动力髋螺钉（DHS）和空心螺钉内固定与PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折的比较

卞健 史法见 赵晓龙 郑勇

动力髋螺钉（DHS）和空心螺钉内固定与PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折的比较

卞健 史法见 赵晓龙 郑勇

目的比较分析动力髋螺钉（DHS）+空心螺钉内固定，与PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。方法回顾分析2014年6月至2016年9月收治的80例老年股骨转子间骨折患者，其中采用DHS+空心螺钉内固定治疗的患者40例（DHS组），PFNA内固定患者40例（PFNA组）。所有患者术后随访6个月，比较两组患者一般临床资料、手术情况、住院天数、Harris评分以及术后并发症情况。结果①两组患者在性别、年龄以及骨折分型方面无统计学差异；②PFNA组患者平均手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、下地负重时间、骨折愈合时间均明显优于DHS组；③两组患者在Harris评分以及术后并发症方面无明显差异。结论PFNA内固定法更适合老年股骨转子间骨折的患者，值得临床推广应用。

动力髋螺钉 防旋股骨近端髓内钉 股骨转子间骨折

年龄是髋部骨折的独立危险因素[1]。随着我国老龄化进程加快，股骨转子间骨折发生率呈升高趋势，且因老年患者骨折疏松，因此骨折多为不稳定型，保守治疗难度大[2]，以手术治疗为主，选择合适的内固定器械尤为重要。2014年6月至2016年9月，我科收治80例老年股骨转子间骨折，其中40例采用动力髋螺钉（DHS）+空心螺钉内固定（DHS组）治疗，40例采用防旋股骨近端髓内钉（PFNA）治疗，通过比较两组患者的愈合情况，为治疗老年股骨转子间骨折选择合理的内固定方法提供临床基础。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2014年6月至2016年9月我院收治的老年股骨转子间骨折患者80例。

DHS组中男性26例，女性14例，年龄65～88岁（平均75±8.36岁）；其中，跌倒坠落伤22例，车祸伤18例；骨折根据Evans-Jensen分型标准：Ⅰ型3例，Ⅱa型6例，Ⅱb型10例，Ⅲa型6例，Ⅲb型6例，Ⅳ型9例；合并糖尿病患者15例，高血压10例，慢性阻塞性肺疾病患者3例，贫血2例；骨折至手术时间为 1～5 d，平均（3.6±0.88） d。

PFNA组中男性23例，女性17例，年龄66～85岁（平均77±10.36岁）；其中，跌倒坠落伤 24例，车祸16例；骨折根据Evans-Jensen分型标准：Ⅰ型2例，Ⅱa型10例，Ⅱb型6例，Ⅲa型8例，Ⅲb型8例，Ⅳ型6例；合并糖尿病患者20例，高血压12例，慢性阻塞性肺疾病患者8例，贫血7例；骨折至手术时间为 1～6 d（平均 3.7±0.68 天）。

经统计学分析，两组患者的一般临床资料、骨折类型等因素间无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

完善各项检查，排除手术禁忌，术中使用五水头孢唑啉钠进行预防感染。

1.2.2 DHS组手术方法

腰麻或持续硬膜外麻醉下手术。患者仰卧位，对骨折处闭合复位，避免牵引过度产生外翻。复位后，沿股骨近端外侧，自股骨大转子向远端切开，根据所选择的内固定长度决定切口大小，分离股外侧肌，电凝股深动脉穿支；将角度固定导向器放置于股骨外侧皮质中线水平的平面，在股骨大转子下方1 cm及2.5 cm处，沿着股骨头顶点方向，平行于股骨颈进针，将导针插入股骨颈中心，到软骨下骨交叉点为止，测量下方导针长度并联合扩孔后，拧入DHS拉力螺钉，DHS钢板附贴后，拧入尾钉，固定偏远端骨皮质。上方导针测深，空心钻开孔后拧入适宜长度空心螺钉，逐层缝合伤口。

1.2.3 PFNA组手术方法

腰麻或持续硬膜外麻醉下手术。牵引复位后，从大粗隆顶点开始向近端作一纵形切口，在股骨大转子顶点置入导针，导针对应髓腔（C形臂下证实），扩髓推入PFNA主钉后X线透视，确认深度合适后，在近端瞄准器导引下向股骨颈内旋入适宜深度螺纹导针（C形臂下证实），测深扩孔后锁定螺旋刀片，再拧入远端锁定螺钉，确认伤口无出血后逐层缝合。

1.3 术后处理

两组患者均常规给予预防感染、抗骨质疏松以及预防下肢深静脉血栓的常规治疗。每日换药1次，记录引流量，术后48 h拔除引流管，但若患者引流量较多，引流管拔除时间可延长至72 h。术后立即鼓励患者进行屈膝锻炼，术后3～4周内可不负重站立，12周时可拄拐负重行走。术后6个月内每月1次X线检查，观察骨折愈合情况，并制定个体化康复训练计划。

1.4 观察指标

主要观察两组患者手术情况 （包括手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量）、下地时间、住院天数、Harris评分以及术后并发症情况。术中出血量=术后纱布重量-术前纱布重量，1 mL血液以1 g进行估算；下地时间为开始床边锻炼时间；术后髋关节评分采用Harris量表进行，100分为满分；术后并发症主要包括感染、髋内翻、股骨干骨折以及术后死亡事件等。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以“%”表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异显著。

2 结果

2.1 手术情况比较

PFNA组在切口长度、手术时间、术中出血量以及术后引流量方面，均显著优于DHS组（P＜0.01），差异具有统计学意义（表1）。

2.2 下地负重时间、愈合时间和Harris评分比较

PFNA组下地负重和骨折愈合时间均显著低于DHS组（P＜0.01），差异具有统计学意义。但6个月后，Harris评分两组无显著性差异（P＞0.05）（表 2）。

表1 两组患者手术情况比较Table 1 The comparison of surgical information in the two groups

表2 两组下地负重时间、骨折愈合时间以及Harris评分比较Table 2 The comparison of weight-bearing time,fracture healing time and Harris score in the two groups

2.3 术后并发症情况比较

DHS组3例出现切口感染，1例出现髋内翻；PFNA组1例出现感染，1例出现股骨干骨折，1例患者术后6个月时发生致命性心律失常致死亡，死亡原因与手术无关。经统计学分析，两组患者术后并发症情况无显著性差异（P＞0.05）（图 1、2）。

图1 DHS组典型病例Fig.1 Typical case in DHS group

图2 PFNA组典型病例Fig.2 Typical case in PFNA group

3 讨论

股骨转子间骨折通常指的是从股骨颈基底部至小转子水平以上的骨折，这类骨折往往发生在65岁以上且合并骨折疏松的老年人。目前主要采用手术内固定的方法治疗，DHS+空心螺钉治疗已经成为临床共识。但是，因为患者多为老年人，常伴有糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病和冠心病等多种基础疾病，所以围手术期的安全问题不容忽视[3]。

DHS+空心螺钉内固定手术过程中，采用1根粗大的螺纹钉与套筒钢板以及加压螺钉链接，并予空心螺钉防旋加压固定，可使骨折处相互靠拢，促进骨折的愈合。该固定方法操作简单，结构坚固，并可伸缩，可以骨折端产生动、静力性双重加压，是目前治疗股骨转子间骨折最具代表性的钉板系统[4]。但该方法手术切口大，钢板位于股骨外侧，力臂长，力矩大，如果患者同时存在股骨距破坏或者内侧压力系统不稳的情况，可导致内侧压缩，继而出现髋内翻，严重者可致螺钉切割股骨头而穿出[5]。此外，该方法可导致股骨头颈内骨量大量丢失，不利于患者骨折愈合，同时增加了髋内翻、旋转畸形和关节功能受损等情况的发生率。对于老年骨质疏松患者而言，应格外重视[6]。

PFNA属于髓内固定，其设计较为合理，且系微创操作，在股骨经大转子骨折的治疗方面，具有广泛的应用前景。与DHS+空心螺钉内固定相比，PFNA内固定具有以下优势[7-8]：①其股骨头负重轴线较DHS短，因此其应力轴位向内移动，具备了较强的抗折断能力；②因为其螺旋刀片可以旋转置入，因此股骨头颈部的锚合力增强，具有较强的抗旋转能力；③螺旋刀片不易切割股骨头而穿出。有研究发现，髓内钉切割股骨头需要1 000 N的应力，而传统螺钉只需要600～800 N应力，因此其抗切割能力得到极大提高，显著降低了髋内翻、固定物折断的发生率，对不稳定型股骨大转子间骨折的治疗具有一定优势。本研究发现，虽然就长期而言，两组患者Harris评分和术后并发症方面无明显差异；但就手术而言，PFNA组平均手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、下地负重时间、骨折愈合时间均明显优于DHS组，对于老年患者而言，也大大减少了住院时间和住院费用，值得临床上进一步推广应用。

本研究存在一定的局限性，应根据不同的骨折类型，选择合适的内固定方式以及手术方法。通过比较分析发现，DHS+空心螺钉内固定对于Evans-JensenⅠ、Ⅱ型骨折具有一定优势，但术中应注意股骨距及内侧结构的复位情况，DHS应位于股骨头颈中下1/3，侧位应位于股骨头颈中央；Evans-JensenⅢ、Ⅳ型骨折推荐使用PFNA方法，但应在术前充分评估患者骨质疏松情况，必要时可以不扩髓，直接插钉；不稳定型骨折必须静态锁定，以此来提高手术的成功率，减少术后并发症。

[1] Zhao W,Liu L.Effect of dynamic hip system blade on the treatment of femoral neck fractures in elderly patients with osteoporosis[J].Chin J Traumatol,2014,17(5):69-72.

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[3] 方大标,王秋根,张秋林,等.医源性因素对DHS治疗髋部骨折疗效的影响[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(5):525-528.

[4] 张经纬,蒋垚,张先龙,等.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志,2005,25(1):7-11.

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[8] Strauss E,Frank J,Lee J,et al.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures:a biomechanical evaluation[J].Injury,2006,37(10):984-989.

Comparison of Dynamic Hip Screw Plus Hollow Screw and PFNA Internal Fixation in the Treatment of Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients

BIAN Jian,SHI Fajian,ZHAO Xiaolong,ZHENG Yong．Department of Orthopedics,Jiangbei People's Hospital of Nanjing,Nanjing 210048,China.

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of DHS plus hollow screw and PFNA internal fixation in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly.MethodsFrom June 2014 to September 2016,80 elderly patients with intertrochanteric fractures admitted to our hospital were retrospectively analyzed.Among them,40 cases were treated with DHS plus hollow screw (DHS group),while the other 40 cases were treated with PFNA internal fixation (PFNA group).The clinical data,operation conditions,hospitalization days,Harris score and postoperative complications in both groups were analyzed and compared.Results①There was no significant difference between the two groups in terms of gender,age and fracture classification.②The average incision length,operation time,intraoperative blood loss,post-operative drainage,weight-bearing time,fracture healing time of the cases in the PFNA group were significantly better than those of the cases in the DHS group;③There was no significant difference in the aspects of Harris score and postoperative complications between the two groups.ConclusionPFNA internal fixation is more suitable for elderly patients with intertrochanteric fractures,which is worthy of further promotion.

Dynamic hip screw;Proximal femoral nail anti-rotation;Intertrochanteric fracture

R683.42

A

1673－0364（2017）06－0333－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.06.009

210048 江苏省南京市 南京江北人民医院骨科。

2017年9月21日；

2017年10月17日）