前额带蒂皮瓣断蒂前皮瓣血循环训练方法的对比研究

王珏 闵沛如 肖文天 章一新

基于滑车上血管的前额皮瓣，因与鼻部皮肤具有相似的色泽和质地，已成为鼻再造的金标准[1-3]。应用前额皮瓣行鼻再造至少需要二期手术，即在带蒂皮瓣切取并转移至缺损区后3 周行二期断蒂术[4-5]。为保证断蒂后皮瓣的血供，通常需要在皮瓣断蒂前行皮瓣血运训练。

目前已有许多方法用于带蒂皮瓣断蒂前的缺血训练[6-7]。传统的方法之一，是用橡皮筋缠绕皮瓣的蒂部，收紧以后用血管钳夹住固定以阻断血流，被称为皮瓣的预处理[8-9]。虽然橡皮筋钳夹法应用广泛[10-11]，但由于橡皮筋的张力分布不均，患者（尤其是儿童患者）疼痛感明显，导致耐受性和依从性差。由于每次橡皮筋缠绕蒂部的力度不一致，阻断血流的效果亦会有所不同；并且，在缺血训练期间，由于橡皮筋老化导致的弹性下降，使其逐渐松弛以致效果变差。基于我们在临床应用中遇到的这些问题，我们创新性地使用了锁扣式尼龙扎带作为前额皮瓣断蒂前的缺血训练方法，并与橡皮筋法相比，比较两者在缺血训练过程中的有效性、可靠性以及患者的耐受性，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有患者都被告知在训练过程中可能会出现不适感，可以在不能耐受的情况下，随时退出本项研究。2018 年1 月至2021 年12 月共纳入30 名接受前额皮瓣鼻再造的成人患者（年龄22～69 岁，平均35.7 岁）和10 名儿童患者（年龄7～15 岁，平均9.4岁）。病因：烧伤16 例，外伤11 例，恶性肿瘤3 例。30位患者共行24 个预扩张额部皮瓣（面积4 cm×9.5 cm～5.5 cm ×12.5 cm），和6 个直接切取的额部皮瓣（3 cm×7.5cm～3.5 cm×9 cm）。一期术后3 周常规行断蒂术。断蒂术的前5 天开始进行皮瓣血运训练。

1.2 血运训练方法

每个患者分别用尼龙扎带法和橡皮筋法来进行皮瓣缺血训练，不论是尼龙扎带还是橡皮筋法，均由经验丰富的医护人员操作。每天3 次，根据皮瓣的反应，训练时间从30 min 逐渐增加到60 min。

尼龙扎带法是由一个带扣的自锁尼龙扎带和一个橡胶管组成（图1）。尼龙扎带宽5 mm，长20 cm，扎带上有规律间距的棘轮，便于和卡扣锁紧防止松动。棘轮上有相应的刻度，以显示扣环的位置，使每一个缺血训练过程都可以将扎带缩紧至相同的刻度，从而使每次夹紧蒂部的收缩保持一致。在扎带外套上一个橡皮管，作为一个柔软的外衬，以减少对蒂部的损伤。当应用扎带法时，扎带环绕蒂部后逐渐收紧，以阻断其血供，环扣的位置可以通过扎带上的刻度记录下来，该方法操作简单，实用性强，且不需要助手（图2A）。

图1 尼龙扎带法：由一个带扣的自锁尼龙扎带和一个橡胶管组成Fig.1 The nylon tie blocking method is performed by selflocking nylon cable tie with a buckle and a rubber tube

传统的橡皮筋法是在蒂部缠绕橡皮筋后夹紧，这个力量由操作者人为控制，在助手的帮助下，用血管钳固定绷紧的橡皮筋（图2B）。

图2 血运训练方法Fig.2 Blood circulation training methods

1.3 效果评估

采用视觉模拟疼痛量表评估患者对疼痛的耐受性。无痛：无不适，0 分；轻度疼痛：不适感、钝性疼痛等，1～4 分；中度疼痛：刺痛、跳痛、烧灼痛，5～6 分；严重疼痛：妨碍正常生活，7～9 分；难以忍受的疼痛：难以忍受，10 分。

为确保滑车上动脉完全被阻断，使用手持式多普勒探测蒂部远端的血流信号。将扎带或者橡皮筋收紧至多普勒血流信号完全消失，以确保皮瓣蒂部的灌注被完全阻断。使用手持红外热成像相机对皮瓣的温度进行观察，由Analyzir 软件从热像图中获得每个区域的温度读数（图3）。我们注意到钳夹额部皮瓣前其温度分布比较均匀，而在阻断蒂部血运后其温度不断下降，直到达到稳定。当阻断出现松脱时，由于血运的恢复，其温度会逐渐上升至钳夹前的基线水平。因此，我们每隔10 min 测量额部皮瓣的平均温度，以监测蒂部血流的阻断效果，并据此判断夹蒂过程中是否出现松脱。整个过程室温维持在25 ℃左右[12]，在每次常规测试前，红外热成像设备需要与环境进行温度校准。

图3 红外热成像Fig.3 Infrared thermal imaging

1.4 统计学分析

2 结果

所有病例均在一期术后19～22 d 内顺利完成断蒂手术，无术后并发症。

在整个缺血训练过程中，尼龙扎带法夹闭次数331 次，橡皮筋法235 次。通过温度监测发现，钳夹橡皮筋的方式出现更高的松动率（8.7% vs 19.6%，P＜0.05）。疼痛评分结果显示，所有30 例患者尼龙扎带法的疼痛评分更低（3.25±1.12 vs 7.05±1.02，P＜0.05），尤其是10 例儿童患者（3.5±0.88 vs 8.60±1.23，P＜0.01），说明尼龙扎带法比传统的橡皮筋法疼痛耐受性更好。研究过程中甚至出现儿童患者拒绝使用橡皮筋法，只愿意接受尼龙扎带进行夹蒂训练。

3 讨论

通过新生血管的形成，可逐步诱导皮瓣与受区之间的血管重建。以额部皮瓣为例，该皮瓣可视为由滑车上动脉及受区的创面形成的双蒂皮瓣，皮瓣缺血训练的关键是阻断皮瓣原蒂部的滑车上血管，以促进血管重建。缺血训练可使得断蒂手术提前进行，降低皮瓣远端坏死的可能性。

目前，临床上用于带蒂皮瓣血运训练的器械主要包括：钳夹的橡皮筋、肠夹、连锁夹板和气动止血带等[13-14]。橡皮筋法仍然是最常用的方法，训练时用橡皮筋扎紧皮瓣蒂部，并用血管钳维持收缩力来阻断血流。然而，由于橡皮筋的弹性可能下降，不同的橡皮筋弹性存在，因此很难在蒂部持续保持收缩力不变。施加的力量依赖于操作者的力度，因此不能确保每次夹紧的力度能够前后保持一致。此外，由于橡皮筋不均匀地施加张力到皮肤，患者有严重的不适感。肠夹和连锁夹板从两侧夹紧蒂部，已被证明在灌注阻断中是有效的，但因施加的收缩力度太大，患者剧烈疼痛。气动止血带在蒂部能够提供一致而均匀的收缩力，并一般用于较大尺寸皮瓣的蒂部（如腹股沟皮瓣），而在相对较小的皮瓣（如额部皮瓣）的蒂部，操作较为困难。

我们创新性地采用尼龙扎带法，是由一个带扣的自锁尼龙扎带和一个橡胶管构成。本研究中，我们通过温度监测评估夹蒂过程中是否发生松脱，通过疼痛评分评估患者的疼痛耐受性。结果证明，该方法在可靠性及可重复性方面优于钳夹橡皮筋法。卡扣和扎带上的凹槽可以互相锁紧以防止松动和滑脱。扎带对蒂部形成环形收缩压力，力量分布均匀，患者不适感少、耐受性高，尤其是在儿童患者人群中，这将改善患者的依从性。因此，患者可以经历更长时间的缺血训练，从而提高血管新生的效果。本组患者，尤其是儿童，更倾向于使用尼龙扎带法，甚至由于严重的疼痛感而拒绝使用橡皮筋法。

扎带上的刻度可以准确地记录锁扣的位置，保证每次夹蒂时施加同样的压力。同时，扎带上的刻度也可以让患者或者家属成员学习如何自行进行皮瓣的缺血训练。患者或其家属只需要应用尼龙扎带环绕蒂部，逐渐收紧至相应的刻度即可进行训练（由医疗小组指定的可以阻断灌注处），因此，患者可以自行做断蒂前的缺血训练，而不需要医护人员的参与。同时，该方法成本不到一元人民币，非常经济。除了额部皮瓣外，尼龙扎带法也可以用于其他的管状皮瓣，如腹股沟皮瓣、胸三角皮瓣、上臂管状皮瓣等。

本研究中，采用了手持式多普勒和红外热成像技术来评估缺血训练方法的有效性。手持式多普勒通过多普勒信号评估滑车上动脉是否被夹闭，然而，其很容易忽略一些小的分支，且评估微血管能力有限[15]。红外热成像技术通过检测皮瓣内温度变化来评估血流灌注变化[16-19]。其他技术如吲哚箐绿血管造影[20-21]也可以用于评估皮瓣灌注变化，然而该方法属于有创操作，需要静脉注射吲哚箐绿显影剂，且操作复杂，所以我们选择了更便捷的红外热成像技术。我们在研究中还发现当皮瓣血流被阻断后整体温度下降，随着血流阻断训练次数的增加，和第一次阻断训练相比较，其达到的稳定温度有所上升，我们认为这是由于皮瓣在受区逐渐出现血运重建，间接提示了受区单独供养皮瓣能力的增强。

本研究中每次缺血训练过程的持续时间不超过60 分钟，避免了缺血再灌注损伤，并通过反复的低氧微环境促进新生血管的形成。本研究的不足之处：出于安全考虑，仍将断蒂时间设定在一期术后3 周，而没有进行更早期的断蒂。这主要是由于本研究目的是验证尼龙扎带相对于橡皮筋法在使用效果上的优势。本研究中采用温度作为监测的指标之一，而组织的温度可能受到一些外部因素的干扰。因此，我们将室温保持在恒定的25 ℃，并在每次训练前进行热成像设备与环境温度的校准，以最大限度减少温度误差。

综上所述，相较于传统的钳夹橡皮筋法，尼龙扎带法能更加可靠地阻断蒂部的血流，拥有更好的可重复性和患者耐受性，同时该方法较为经济，且操作方便，我们推荐尼龙扎带法作为前额皮瓣等小型皮瓣断蒂前的皮瓣缺血训练的首选方法。