脊柱结核的影像学诊断及临床分析

张 帆，郭会利

脊柱结核在骨关节结核中最为常见，发病率约40%～50%，尤其是在发展中国家呈上升趋势[1]。脊柱结核的临床表现缺乏特异性，因此影像学检查显得更为重要[2]。为了提高对脊柱结核的认识，我们对2009 年1月～2011年12月，经临床病理证实且影像学CR及CT、MRI资料完整的48例脊柱结核进行回顾性分析。现报告如下。

1 材料与方法

1.1一般资料本组48例，男28例，女20例。发病年龄9～68岁，平均35.5岁。颈椎4例，胸椎26例，腰椎12例，骶尾椎6例。病程1～36月，平均17个月。48例进行DR检查，38例行CT检查，35例行MRI检查，3种检查同时进行者共26例。36例有低热、盗汗，42例血沉增快；结核抗体阳性33例，结核菌素试验阳性16例。病变处局部疼痛44例，下肢放射痛35例，进行性下肢瘫痪29例，完全性截瘫16例；窦道形成35例；合并其他器官结核病史15例。

1.2检查方法DR片采用万东及美国Kodak公司的DR系统，拍摄脊柱正侧位片；CT检查采用Siemens公司16层螺旋扫描机和东软公司2排螺旋CT扫描，采用常规检查方法，在病变区进行薄层扫描，层厚和间隔均为5 mm，扫描条件：120 kV，250 mA，分别以骨窗和软窗进行观察。MRI检查采用Siemens及美国Marconi公司1.5T超导磁共振扫描仪，采用常规矢状、冠状及横轴位扫描。平扫采用SE及FSE序列的T1WI及T2WI扫描。T1WI：TR/TE=500 ms /12 ms；T2WI：TR/TE=400 ms/110 ms；矩阵256×256；层厚4 mm，层间距0.5mm；激发次数3次。脂肪抑制(STIR)序列采用T2WI矢状位扫描，Ti=150 mm。

2 结果

2.1病变累及范围单个椎体病变19例，多个椎体病变29例，最多累及4个椎体。颈椎14例，26节；胸椎16例，28节；腰椎10例，22节；骶尾椎8例10节，其中颈胸椎发病3例，胸腰椎发病7例，腰骶椎发病2例。

2.2影像学表现DR显示：椎体骨质破坏45例；椎间隙变窄40例；椎旁梭形软组织密度影22例；脊柱后突畸形31例。CT显示：椎体穿凿样骨质破坏46例；椎旁软组织块影46例；MRI显示：椎体呈斑片状或弥漫性长T1、长T2信号影48例；椎旁软组织块影38例；椎间隙变窄32例；脊柱后突畸形30例，脊髓水肿12例。

3 讨论

3.1病理分析脊椎结核好发于儿童及青年人[3]，男性多于女性，其中腰椎发病率最高，胸椎次之，多继发于肺结核或胸膜结核，其影像学与其病理基础密切相关。根据脊柱结核的影像学及病理学特点，将其分为4型[4]：①中心型：多见于儿童，儿童时期椎体内部血供主要来自椎后动脉，此动脉在椎体后方进入骨内，因此病灶常位于椎体中心，且易向上、下两方扩张，可连续侵犯多个椎体、椎间盘，椎体塌陷后造成脊柱后突或侧弯畸形。②边缘型：多见于成人，成年后供应椎体前方的血管由肋间动脉及腰动脉分支组成，并且逐渐丰富起来，结核病灶常出现在椎体边缘，尤其是前上、下缘，病变发展一般较慢，常局限于2个椎体，常导致椎间盘破坏，椎间隙变窄。③韧带下型：亦称骨膜下型，由于前纵韧带下由大量的结核性脓液集聚，对邻近椎体直接侵袭，造成多个椎体前方骨质破坏，伴有大量脓液沿椎体前方向下流注。④附件型：较少见，可局限于椎弓、棘突或横突。受累部位骨质破坏，可伴有较显著的脓肿，而髓核及椎间盘多无明显改变。

3.2影像学特点与病理特征的相关性分析骨质破坏部位与病理分型密切相关。骨质破坏表现为溶骨性和虫蚀状或鼠咬状改变，周围伴有骨质增生硬化，CT可早期发现较小的骨质破坏灶及其内砂砾状高密度的死骨或肉芽肿钙化。MRI对早期骨质破坏的显示具有优势。骨质破坏区及周围出现增生、硬化提示病变在病理上处于修复期或合并将感染，表现为骨小梁增粗或斑片状的密度增高区，提示骨质破坏与修复同时并存。CT对骨质增生及硬化的显示具有优势。附件破坏较少见，可同时合并椎体的骨质破坏，而X线却难以确诊，这是由于X线骨结构重叠，胸腹腔伪影所致，而CT影像不重叠，显示清楚。MRI的T1WI及脂肪抑制序列对附件破坏显示最好。椎管及硬膜囊、脊髓受侵犯情况 CT可显示结核脓液或肉芽组织推挤硬膜囊及脊髓情况。MRI不但可见显示椎管狭窄、硬膜囊受压情况，对脊髓受压及水肿改变也能够清晰显示。 椎旁脓肿出现几率较高，CT显示脓肿较好，尤其脓肿壁的钙化CT显示最好，而X线表现为脓肿壁及脓肿内高密度钙化斑，这对于确定病变性质极有帮助。MRI能够显示脓肿，但对钙化不敏感。骨质受侵范围：CT及MRI对早期骨质破坏较为敏感，可发现X线尚不能显示的病变，并可确定病变的范围，为临床早期诊断、早期治疗奠定了坚实的基础。脊柱后突、侧弯畸形及椎间隙变窄：骨质破坏到一定程度后椎体将压缩变形，脊椎后突或侧弯畸形；椎间隙变窄为确诊脊柱结核的比较重要的X线征象。MRI能够较大视野显示脊柱长度，对脊柱后突、侧弯畸形及椎间隙改变的显示具有优势。CT仅能做横断位扫描，对显示脊柱后突、侧弯畸形及椎间隙变化不如X线及MRI。

3.3鉴别诊断①化脓性脊柱炎：临床症状明显，起病急，常有高热病史，椎体破坏及增生、硬化速度较快，累及椎体少，可形成大块状死骨，而椎旁脓肿不明显。②转移癌：发病年龄较大，常累及多个椎体，呈“跳跃征”，椎间盘多不受累，椎间隙正常，病变椎体呈多发溶骨性破坏，边缘清楚，破坏多累及椎弓根及椎体后份，无死骨及硬化环，椎旁显示肿块影较局限，而椎管内脊髓受侵及更常见[5]。如有原发病灶则诊断更加明确。③脊索瘤：主要发生于骶骨前，可形成巨大软组织肿块，病程发展较慢。④椎间盘炎：椎间盘炎患者剧痛，腰背部功能障碍，椎体相对缘可见水肿改变，在MRI椎间盘呈长T1、长T2信号影，右侧在脂肪抑制序列上呈明显高信号，椎体缘呈混杂高信号，边界不清晰。⑤椎体终板软骨炎：多属于退行性改变所致的无菌性炎症，患者症状较轻，椎体边缘可见致密硬化，相邻椎体面可见斑片状水肿及脂肪化改变，形态不规整，边界不清晰，但椎体破坏及椎间隙变窄不明显，椎旁无软组织块影。

总之，DR片为诊断脊柱结核的基本方法，因其包括范围大，对脊柱后突、侧弯、椎间隙变窄显示较为清晰、直观，但对较早期病变，有时难以显示；CT体现了病变的病理演变过程，对骨质破坏、椎旁脓肿以及死骨、钙化具有优势；MRI对骨质破坏敏感，对脊柱畸形、脊髓受压及水肿的显示具有优势，但对死骨及钙化不敏感。结合临床，综合分析影像学特征，对该病的诊断及鉴别诊断具有重要意义。

参考文献：

[1] Chen WJ.Chen CH.Surgical treatment of tuberculosis spondylitis 50 patients followed for 2～8 years[J].Acta orthop scand,1993，66(4)：137-138.

[2] Gupta RK，Gupta S，Kumar S，et al. MRI in intraspinal tuberculosis[J].Neuroradiol，1994，36(1):39-40.

[3] Post MJD.Computed tomography of the spine[M].Bultimore:Williams & wilkins,1994:738-739.

[4] 江浩.骨关节MRI[M].上海：上海科学技术出版社，1999：100-111.

[5] 郭会利，赵明献，祖同舟，等.脊柱转移瘤的MRI诊断及临床分析[J].中医正骨，2003，15(11)：18-19.