌失调综合症(SIAVP)[1]。甲状腺激素[2]有利钠排水作用，减少时引起水钠潴留，组织间隙中含大量黏蛋白，具有亲水性，大量积聚于皮下，吸附水分和盐类，出现黏液性水肿，导致有效血容量不足，促使抗利尿激素(ADH)大量分泌，水分从肾脏中大量吸收。由于血容量不足导致肾小球过滤效率下降，滤过的滤液又在近端肾小管被大量重吸收，到达稀释段的用来制造稀释尿液的滤液不足，尿液未能获得充分稀释，从而导致低钠血症。本组病例起初大多误诊为消化道疾病或不明原因水肿，单独补钠或利尿对症治疗血钠不易纠正，经检查其中4例诊断为甲减，补充甲状腺激素后逐渐好转。

腺垂体功能减退症是指腺垂体前叶激素分泌减少，可以是单个激素或多种激素同时缺乏。最常见病因为垂体下丘脑肿瘤、手术、放射性损伤及自身免疫性垂体炎等。其临床症状表现为继发性甲状腺、肾上腺等功能减退。本组病例表现为反复恶心、呕吐并低钠血症，单独补钠不易纠正。除继发性甲减外，继发性肾上腺皮质功能减退也是导致低钠血症、恶心、呕吐的原因。因为糖皮质激素[2]除有对物质代谢影响、抗炎等作用外，还有对水盐代谢的影响，可以潴钠排钾，反之皮质醇减少时就出现低钠血症，若不补充糖皮质激素，低钠很难纠正，恶心、呕吐反复出现，补充肾上腺皮质激素及甲状腺素后迅速好转。

本组垂体功能减退9例病人均有继发性甲状腺功能减退，典型的继发性甲状腺功能减退系FT3、FT4、TSH均降低，叶任高、陆再英等[4]提到如血清TSH正常、FT4降低，就可诊断垂体或下丘脑性甲减。而本组病例中3例FT3、FT4降低而TSH正常，2例FT4、TSH降低而FT3正常，2例FT4降低而FT3、TSH正常，1例FT3、FT4、TSH均降低，1例TSH降低而FT3、FT4正常，经补充甲状腺片后症状好转，因此对于怎么看化验单、怎么判断继发性甲减必须提高警惕，以免漏诊。1例为空泡蝶鞍并脑出血后，考虑可能是脑出血后导致的空泡蝶鞍，因此对于脑血管病患者也要警惕垂体功能减退。

13例患者中10例女性，6例与产后有关。2例可能是产后甲状腺炎导致的甲减，这是因为[3]妊娠时母体为了保护携带父体MHC抗原的胎儿免于被免疫排斥，免疫系统采取了一种妥协的免疫抑制状态，产后这种免疫抑制消失，诱发具有潜在甲状腺自身免疫病倾向的妇女发生产后甲状腺炎，从而导致甲减；垂体功能减退患者中，3例为席汉氏综合征，1例为产后出现合并尿崩症，提示产后妇女易发垂体坏死，这是因为妊娠时垂体增生肥大，分娩后垂体迅速复旧、供血减少，遇到大出血、感染，如垂体脓肿、脑炎、淋巴细胞性垂体炎、全身感染等情况时，垂体的供血会更少，就易于发生垂体缺血坏死。近年文献对淋巴细胞性垂体炎报道很多，本组病例中没有发现，可能是对该病认识不足，今后要有警惕性。临床上遇到产后年轻女性出现恶心、呕吐、低钠血症及其他异常时，要考虑到本病可能，同时要加强产前保健，加强产妇围生期的监护，及时纠正产科的病理状态，产后出现无乳、乳腺不胀、月经不再来潮、性欲减退、毛发脱落、纳差、恶心、呕吐等情况时要及时到内分泌科就诊。

总之，临床上遇到反复恶心、呕吐、伴有难治性的低钠血症时，要查甲状腺激素、皮质醇、促肾上腺皮质激素等，考虑内分泌疾病的可能，及时补充替代治疗，以免漏诊、误诊，延误治疗。