玻璃体切除术治疗眼内异物的临床应用

赵 勇，李晓玉，钱苗苗，杜进发

眼外伤是视力丧失的主要原因之一，眼外伤合并球内异物直接损伤眼球重要组织结构，造成角膜白斑、不规则散光、外伤性白内障、玻璃体积血、视网膜裂孔、脱离等，增殖性玻璃体视网膜病变、眼内炎、眼铜锈症、铁锈症等并发症，导致视力丧失。我院收治的22例22眼眼内异物应用玻璃体切除术治疗，并针对发生的并发症给予相应处理，取得了相对满意的治疗效果，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1一般资料我院自2008年3月～2011年3月间，共收治眼外伤合并球内异物患者共22例22眼，其中男18例，女2例，年龄17～55岁，平均(28.5±7.5)岁。来院时间自伤后1 h～8 d，其中伤后24 h内来院14例，24 h以上者8例。患者术前视力:光感 ～0.02者10眼，0.03～0.15者9眼，视力>0.2者3眼。受伤方式包括敲击伤12眼，操作机器受伤8眼，剪切金属受伤2眼。异物入口在角膜者8眼，角膜缘7眼，巩膜5眼，贯通伤2眼。晶状体损伤13眼，前房积血15眼，虹膜损伤16眼，玻璃体积血16眼，视网膜脱离9眼。

1.2异物诊断与定位根据病史大致判断异物存留的可能及其性质，以影像学检查确诊并定位。检查首选X线或CT，取骨窗和软组织窗双窗位以去除金属异物伪影，异物定位，骨窗判断异物大小。对 CT显示不良的非金属异物或金属异物，在一期缝合角巩膜创口的前提下行B超辅助定位。金属异物18眼，其中磁性异物14眼，异物位于玻璃体10眼，位于视网膜下1眼，嵌入视网膜或视网膜脉络膜内3眼；非磁性异物4眼，其中铜异物2眼，铅异物2眼。非金属异物4眼，其中玻璃异物1眼，石质异物1眼，植物异物2例；异物位于玻璃体1眼，位于视网膜下1眼，嵌入视网膜或视网膜脉络膜内2眼。异物体积0.056～90 mm3，平均(16.54±2.61) mm3。

1.3方法若为新发眼外伤磁性异物急诊经原伤口或睫状体平坦部切口磁铁吸出异物，非磁性异物，无明显的炎症感染，急诊缝合角膜或巩膜伤口，保持眼球完整性，术后用有效抗生素，预防感染，炎症水肿好转后，二期行玻璃体切除术；若眼外伤合并眼内炎或铜异物，急诊缝合角膜或巩膜伤口后即行玻璃体切除术，眼内炎者术中抽取玻璃体液体做细菌及真菌培养及药敏，术后玻璃体腔内注入万古霉素1 mg和头孢他定1 mg；合并外伤性白内障，行晶状体切除术或囊外摘除术，根据囊膜破损情况和眼底情况决定是否保留囊膜或部分囊膜，然后做玻璃体切除。采用标准玻璃体手术三通道切口，切除异物通道玻璃体及其异物周围部分玻璃体，取出异物，处理视网膜病变。无玻璃体积血或眼内炎者，仅切除异物径路上和异物周围的玻璃体，严重玻璃体积血或眼内炎者，取出异物后，术中尽量切除玻璃体。异物取出应区别对待， 对体积微小的异物,通过内负压吸引管吸出；较小异物用异物镊子从切口中取出；异物较大的扩大切口夹出；难以从平坦部取出的巨大异物，经角巩膜缘切口取出。嵌于网膜的异物应细心剥离，必要时行视网膜电凝；异物造成的单纯视网膜裂孔，予激光光凝或冷凝封闭裂孔周边网膜。根据网膜情况和裂孔的位置，选择15%C3F8混合气体或硅油填充玻璃体腔。

2 结果

22例眼球内异物取出者20例(90.91%)，其中18例(90%)采用经睫状体平坦部闭合式三通道切口玻璃体切除术摘出异物。1眼锯齿缘附近磁性大异物(9 mm×4 mm×2mm)，经玻璃体切除术切除异物周围及大部分玻璃体、积血和机化组织后，在睫状体平坦部用电磁铁将异物吸出。1眼锯齿缘巨大非磁性异物(6 mm×5 mm×3 mm)，晶状体摘出后经玻璃体切除将异物游离后,用显微镊将其送至前房经角膜缘切口摘出。1例异物(玻璃)太大且位于视网膜下未能取出，1例位于球壁且有严重活动性出血无法取出。术后随访1～3 a，视力无光感3例，光感至手动3例，数指6眼，0.1～0.5 7眼，0.5以上3眼；术后矫正视力提高14眼，无变化6眼，视力下降2眼，其中1例因增生性玻璃体视网膜病变，眼球萎缩而严重影响了视力。

3 讨论

眼内异物是眼外伤的常见原因之一[1]，也是造成视力丧失的主要原因之一。眼内异物伤多伴有眼内多种组织的严重损害，眼内异物如不及时摘出可引起眼内炎、铁锈症、铜质沉着症、增殖性玻璃体视网膜病变、视网膜脱离、眼球萎缩等严重并发症。随着玻璃体切割手术技术的不断进展，越来越多的球内异物患者接受了及时有效的手术治疗, 目前在处理球内异物的眼外伤中首选玻璃体切除术，玻璃体切除在手术显微镜直视下摘出异物，避免了传统手术的盲目性，术中将异物游离后再取，减少了对视网膜的牵引，方便取出位于后极部的异物，减少并发症的发生，可同时使屈光间质浑浊、异物所致创伤性视网膜裂孔、视网膜脱离等并发症获得同时治愈,术后可较快恢复视力。同时玻璃体切除术还可以直接清除眼内的病原体及其毒性产物，炎症能得到有效控制，其并发症大大减少。玻璃体切除术经眼内途径摘出眼内异物更加安全、有效。

玻璃体手术时机的选择对拯救眼球和恢复视功能起着决定性作用[2]。玻璃体手术联合眼内异物摘除时机选择，玻璃体手术一般不作为急诊手术。从病理学上说，外伤后7 d内,伤眼炎症反应重,玻璃体还未发生后脱离，此时手术玻璃体不易切尽，易诱发新鲜眼内出血，产生医源性裂孔等，故在外伤后24～48 h内，除了缝合伤口外，一般不进行眼后段的手术；7～14 d内, 相对稳定，急性炎症已清退或缓解，手术组织水肿减轻，术中出现严重出血的可能性变小，玻璃体后极部自发性逐渐液化后脱离，虽有玻璃体内细胞增殖纤维组织增生，但还尚未纤维化、未出现机化牵引，外伤10 d前后玻璃体发生后脱离，使玻璃体切除手术更容易更安全，既避免出血，又可以对眼内玻璃体有较完整的切除，且术中视野清晰，外伤后7～10 d是手术最佳时机；而外伤2周后，增殖性玻璃体视网膜病变逐渐形成，网膜开始僵化，增殖膜已形成，视网膜受牵引脱离，此时手术难度加大，手术已稍晚，治疗的最佳效果明显受影响。因此最安全、最合适的手术时机是伤后7～10 d，最好不要超过2周。而异物为纯铜或铁质，或异物有毒性、污染，有发生眼内炎可能的应尽早取出，以防止眼内炎、眼铜锈症、铁锈症等并发症的发生。

本组22例眼球内异物20例(90.91%)经玻璃体切除术成功取出异物，2例非磁性巨大异物未能取出转上级医院治疗。术后随访1～3 a，视力提高12眼，无变化7眼，视力下降3眼，其中2例因增生性玻璃体视网膜病变，眼球萎缩而严重影响视力，无眼内炎发生。故经玻璃体切除术治疗眼内异物，既能有效地取出异物，又能一期治疗球内异物导致视网膜脱离和玻璃体积血、异物毒性反应等并发症，是目前治疗球内异物的最好方法。

参考文献：

[1] 赵建敏.玻璃体切除治疗后段眼内异物及视网膜脱离[J].眼外伤职业眼病杂志，2007，29(1)：11-13.

[2] 曹永亮，李聪伶，康凤英，等.复杂性眼外伤玻璃体切除手术时机的选择[J].眼外伤职业眼病杂志，2005，27(12)：918-920.